Взаимодействия лекарства с лекарством

Антигипертензивные. ГЦА блокируют нейронный обратный захват октадина, который требуется для антигипертензивной активности. Антигипертензивные эффекты пропранолола и клонидина могут также блокироваться ГЦА. Совмест­ное введение ГЦА с альфа-метилдофой может вызвать нарушения поведения в ви­де ажитации.

Аытипсихотикн. Уровень в плазме как ГЦА, так и антипсихотиков увеличивае­тся при их совместном введении. Антипсихотики также усиливают антихолинерги-ческий и седативный эффект ГЦА.

Вещества, подавляющие ЦНС, опиоиды, алкоголь, анксиолитики, снотвор­ные и подпольно распространяемые вещества имеют аддитивные действия, обу­словливая подавление ЦНС, когда они вводятся вместе с ГЦА.

Оральные контрацептивы. Противозачаточные таблетки могут снижать уро­вень ГЦА в плазме, действуя через ферменты печени.

Другие фармакокинетические взаимодействия

Уровень ГЦА в плазме может повышаться ацетозоламидом, ацетилсалицило­вой кислотой, тиазидовыми диуретиками, бикарбонатом натрия. Понижение уровня ГЦА в плазме может быть обусловлено аскорбиновой кислотой, хлоридом аммония, барбитуратами, курением сигарет, хлоралгидратом, литием и гексами-дином.

ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), возможно, столь же эффективны при лечении депрессий, как и ГЦА, хотя мнения по этому вопросу противоречивы. Когда они были впервые внедрены в клиническую практику, не было еще знаний относительно риска развития гипертензивного кризиса, обусловленного тирами-ном, что в свою очередь приводило к фатальному исходу и временно эти вещества были сняты с производства. В настоящее время эти вещества так же безопасны, как и ГЦА, если соблюдать отдельную диету. Некоторые врачи считают, что инги­биторы МАО недооцениваются в отношении их эффективности как антидепрес­сантов.

Классификация

На рис. 4 представлены ингибиторы МАО, имеющиеся в США. Фенелзин и изокарбоксазид являются производными гидразина (CNN — часть гидразина), а транилципромин—дериватом серотонина. Хлоргилин может быть особенно эффективным при лечении депрессий у биполярных больных, у которых часто ме-

Рис. 4. Ингибиторы моно- Би°; а°3^секов на^ваХе для взрослых аминОКСИДаЗЫ. _название_ ------------------------ диапазон доз (мг/сут)^

няется цикл, но его нет в США. Мелипрамин является специфическим ингибито­ром МАО-А (подтип фермента, более специфического для дофамина), но он также отсутствует в США и не очень эффективен как антидепрессант.

Фармакокинетика

Ингибиторы МАО легко всасываются при приеме внутрь через рот. Гидрази-новые ингибиторы МАО метаболизируются ацетилацией. Около половины жите­лей Северной Америки и Европы и даже больше—Азии ацетилируют медленно, чем можно объяснить, почему у одних больных отмечается больше побочных дей­ствий, чем у других.

Фармакодинамика

Ингибиторы МАО необратимо тормозят моноаминоксидазу; максимум тор­можения наступает через 5—10 дней лечения. Для получения эффекта от антиде­прессантов, однако, требуется от 3 до 6 нед. Измерение активности МАО в тром­боцитах может использоваться как индикатор торможения МАО. Чтобы достиг­нуть терапевтического уровня, необходимо, чтобы тромбоцитарная активность МАО снизилась на 80%. Поскольку МАО тромбоцитов относится к В-типу, этот показатель не может использоваться, если исследуется действие хлоргилина. Так как торможение.МАО ингибиторами МАО необратимо, требуется приблизитель­но 2 нед после прекращения их введения, до того, как организм синтезирует доста­точно МАО, чтобы ее концентрация достигла исходного уровня.

Показания к применению ингибиторов МАО весьма сходны с показаниями к применению ГЦА. Ингибиторы МАО особенно эффективны при агорафобии с приступами паники, синдромами посттравматического стресса, нарушениях ап­петита и болевых синдромах. Некоторые исследователи сообщают, что ингибито­ры МАО предпочтительнее ГЦА в лечении атипичных депрессий, характеризую­щихся гиперсомнией, гиперфагией, тревогой и отсутствием вегетативных симпто­мов. Эти депрессии часто менее тяжелы, у больных наблюдается меньше функцио­нальных нарушений. Курс лечения ингибиторами МАО показан всем депрессив­ным больным, которым не помог курс лечения ГЦА.

Указания к клиническому применению

Принципиальных показаний к выбору того или другого из ингибиторов МАО нет, за исключением того, что транилципромин имеет самую высокую активность.

Фенелзин следует начинать с дозы 15 мг в первый день. Для амбулаторных бо­льных дозу надо увеличивать до 45 мг/сут в течение первой недели, а затем повы­шать по 15 мг/сут каждую неделю, вплоть до 90 мг/сут к концу четвертой недели. Транилципромин и изокарбоксазид надо начинать с дозы 10 мг/сут, а затем увели­чивать до 30 мг/сут к концу первой недели. Некоторые исследователи считают, что верхними пределами является 50 мг для изокарбоксазида и 40 мг для транилци-промина. Если курс лечения ингибиторами МАО не дает желаемого эффекта в те­чение 6 нед, применяется усиление литием или Т₃, как это описано для ГЦА. Пока­зания для поддерживающей терапии ингибиторами МАО сходны с показаниями относительно ГЦА. Комбинированная терапия ингибиторами МАО и ГЦА описа­на в предыдущем разделе для ГЦА.

Побочные эффекты

Побочные эффекты от введения ингибиторов МАО вполне сходны с описан­ными для ГЦА. Наиболее частыми побочными эффектами являются гипотензия, прибавка в весе, отек, сексуальная дисфункция и бессонница. Если имеет место тяжелая гипотензия, можно применить флудрокортизон, минералокортикоид, в дозах 0, 1—0, 2 мг/сут, поддерживающие опоры, корсеты, гидратацию и увели­чить потребление соли. На прибавку массы тела, отеки и сексуальную дисфункцию часто не действует никакое лечение; при этом рекомендуется переход от гидрази-нового ингибитора МАО к негидразиновому, и наоборот. При переходе от одного ингибитора МАО к другому лучше снижать дозу постепенно и прекращать лече­ние за 10—14 дней до начала применения другого препарата. Бессонницу и пове­денческую активацию можно лечить дробными дозами, не назначать препарат по­сле обеда и, если нужно, назначать бензодиазепины как снотворные. Бессонницу может сопровождать днем парадоксальная сонливость. Иногда у больных, полу­чающих лечение ингибиторами МАО, наблюдается миоклонус, мышечные боли и парестезии. Иногда имеет также место чувство опьянения или спутанность; при этом следует снизить дозу и затем повышать ее более постепенно. Изредка появ­ляются сообщения о гепатотоксическом влиянии на печень. Ингибиторы МАО, по-видимому, менее кардиотоксичны и менее эпилептогенны, чем ГЦА.,

Гнпертензнвные кризы, вызванные тирамнном. Когда больные, которые принимают ингибиторы МАО, потребляют пищу, богатую тиронином, у них мо­жет иметь место угрожающая жизни гипертензивная реакция (нарушения сердеч­но-сосудистой деятельности). Ниже приводятся пищевые продукты, богатые тира-мином, которых следует избегать больным, находящимся на лечении ингибитора­ми МАО, с очень высоким содержанием тирамина — алкоголь (особенно пиво и вина, в частности, кьянти; небольшое количество виски, джина, водки или конья­ка позволяется); кормовые бобы; старый сыр (камамбер, людерккранд, эдамский и чеддер; мягкие и творожные сыры разрешаются); бифштекс или куриная печень; мякоть апельсина; маринованная или копченая рыба, птица и мясо; супы (в паке­тиках); витаминные включения в дрожжи; мясные экстракты; летняя (сухая) колба­са; с умеренным содержанием тирамина (не более одной или двух порций в день): соевый соус, сметана, бананы (зеленые бананы—только в вареном виде), авокадо, баклажаны, сливы, изюм, шпинат, томаты, йогурт. Больных надо предупреждать, что пчелиный мед также может вызвать гипертензивный криз. Механизм этих на­рушений — торможение МАО в желудочно-кишечном тракте, что приводит к уве­личению всасывания тирамина, который действует как ложный нейротрансмит-тер. Повышение концентрации норадреналина в пресинаптических окончаниях является результатом торможения МАО-А и может быть еще более значимым фактором, вызывающим эти гипертензивные кризы.

Больных следует предупредить о том, как опасно потреблять пищу, богатую тиронином во время лечения ингибиторами МАО, и им надо посоветовать про-

должать соблюдать диету еще 2 нед спустя после прекращения лечения ингибито­рами МАО, чтобы дать возможность организму вновь синтезировать фермент. Продромальные симптомы гипертензивного криза включают головную боль, ри­гидность шеи, потливость, тошноту и рвоту. Если эти симптомы появляются, бо­льного надо сразу лечить. Лечение заключается во введении альфа-адренергических блокаторов, таких как фентоламин. Можно использовать также аминазин, и некоторые врачи назначают своим больным несколько таблеток по 50 мг аминазина, как средство, оказывающее неотложную помощь. Головная боль, развивающаяся в результате гипотензивных эффектов ингибиторов МАО, может, однако, дезориентировать больного и путем еще более гипотензивных препаратов может привести к обмороку и, возможнодравме.

Попытки суицида путем передозировки. В целом интоксикация, обусловленная ингибиторами МАО, характеризуется ажитацией, которая может усиливаться до комы с гипертермией, гипертензией, тахипноэ, тахикардией, расширением зрачков и усилением сухожильных рефлексов. Могут возникать непроизвольные движения, особенно лица и челюсти.

Перед появлением токсического эффекта обычно наблюдается асимптомати-ческий период от 1 до 6 ч. Окисление мочи значительно ускоряет экскрецию инги­биторов МАО, и некоторую пользу может принести диализ. Фентоламин и амина­зин оказывают хороший эффект при гипотензии.

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: