Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Взаимодействие между лекарствами
Большинство диуретиков (например, тиазиды, калий) и ингибиторы синтеза простагландинов (например, индометацин) могут повышать уровень лития до токсического. Осмотические диуретики, ингибиторы углеродной ангидразы и ксантины, включая кофеин, могут вызывать снижение уровня лития ниже терапевтического. Когда антипсихотические препараты и литий вводятся вместе, может возникнуть синергическое усиление вызванных литием неврологических побочных эффектов. Это взаимодействие не связано, как думали раньше, специфически с сочетанием антипсихотика и галоперидола. Подобное сочетание лития с противосу-дорожными препаратами, включая карбамазепин, также может усиливать неврологические нарушения. Хотя разумно было бы прекратить введение препаратов при наличии серьезных нарушений в виде токсичности, на практике оказывается возможным возобновить лечение обоими препаратами в меньших дозах без возвращения побочных эффектов. АНТИ КОН ВУЛ ЬСАНТЫ FDA в настоящее время не одобряет применения антиконвульсантов для лечения психических расстройств. Терапевтический курс этими препаратами может быть назначен, если есть показания; причины, по которым он назначается, должны быть изложены в письменной форме. Врач должен следить за новейшей литературой по лечению антиконвульсантами биполярных больных и все взвесить перед началом такого лечения. Карбамазепин Карбамазепин (рис. 6) одобрен для клинического применения в США для лечения эпилепсии височной доли и невралгии тройничного нерва. Хотя опыт применения карбамазепина в психиатрии относительно невелик, этот препарат является хорошей альтернативой лечению биполярных больных литием. Исследования показали, что карбамазепин эффективен как при лечении «острых» больных, так и для поддерживающей терапии биполярных больных. Биполярные больные, реагирующие на этот препарат, обычно имеют совершенно нормальную ЭЭГ. Другим возможным показанием для карбамазепина служат пограничные расстройства личности и атипичные депрессии, характеризующиеся ощущением деперсонализации и перцептивных нарушений. Фармакокинетика и фармакодинамика. Карбамазепин всасывается медленно и неравномерно: уровень максимума в плазме может быть достигнут через 4—24 ч после приема пероральной дозы. Связывание с протеинами плазмы и объем распределения высокие. Метаболизм этого препарата сложен из-за наличия активного метаболита и образования печеночного фермента при продолжении введения в течение первого месяца. Фармакодинамические эффекты карбамазепина неясны, но, возможно, он действует через ГАБА-ергическую систему или разрушая активность кальций-кальмодулинзависимых протеинокиназ. Руководство к клиническому применению. Перед началом лечения следует сделать обычные лабораторные анализы и провести исследование физического'стату-са; особое внимание надо обратить на клинический анализ крови и тесты на функцию печени. Начальная доза 200 мг два раза в день; доза увеличивается на 200 мг/сут каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнут уровень в плазме 6—8 мг/л. В некоторых работах указывается уровень в плазме—до 12 мг/л. Большинство врачей считают, что такого уровня трудно достигнуть, но это приходится делать, если у больного отсутствует хорошая реакция на препарат при более низких уровнях. Обычная дневная доза варьирует от 1200 до 2000 мг/сут в дробных дозах. Есть основания предполагать, но это еще не доказано, что если больной хорошо реагирует на карбамазепин в остром состоянии, то он сможет находиться на поддерживающей терапии длительное время при значительно более низком уровне в плазмр, чем это требовалось для лечения острого состояния. Сочетание препаратов. Если больной не реагирует на литий или карбамазепин в отдельности, комбинация этих препаратов может вызвать хороший лечебный эффект. Из-за ряда случаев синергической нейротоксичности дозы надо повышать более медленно, чем если дается один препарат. Обычный терапевтический уровень обоих препаратов в крови должен быть достигнут прежде, чем будут сделаны выводы, что комбинация неуспешна. Побочные эффекты. Наиболее частыми побочными действиями карбамазепина являются тошнота, рвота, сонливость, головная боль, атаксия и смазанное зрение. Эти симптомы можно уменьшить, повышая дозу более медленно. Развивается также некоторая толерантность к неврологическим побочным эффектам. Из-за наличия минимального риска гепатотоксичности следует тестировать функцию Рис. 6. Молекулярная структура карбама-зепина, вальпроевой кислоты, верапра-мила и клонидина. печени каждые 3—6 мес. В результате лечения карбамазепином может произойти ложный позитивный результат подавления дексаметазонового теста. Наиболее серьезными осложнениями, связанными с карбамазепином, являются апластическая анемия и агранулоцитоз. У некоторых больных развиваются кратковременная лейкопения или тромбоцитопения. Устойчивая лейкопения требует консультации гематолога и может явиться поводом для прекращения лечения. Частота возникновения апластической анемии приблизительно 1 на 50000 и в 50% случаев наступает смерть. Несмотря на эту серьезную проблему, контроль за клиническим анализом крови каждые 3—6 мес после первых 3 мес лечения кажется достаточным. Вальпроевая кислота Данных, касающихся применения для лечения биполярных больных вальпроевой кислотой, меньше (см. рис. 1), чем в отношении карбамазепина. Тем не менее резистентным больным можно назначить этот вид лечения. Вальпроевая кислота сейчас одобрена для клинического применения в США только для лечения простых и сложных частичных припадков. До того, как начать лечение этим препаратом, врач должен ознакомиться с новейшей литературой. Клоназепам Клоназепам является антиконвульсантом бензодиазепинового ряда, одобренным для лечения акинетических и миоклонических припадков, рефрактерных аб-сансов и варианта малых припадков Леннокса—Гасто. Имеется несколько сообщений о том, что этот антиконвульсант эффективен при лечении мании у биполярных больных. ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ Верапамил и клонидин (см. рис. 6) также могут быть полезными для лечения биполярных расстройств, однако в настоящее время такое утверждение является еще преждевременным. FDA не одобрило этих препаратов для данного применения, и врач должен обращаться к литературе в поисках нужных данных. Несколько более убедительные данные существуют в отношении верапамила, чем клонидина. Верапамил Верапамил является ингибитором кальциевых каналов, который действует, тормозя внутренний приток кальция в нейроны. Имеются 4 исследования, проведенные двойным слепым методом, с плацебоконтролем и 6 неконтролируемых, касающихся эффективности верапамила при лечении мании. Верапамил в дозах 320—480 мг/сут может использоваться и для острой, и для поддерживающей терапии, в том числе и тех больных, которые не полностью реагируют на литий или очень страдают от его побочных действий. Побочные действия верапамила ограничены и сводятся к легкому понижению артериального давления и учащению пульса. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bond W. S. Psychiatic indications for clonidine: The neuropharmacologic and clinical basis.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 81. Chouinard G., Young S.N., Annable L. Antimanic effects of clozepam.— Biol. Psychiatry, 1983, 18, 451. Dubovsky S. L. Calcium anagonists: A new class of psychiatric drugs? — Psychiat. Ann., 1986, 16, 724. Goodnick P. J., Fieve R. R., Schlegel A., Baxter N. Predictors of interepisodic symptoms and relapse in affective disorder patients treated with lithium carbonate.— Am, J. Psychiatry, 1987, 144, 367. Hart R. G., Easton J. D. Carbamazepine and hematological monitoring.—Ann. Neurol., 1982, 11, 309. Jefferson J. W., Greist J. H., Ackerman D. L. Lithium Encyclopedia for Clinical Practice, ed. 2. American Psychiatric Press, Washington, D. C., 1986. Kishimoto A., Ogura C, Hazama H. Long-term prophylactic effects of carbamazepine in affective disorder.—Br. J. Psychiatry, 1983, 143, 327. Post R.M., Uhde T. W. Carbamazepine in bipolar illness.— Psychopharm. Bull., 1985, 21, 10. Puzynski S., Klosiewicz L. Valproic acid amide in the treatment of affective and schizoaf- fective disorders.—J. Affective Disorders, 1985, 6, 115. Ramsey T.A.. Cox M. Lithium and the kidney.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 443. Samiy A.H., Rosnick P.B. Early identification of renal problems in patients receiving chronic lithium treatment.— Am. J. Psychiatry, 1987, 144, 670. p Stancer H. C. Persad E. Treatment of intractable rapid-cycling manic depressive disorder with levothyroxine.—Arch. Gen. Psychiatry, 1981, 39, 311. Swann A. C, Koslow S.H.. Katz M. M. et al. Lithium carbonate treatment of mania.— Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 345. ЛЕКАРСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 357; Нарушение авторского права страницы