Неотложная помощь при наркомании

Опиоиды. Больные с передозировкой опиоидов выглядят блед­ными и цианотичными. Зрачки у этих больных «как острие булав­ки» и рефлексы ослаблены. У них может прекращаться дыхание

или наблюдаться два—три поверхностных вдоха в минуту. Следу­ет обращать внимание на жизненно важные признаки, такие как уровень сознания, глубокие сухожильные рефлексы, размер зрач­ка и реактивность, артериальное давление, скорость сердечных сокращений и дыхания. Следует всегда поддерживать открытый доступ воздуха.

Необходимо брать кровь для изучения уровня содержания ле­карств, и надо вводить больному внутривенно гидрохлорид на­локсона (Nacn) в количестве 0, 4 мг в 1 мл. Налоксон является антагонистом наркотиков, который прекращает действие опиои-дов, включая подавление дыхания, через 2 мин после инъекции. Если желаемый уровень противодействия и улучшения дыхатель­ной активности не достигается, дозу можно повторить через 2—3 мин. Если после 2 или 3 таких доз не удается достигнуть значите­льного улучшения, можно предполагать, что это состояние ча­стично или полностью обусловлено другим патологическим про­цессом или воздействием ненаркотических седативных препара­тов. Больные, которые реагируют на налоксон, нуждаются в тща­тельном наблюдении, иначе они могут снова впасть в коматозное состояние.

Если состояние обусловлено передозировкой метадона, дыха­ние надо контролировать в течение 24 ч из-за того, что токсич­ность может продолжаться долго, а действие налоксона достаточ­но кратковременное. В случае передозировки метадона бывает не­обходимость введения налоксона постоянно, капельно в течение всей ночи (0, 2 мг налоксона на 500 мг 0, 45-нормального раствора со скоростью 0, 4 мг каждые 30 мин).

Члены семьи или друзья, которые доставляют больного в пункт неотложной помощи, должны дать сведения о том, что принимал больной и в каких дозах. Если в распоряжении имеется сам препарат, его следует направить в лабораторию на анализ. Сразу же по получении результатов надо сделать анализ мочи. Важно рассмотреть возможность наличия соматических заболе­ваний, которые могут напомнить реакцию на наркотическое веще­ство, таких, как диабет, или состояние после припадка. Для более подробного обсуждения опиоидов см. раздел 13.4. «Абстиненция, вызванная седативными и снотворными». Применение барбитура­тов, небарбитуратов и так называемых малых транквилизаторов распространено чрезвычайно широко. Первые симптомы абсти­ненции могут начинаться через 8 ч после приема последней та­блетки и проявляются тревогой, спутанностью и атаксией. Иног­да появляется значительный тремор с головной болью, тошнотой и рвотой. Припадки, включая эпилептический статус, могут иног­да появляться после первых 12 ч абстиненции; они представляют собой серьезное осложнение, так как могут быть результатом по­вреждения головы. Когда бы ни появились припадки у взрослого человека, ранее не страдавшего эпилепсией, абстиненция должна

рассматриваться как симптом, требующий дифференциальной диагностики.

По мере того, как абстиненция продолжается, возникает пси­хотическое состояние, характеризующееся галлюцинациями, па­никой и дезориентировкой. Почти всегда имеется нистагм. Са­мым простым способом, с помощью которого можно устранить наличие абстиненции, это спросить больного относительно дозы, которую он обычно принимает, разделить цифру, которую ему сообщат, пополам и вводить эту дозу в четыре приема каждые 8 ч. В случае смешанного привыкания абстиненцию проще всего ку­пировать барбитуратами, поскольку при этом имеет место пере­крестная толерантность ко всем анксиолитическим и подобным веществам. За больными надо тщательно наблюдать и снижать дозу, если больной впадает в сонливое состояние, и увеличивать, если появляются признаки абстиненции. С этого времени дозу по­степенно редуцируют, незначительно уменьшая через день количе­ство вводимого вещества; это продолжается в течение 7—10 дней, заканчиваясь тем, что больной получает по 1 таблетке в день. Та­кая доза остается в течение 2 дней, после чего седативная терапия прекращается.

Если у больного невозможно узнать, какова его или ее обычная дневная доза, вводят минимальную тест-дозу 200 мг фенобарби­тала натрия перорально; спустя час производится обследование. Если больной дремлет или спит, делают вывод, что он или она принимают минимальную дозу, равную 200 мг/сут; если имеет место нистагм, атаксия и опущение век при отсутствии вербаль­ной реакции, предполагается, что принимается средняя доза, 500 мг/сут; если больной в состоянии говорить, но речь дизартрична, можно предполагать максимальную дозу — 600—700 мг в день; если больной обнаруживает лишь минимальный эффект, доза, по-видимому, чрезвычайно большая — 900 мг или более в день. В со­ответствии с этим следует планировать лечение.

Амфетамин и кокаин. Больные, злоупотребляющие амфетами­ном и кокаином и находящиеся в состоянии интоксикации, могут быть ажитированными, психотическими или делириозными. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления и температуры, сухость во рту, тахикардию и сердечную аритмию и повышение сухожиль­ных рефлексов. Больные часто параноидны, имеют тактильные галлюцинации, раздражительны и склонны к насилию и агрессии. Бред и галлюцинации, вызванные кокаином, обычно более крат-ковременны, чем вызванные фенамином. Лечение направлено на снижение вегетативной гиперактивности сибазоном (Diazepam, от 5 до 10 мг внутрь или в/м) и бреда и галлюцинаций антипсихоти­ческими веществами (галоперидол, от 2 до 10 мг).

Галлюциногены. К галлюциногенам относится ЛСД (LSD), фенциклидин (Phencyclidine, РСР), псилоцибин и мескалин. Спо-

радически появляются новые препараты. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение ар­териального давления, повышение сухожильных рефлексов, лихо­радку, тахикардию, потливость и нистагм. Психотические реак­ции связаны с перцептивными расстройствами и галлюцинация­ми. Может возникать паника с импульсивными побегами и суици­дами. Иногда наблюдаются импульсивные агрессивные действия.

После алкоголя наиболее частой причиной неотложной госпи­тализации является фенциклидин (РСР, «порошок ангела», hog). Наличие диссоциативных феноменов, нистагма (горизонтально­го, вертикального, ротационного), мышечной ригидности и повы­шенного артериального давления у больного, который ажитиро-ван, находится в психотическом или коматозном состоянии и у которого нет расстройств дыхания, позволяет предположить на­личие интоксикации, вызванной РСР. Лечение этого состояния транквилизаторами фенотиазинового ряда противопоказано. Воздействие с помощью разговора (talking down process) не эффективно, так как больной недоступен контакту с окружающей действительностью. Рекомендуются следующие меры: I) сенсор­ная изоляция; причем больной помещается в тихой комнате на по­лу, на подушке; 2) промывание желудка, чтобы удалить наркотик; 3) диазепам для снижения тревожности; 4) назначение диуретиче­ских средств; хлорида аммония и фуросемида (Lasix), что позво­ляет увеличить экскрецию РСР; и 5) лечение гипертензии пропра-нололом (Inderal). Механическое удерживание не следует приме­нять в связи с опасностью гипертермии.

Центральный антихолинергический синдом (ЦАС). Атропин, скополамин, белладонна и антигистаминные препараты являются активными ингредиентами не прописываемых таблеток от бес­сонницы и антипаркинсонических средств. В результате передози­ровки или гиперсенситивности эти так называемые антихолинер-гические вещества могут вызывать острую психотическую реак­цию. Этот синдром может быть также обусловлен лечением анти­депрессантами и антипсихотическими препаратами. Кроме психо­тических симптомов, которые можно спутать с шизофренией, у больного имеют место расширение зрачков, покраснение кожи, расплывчатое зрение, лихорадка, делирий и задержка мочи.

Основываясь на полученных сведениях, врач может назначить физостигмин (4, 0 мг в/м) для диагностических целей и быстрого улучшения состояния. В психотических состояниях, обусловлен­ных антихолинергическими веществами, улучшение после одной инъекции продолжается от 2 до 3 ч. В любом случае психотиче­ские реакции обычно прекращаются в течение 3 ч. Возможно, наи­более важным аспектом этой психотической категории является то, что использование фенотиазинов противопоказано; больные обнаруживают непереносимость к этим транквилизаторам из-за их антихолинергического действия, что усиливает делирий и иног-

да вызывает опасное понижение давления. Когда имеются сомне­ния, лучше избежать фенотиазинов и вместо этого использовать хлордиазепоксид (Lithium), диазепам (Valium) или фенобарбитал. Физостигмин обычно не применяют, если ЦАС обусловлен три-циклическими препаратами в связи с кардиотоксическими эффек­тами.

Ингибиторы МАО. Лечение депрессий ингибиторами (МАО) может вызвать гипертензивный криз, если больные употребляют в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, копче­ную или маринованную рыбу, мясо со специями, красные вина, куриную печень, дрожжевые экстракты, слишком много кофе) или если они получают симпатомиметические вещества, особенно в инъекциях. Гипертонический криз характеризуется тяжелыми головными болями в области затылка, которые могут иррадииро-вать в лоб, сердцебиением, ригидностью и болезненностью шеи, тошнотой, рвотой, потливостью, светобоязнью, сжимающими болями в груди и расширением зрачков. При гипертоническом кризе часто наблюдается интракраниальное кровоизлияние, иног­да со смертельным исходом.

При появлении гипертонического криза следует сразу отме­нить ингибиторы МАО и назначить средства, понижающие арте­риальное давление. Хлорпромазин, таблетки по 50 мг можно да­вать перорально, если после погрешностей в диете появляются го­ловные боли. В случае тяжелого криза, если больного доставляют в пункт стационарной неотложной помощи, следует ввести 5 мг фентамина внутривенно, медленно, чтобы избежать чрезмерного гипотензивного эффекта.

Между ингибиторами МАО и промедолом возникает токсиче­ское взаимодействие, которое может приводить к смерти. Когда больные принимают комбинацию из этих двух типов препарата, они становятся ажитированными, дезориентированными, циано-тичными; у них имеют место гипертермия, гипертензия и тахикар­дия. При появлении этих признаков целесообразно назначать хлорпромазин. Относительно других наркотиков и о подобном пси­хическом взаимодействии клинических сообщений нет. Если боль­ному, находящемуся на лечении ингибиторами МАО, требуются наркотики, следует избегать промедола. В пункте неотложной по­мощи нужно тщательно собирать сведения о приеме ингибиторов МАО, прежде чем назначать наркотики.

Истощение и гипертермия

Начиная с первого сообщения, сделанного в 1932 г., появилось описание синдрома, известного как летальная (или фатальная, смертельная или пернициозная) кататония, делириозное состоя­ние, гипертоксическая шизофрения или синдром истощения. Это состояние характеризуется наличием крайне выраженного возбу-

ждения или кататонического ступора или тем и другим, с подъе­мом температуры. Такая гипертермия может быстро приводить к смерти. Гиперажитированное состояние с агрессией может пере­ходить в истощение, от которого через 1, 5—14 дней наступает смерть, если не проводить эффективной терапии. Рекомендуется электросудорожная терапия. Причина этого состояния неизвест­на. Вследствие того, что больные обязательно получают химиоте­рапию, часто ошибочно назначаются различные препараты без вызванной причинной необходимости. Тот факт, что данный синдром возникал и до 1952 г., свидетельствует о том, что он не обусловлен воздействием нейролептиков, но, скорее всего, вы­зывается вирусом неизвестной природы.

Гипотермия

В пункт неотложной помощи могут попадать люди, страдаю­щие гипотермией. Это состояние часто проходит незамеченным или ставится неправильный диагноз психического заболевания, что обусловлено спутанностью, летаргией и агрессивностью, являющихся наиболее ранними симптомами заболевания.

Диагноз ставится на основании низкой температуры тела (34, 4° С) и дрожания. Больные с очень низкой температурой тела (ниже 33, 3° С) могут не чувствовать холода; иногда появляется па­радоксальное ощущение тепла, которое обусловливает желание некоторых больных раздеться (патологическое раздевание). Лече­ние в пункте неотложной помощи состоит во внутривенном введе­нии жидкости и согревании организма с погружением всего тела в теплую воду от 32, 2—41, 1° С или с помощью одеял. Надо тща­тельно контролировать состояние сердечной деятельности, так как в результате переохлаждения тела возникает иногда фибрилляция желудочков. Следует избегать алкоголя, поскольку его употре­бление приводит к периферическому сосудорасширяющему дей­ствию.

Примечание автора. Ради краткости и для того, чтобы избежать повторов, в данном разделе приведены не все случаи психиатрической неотложной помощи (например, злокачественный нейролептический синдром, акатезия, отдаленная акатезия и др.). Читатель может сам найти соответствующий раздел, посвящен­ный этим и другим случаям неотложной помощи, где они излагаются более под­робно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bellak L., Siegel H. The Handbook oflntensive, Brief, and Emergency Psychiatry. CRS,

Larchmont, New York, 1983. Hanke N. Handbook of Emergency Psychiatry. Health, Boston, 1984.

McNiel D.E., Binder R.L. Predictive validity of judgments of dangerousness in emer­gency civil commitment.— Am.J. Psych., 1987, 144, 197.

RundD.A., Hutzler J.C. Emergency Psychiatry. Mosby, St. Louis, 1983.

Slaby A.E. Crisis-oriental therapy.— In: Emergency Psychiatry at the Crossroads: New Directions for Mental Health Services/Eds. F. R. Lipton, S. M. Goldfinger, p. 21. Jos-sey-Bass, San Francisco, 1985.

Slaby A. E. Emergency psychiatry in the general hospital: Staffing, training, and leaders­hip issues.—Gen. Hosp. Psych., 1981, 3, 306.

Slaby A.E. Emergency psychiatry: An update. H and С Psych., 1981, 32, 687.

Slaby A.E., Glicksman A.S. Adapting to Life-threatening Illness. Praeger, New York, 1985.

Slaby A.E., Lieb J., Tancredi L. Handbook of Psychiatric Emergencies, ed. 3. Medical Examination Publishing, New York, 1985.

Weissman A. Coping Capacity: On the Nature of Being Mortal. Human Sciences Press, New York, 1984.

Глава 23 ПСИХОТЕРАПИЯ

23.1. ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Психоанализ и психоаналитическая терапия применяют при­нципы психоанализа для понимания и модификации человеческо­го поведения. Эти две формы лечения сходны в том, что в обеих ис­следуется психодинамика, которая изучает идеи, импульсы, эмо­ции и защитные механизмы, которые объясняют, как мозг рабо­тает и как он адаптируется. Психоанализ прежде всего основывает­ся на интерпретации, являющейся его технической модально­стью, и на переносе (связь между психиатром и больным). Пси­хоаналитическая терапия также использует интерпретацию, но меньше сосредоточивается на переносе, а больше — на событиях реальной жизни. Кроме того, психоаналитическая психотерапия подчеркивает текущую интерперсональную активность, тогда как психоанализ пытается восстановить события из прошлой жизни больного. Однако между двумя лечебными модальностями имеет­ся континуум, так что иногда трудно решить, относится ли дан­ный метод к психоанализу или к психоаналитической терапии.

ПСИХОАНАЛИЗ

Основы психоанализа

Психоанализ начался с лечения больных гипнозом. В 1881 г. Анна О., нецротичная молодая женщина, у которой обнаружива­лись множественные зрительные и моторные нарушения, а также расстройства сознания, прошла курс лечения у венского терапев­та Иосифа Брейера. Он наблюдал исчезновение патологических симптомов, когда больная вербализировала их под гипнозом. Фрейд пользовался этим методом вместе с Брейером, и они опи­сали полученные результаты в 1895 г. в «Исследовании истерии». Они объяснили истерию как результат травматизирующих ощу­щений, сексуальных по своей природе и связанных с повышенным аффектом, который был отделен от сознания и выразился в зама-

скированной форме в различных симптомах. Фрейд в конечном счете отказался вводить своих больных в гипнотический транс; вместо этого он заставлял их ложиться на кушетку и с закрыты­ми глазами концентрироваться на событиях прошлого, имеющих связь с наблюдавшимися у них в настоящее время патологически­ми проявлениями. Этот метод концентрации в конце концов стал методом свободных ассоциаций. Фрейд инструктировал своих бо­льных говорить все, что приходило им на ум, без какого-либо контроля над этими мыслями. Этот метод все еще используется и сейчас и является одним из способов, с помощью которых мы­сли и чувства, содержащиеся в подсознании, выносятся на уровень сознания.

В «Интерпретации снов» Фрейд описал топографическую мо­дель ума, как состоящего из сознания, предсознания и бессознате­льного. Сознательный уровень характеризуется как осознание; предсознание — как мысли и чувства, которые легко доступны со­знанию, а бессознательное, как мысли и чувства, которые не мо­гут стать осознанными, если не преодолеть сильного сопротивле­ния. Бессознательное содержит невербальные формы мыслитель­ной функции и лежит в основе снов, оговорок («соскальзывание с языка») и психологических симптомов. Психоанализ подчерки­вает конфликт между бессознательными побуждениями и норма­льной оценкой, которую больные дают своим импульсам. Этот конфликт лежит в основе феномена подавления, который рассма­тривается как патологический. Свободные ассоциации позволяют восстановить материал, находящийся в памяти, в подавленном состоянии и поэтому вносят вклад в лечение.

В 1923 г. Фрейд описал свою структурную теорию ума в «Эго и иды». Он рассматривал эго как группу функций, доступных со­знанию, которые опосредуют требования ид, суперэго и окружаю­щей действительности. Он рассматривал тревогу как. эго — реакцию на опасность прорыва запрещенных импульсов.

Современные достижения психоанализа сфокусировались на углубленном понимании функций эго (эго-психология), роли ран­них связей (объективных связей) и связи между аналитиком и бо­льным.

Цель психоанализа

Основное требование психоанализа — постепенная интеграция ранее подавленного материала в общую структуру личности. Это медленный процесс, который требует, чтобы аналитик поддержи­вал баланс между интерпретацией бессознательного материала и способностью больного справиться с возросшим осознанием. Если работа проходит слишком быстро, имеется опасность, что больной будет чувствовать новую травму в процессе анализа. Ра-

бота по анализу изначально подготавливает больного справиться с материалом, который должен быть раскрыт, а это вызывает тре­вогу.

Больного учат осознавать внутренние мысли и чувства и ра­спознавать наличие естественного сопротивления уму, желанию или способности действовать прямо с нежелаемым психическим материалом. Больной и аналитик редко следуют к инсайту (крити­ке) прямым путем. Напротив, процесс анализа более похож на складывание огромных и сложных картинок — головоломок.

Положение при психоанализе

Обычно при психоанализе больной лежит на кушетке или на диване, а аналитик сидит сзади него, частично или полностью вне поля зрения больного. Кушетка помогает аналитику вызывать контролируемую регрессию, которая способствует входу репрес­сированного материала. Положение больного полулежа в присут­ствии внимательного аналитика также способствует восстановле­нию ранней ситуации родитель — ребенок, которая у разных бо-льных¹различна. Это положение помогает также больному сосре­доточиться на внешних мыслях, чувствах и фантазиях, которые могут затем стать фокусом свободных ассоциаций. Более того, использование кушетки вводит элемент сенсорной депривации, поскольку зрительные стимулы, поступающие к больному, огра­ничены, а вербализация со стороны аналитика бывает довольно редко. Это состояние способствует регрессии. Однако в отноше­нии использования кушетки как неизбежного атрибута психоана­лиза мнения психоаналитиков расходятся. Фенихель (Fenichel) ут­верждает, что лежит ли больной на кушетке или сидит и выпол­няются или нет некоторые ритуалы, не имеет значения. Наилуч­шим состоянием является такое, которое способствует аналитиче­скому заданию.

Роль аналитика

В большинстве случаев активность аналитика ограничена ин­терпретацией, ощущений больного. В идеале аналитик, который проходил курс психоанализа в процессе обучения, способен под­держивать отношение благожелательной объективности по отно­шению к больному, стараясь не навязывать свою собственную личность или систему ценностей. Тем не менее, невозможно или нежелательно для аналитика быть так называемым пустым экра­ном, tabula rasa, или аналитиком инкогнито. В основе отношений с аналитиком лежит реальная связь, и поддержание этой реальной связи может обусловить разницу между успехом и неуспехом при лечении.

Длительность терапии

Больной и врач должны быть готовы участвовать в этом про­цессе неопределенно долгое время. Время, необходимое для вы­полнения психоаналитического задания, составляет от 2 до 5 лет, иногда даже больше. Курсы проводятся обычно 4 раза или более в неделю в течение 45 и 50 мин каждый. Некоторые виды анализа проводятся менее часто и в течение 20—30 мин. Французский пси­хоаналитик Jackues Lacan ввел курсы различной продолжитель­ности (от 3 до 45 мин), которые, как он полагает, равно эффек­тивны.

Методология лечения

Фундаментальное правило психоанализа. Основным правилом является то, что больной согласен быть абсолютно честным с ана­литиком. Все идеи, импульсы, мысли и чувства должны вербали-зироваться. Этот принцип обусловливает, что больной избегает всех действий, базирующихся на импульсах, без адекватной пред­шествующей дискуссии с аналитиком.

Свободные ассоциации. Свободная ассоциация относится к то­му, что больной произносит все, что приходит на ум без какого-либо контроля, независимо от того, приемлемо ли это, важно или деликатно. Ассоциации направлены на три типа бессознательных сил: патогенетические конфликты невроза, желание иметь хоро­шее самочувствие и желание заслужить одобрение у аналитика. Взаимодействие между этими тремя факторами становится очень сложным. Например, мысль или импульс, которые неприемлемы для больного и которые являются частью его (ее) невроза, могут вступать в конфликт с желанием больного получить одобрение аналитика, который, как предполагает больной, также находит импульс неприемлемым.

«Свободно плывущее» внимание. В свободных ассоциациях пси­хоаналитик должен особым образом прислушиваться к «свобод­но плывущему» вниманию. Аналитик позволяет ассоциациям бо­льного стимулировать его собственные ассоциации и, таким обра­зом, оказывается в состоянии понять содержание свободных ассо­циаций больного настолько, что может отразить их обратно на больного сразу или некоторое время спустя. Тщательное внима­ние аналитика к своим собственным субъективным ощущениям является неотъемлемой частью анализа.

Правило воздержания. Правило воздержания относится к спо­собности больного задержать наступление удовлетворения и ин­стинктивных желаний поговорить о нем в процессе лечения. Напря­жение, порождаемое таким образом, вызывает релевантные ассо­циации, которые аналитик использует для усиления больным их осознания. Правило не относится к сексуальному воздержанию, а, напротив, к тому, чтобы не дать больному возможности продол-

жить инфантильную тоску по любви и привязанности. Другими словами, аналитик не должен играть роль всепрощающего роди­теля, если хочет, чтобы работа продвигалась успешно.

Аналитический процесс

Перенос. Основным критерием, с помощью которого психо­анализ может быть в принципе отдифференцирован от других ви­дов психотерапии, есть перенос. Действительно, психоанализ мо­жно определить как анализ переноса, чтобы подчеркнуть важно­сть этого аспекта.

Перенос был впервые описан Фрейдом и означает чувства и по­ведение больного по отношению к аналитику, которые основаны на инфантильных желаниях больного по отношению к родителям или лицам, замещающим родителей. Эти чувства являются бессо­знательными, но обнаруживаются в неврозе переноса, при кото­ром больной борется за то, чтобы удовлетворить свои бессознате­льные инфантильные желания через аналитика. Перенос может быть позитивным, при котором аналитик видится личностью ис­ключительных достоинств, способностей и характера, или он мо­жет быть негативным, при котором его презирают, не видя ника­ких положительных качеств. Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Один критерий, с помощью которого психоанализ можно от­дифференцировать в принципе от других форм психотерапии, включая психоаналитическую психотерапию, есть отношение к переносу. В общей психиатрии термин «перенос» обозначает свободное предназначение для всех аспектов чувств больного и поведения по отношению к врачу. Он включает рациональные и адаптивные аспекты, так же как аспекты иррациональных нару­шений, которые возникают из бессознательных усилий. Когда он используется в этом смысле, по-видимому, адекватно отнестись к переносу как к связи. Напротив, перенос в психоанализе пони­мается как эндопсихический феномен, который возникает исклю­чительно в мозгу.

Нарциссический перенос. Фрейд обнаружил, что у некоторых больных невроз переноса не может сформироваться, поскольку у них имела место фиксация на нарциссической стадии развития, и они не могли привязаться к какому-то другому лицу. Heinz Ko-hut разработал концепцию этих случаев и описал нарциссический перенос, который появляется при пограничных и нарциссических расстройствах личности. Такие больные имеют чрезвычайно ла­бильные чувства в отношении аналитика, которые колеблются между крайностями любви и ненависти и называются «расщеп­лением».

Интерпретация. В психоанализе аналитик дает больному ин­терпретацию относительно психологических явлений, которые

ранее больной не понимал и которые не имели для него смысла. Перенос образует основную рамку для интерпретации. Полная психоаналитическая интерпретация включает значимое утвержде­ние относительно настоящих конфликтов и исторические факты, которые оказывали на них влияние. Однако полная интерпрета­ция такого типа составляет относительно небольшую часть ана­лиза. Большинство интерпретаций более ограничены в простран­стве и имеют отношение к тем вопросам, которые возникают сра­зу же.

Интерпретации должны быть хорошо организованы во време­ни. Аналитик может иметь интерпретацию, но больной еще не го­тов к ней из-за ряда факторов, таких, как уровень тревожности, негативный перенос и стрессорное воздействие окружающей дей­ствительности. Аналитик может решить, что надо подождать до тех пор, пока больному станет полностью понятна интерпрета­ция. Соответствующее распределение времени для интерпретации требует большого клинического мастерства от врача.

Интерпретация снов. В своей классической работе «Интерпре­тация снов» Фрейд определил сон как «королевская дорога в бес­сознательное». Содержимое сновидения—это то, о чем сообщает спящий. Латентное содержимое представляет собой бессознатель­ное значение сновидения после завершения его сжатия, замещения и анализа символов. Сновидение возникает из того, что Фрейд на­зывает остаточными явлениями сна (т. е. события предшествую­щего дня, которые стимулируют бессознательное в уме больно­го). Сновидение может служить в качестве механизма, исполняю­щего желание, а также помогающего справиться с событиями окружающей действительности, вызывающими тревогу.

Фрейд выделил несколько технических способов для использо­вания интерпретации сновидений: 1) предложить больному связать элементы сновидения в том порядке, в котором они поя­вились; 2) предложить больному связать с определенным элемен­том сновидения то, что он (она) или врач выберет; 3) не обращая внимания на содержание сновидения, спросить больного, какое событие предшествующего дня можно ассоциировать со сновиде­нием (остаточное явление дня), и 4) не давать никакой инструкции и побудить больного рассказать о нем самому. Аналитик исполь­зует ассоциации больного, чтобы обнаружить ключ к работе бес­сознательного в мозгу.

Противоперенос. Точно так же, как перенос используется для отнесения всего диапазона ощущений больного «за» и «против» аналитика, противоперенос относится к широкому спектру реак­ций аналитика на больного. Противоперенос имеет бессознатель­ные компоненты, основанные на конфликтах, о которых аналитик не знает. В идеале аналитик должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оста­ваться доброжелательным и объективным. Аналитик должен

устранить такие препятствия либо путем дальнейшего анализа, либо самоанализом. Однако как бы то ни было, имеются боль­ные, или группы больных, с которыми данный аналитик не может хорошо работать, и опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз. Кроме переноса и противопереноса имеется реальная связь между аналитиком и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступивши­ми в совместное мероприятие, которое называют «терапевтиче­ским» или «работающим» союзом. Оба посвящают себя раскры­тию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и со­трудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Сопротивление. Фрейд считал, что бессознательные идеи или импульсы были подавлены и не допускались до сознания, так как неприемлемы для сознания по нескольким причинам. Он называл эти феномены сопротивлением, которое преодолевалось путем анализа. Сопротивление иногда является- осознанным процес­сом, который проявляется раскрытием релевантной информации. Другие примеры сопротивления остаются «молчащими» в тече­ние длительного времени, проявляясь опозданием или пропуском свиданий, запоздалым оплачиванием счетов или вовсе неуплатой их. Таких признаков сопротивления множество, и почти любой из них в ситуации анализа может быть использован как проявление сопротивления. Фрейд однажды сказал, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: