Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ И БЕССОННИЦЫ



Гетероциклические антидепрессанты и ингибиторы МАО

Доксепин одобрен для лечения смешанных депрессий и синдромов тревоги. Антидепрессанты также являются предпочтительным препаратом для лечения агорафобии и без приступов паники. Кломипрамин является предпочтительным препаратом для лечения обсессивно-конвульсивных расстройств.

Норадренергические препараты

Пропранолол, Р-адренергический блокатор, оказывает хорошее действие на периферические симптомы, сопровождающие тревожность (например, пальпита­ции, потливость, тремор) и снижает тревогу при выполнении какой-либо деятель­ности, например, у музыкантов и лиц других подобных профессий. Пропранолол может оказывать также положительное влияние при лечении генерализованной тревоги, но не расстройств в виде паники. Доза варьирует от 10 мг по 2 раза в сут­ки до 80—160 мг/сут дробными дозами. Побочные эффекты включают летаргию, депрессию, ■ брадикардию, гипотензию, слабость, спутанность и бронхоспазм. Применение пропранолола противопоказано больным с астмой, диабетом, сину­совой брадикардией, застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями щи­товидной железы, дефектами проводимости или болезнью Рейно. Когда этот пре­парат применяется длительное время, его всегда следует отменять постепенно, а не обрывать резко.

Клонидин, В-адренергический агонист также может быть полезен при лечении некоторых тревожных больных. Доза от 0, 1 мг по два раза в сутки до 0, 4 — 0, 6 мг/сут дробными порциями представляет собой диапазон, которым поль­зуются большинство врачей. Побочные эффекты включают сухость во рту, уста­лость и гипотензию. Клонидин также всегда надо снижать постепенно, а не обры­вать резко.


L-триптофан

L-триптофан является аминокислотой, которая, если ее принимать в дозе от 1 до 6 г, представляет собой эффективное снотворное. Эта аминокислота, как предполагают, действует путем повышения концентрации серотонина мозга. L-триптофан является относительно дорогим препаратом и не является специфиче­ским потенциальным снотворным; в большом стакане молока может содержаться достаточная доза L-триптофана.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Allgulander С, Borg S., Vikander В. А 4-6 year follow-up of 50 patients with primary de­pendence on sedative and hypnotic drugs.—Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 1580.

Fyer A.J., Liebowitz M. R., Goman J. M. et al. Discontinuation of alprazolam treatment in panic patients.— Am. J. Psych., 1987, 144, 303.

Hollister L. A symposium on benzodiazepine hypnotics.— J. Clin. Psychopharm., 1983, 3, 127.

Liebowitz M. R., Fyer A.J., Gorman J. M. Alprazolam in the treatment of panic disor­ders.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 13—20.

Linnoila M., Erwin C. W., Brendle A., Simpson D. Psychomotor effects of diazepam in anxious patients and healthy volunteers.—J. Clin. Psychopharm., 1983, 3, 88.

Lydiard R.B., Laraia M. Т., Ballenger J. C, Howell E. F. Emergence of depressive symp­toms in patients receiving alprazolam for panic disorder.— Am. J. Psych., 1987, 144, 664.

Martin I.L. The benzodiazepines: A critical review.— Prog. Neuro-Psychopharm. and Biol. Psychiatry, 1983, 7, 421.

Mitler M. M., Seidel W. F., van den HoedJ. Comparative hypnotic effects of flurazepam, triazolam, and placebo. A long-term simultaneous nighttime and daytime study.— J. Clin. Psychopharm., 1984, 4, 21.

Nay lor M. W., Grahnaus L., Cameron 0. Single case study. Myoclonic seizures after abrupt withdrawal from phenelzine and alprazolam.— J. Ner. Men. Dis., 1987, 175, 111.

Noyes R. Beta-blocking drugs and anxiety.—Psychosomatics, 1982, 23, 155.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из наибо­лее эффективных способов лечения, существующих в психиатрии; тем не менее этот метод лечения в настоящее время вызывает про­тиворечивые мнения. Существует по меньшей мере две причины этого. Во-первых, ЭСТ требует применения электричества, кото­рое вызывает судорожные припадки, и всех это пугает. Во-вторых, имеется несколько неточных сообщений, что ЭСТ всегда вызывает нарушения функции мозга. Хотя эти сообщения в значи­тельной степени опровергнуты, этот аспект все еще остается.

Решение предложить больному ЭСТ, как и все рекомендации, касающиеся лечения, должны основываться как на оптимально­сти выбора, так и на рассмотрении обоих полюсов: риск и преиму­щества. Основной альтернативой к ЭСТ обычно является фарма­котерапия и психотерапия, причем оба эти вида лечения связаны


как с риском, так и с преимуществами. В настоящее время многие психиатры начинают понимать, что метод ЭСТ сильно недооце­нивается как метод безопасной и эффективной терапии депрессии. И наоборот, часть психиатров и официальных представителей службы здоровья по-прежнему считают, что ЭСТ следует приме­нять, только если другого выхода нет. По отношению к тем боль­ным, для которых ЭСТ являлась эффективным методом в про­шлом, врачу не следует из-за своего предубеждения лишать боль­ного эффективного метода лечения.

ИСТОРИЯ

В апреле 1938 г. в Риме Ugo Cerletti и Lucio Bini провели в первый раз электро­судорожную терапию. Вначале она называлась электрошоковой терапией (ЭШТ), позже — ЭСТ. Хотя Cerletti и Bini проводили исследования на модели жи­вотных с эпилепсией, на людях они осуществили это лечение под большим влия­нием Lazlo von Meduna из Будапешта. В 1934 г. Meduna сообщил об успешном ле­чении кататонии и других острых симптомов шизофрении с помощью припадков, вызванных фармакологическими препаратами. Meduna начал с внутримышечных инъекций масляной суспензии камфоры, но затем быстро перешел к внутривенно­му введению пентиленететразола. Meduna применил этот метод лечения на осно­вании двух наблюдений. Во-первых, было клинически показано, что симптомы шизофрении часто уменьшаются после припадка. Такие припадки часто появля­лись у психически больных в результате несчастного случая или возникали ятро-генно; они были вторичны по отношению к абстиненции, вызванной отменой ле­карств (например, барбитуратов). Во-вторых, господствовало неверное представ­ление, что шизофрения и эпилепсия не могут сосуществовать у одного и того же больного. Отсюда делали вывод, что вызывание у больного припадков могло по­мочь больному излечиться от шизофрении. Припадки, вызванные пентилепететра-золом можно использовать как эффективное лечение; это было высказано за 4 го­да до того, как были внедрены электросудорожные припадки.

Основным недостатком ЭСТ являлся дискомфорт, испытываемый больным при этой процедуре, являющийся результатом двигательной активности во время припадков. Эти проблемы были преодолены тем, что давалась общая анестезия и обеспечивалась мышечная релаксация во время этого лечения. Представляет ин­терес, что развитию данного метода способствовало экстрагирование американ­ским психиатром А. Е. Bennett кураре из растений, содержащих это вещество. Ben­nett предложил применять спинальную анестезию во время ЭСТ, а также и кураре для того, чтобы вызвать паралич мышц, что, в свою очередь, предупреждало пере­ломы. В 1951 г. был введен сукцинилхолин, который стал наиболее часто приме­няться как мышечный релаксант для ЭСТ. В 1957 г. стали давать гексафлуорини-рованный диэтилэфир (ГД) в качестве фармакологического вещества, вызывающе­го припадки; это вещество являлось составной частью даваемого больному газа. Отсутствие преимуществ этого метода привело к тому, что в 1950-х годах ГД перестал поступать на рынок и число больных, которым делали ЭСТ, снизилось.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Расположение электродов при электросудорожной терапии может быть либо билатеральным, либо унилатеральным. Билате­ральные электроды, которые были предложены первыми, накла­дывались с одним стимулирующим электродом над обоими полу­шариями мозга. При унилатеральной ЭСТ оба электрода накла­дываются над субдоминантным полушарием. Билатеральная


ЭСТ считается несколько более эффективной, особенно для более тяжелых больных, хотя мнения об этом противоречивы. Однако при биполярной ЭСТ также наблюдается больше побочных дей­ствий, прежде всего когнитивных нарушений. Другим видом клас­сификации ЭСТ является подразделение ее по форме электриче­ского стимула, когда он выводится на осциллоскоп. Двумя основ­ными видами является синусоволновая ЭСТ и короткий импульс. Метод стимуляции с помощью короткого импульса вызывает припадки меньшей силы, чем метод с помощью синусоволновых импульсов. Применение более слабого электрического тока вызы­вает меньший когнитивный эффект, поэтому метод, в котором применяется короткий электрический стимул, является предпоч­тительным методом.

Двумя другими вариантами лечения ЭСТ являются: 1) применение пороговой дозы и 2) расположение обоих электродов на одном полушарии. Оба варианта предназначены для снижения когнитивных нарушений, обусловленных лечением. Пороговая доза рассчитана так, что сила электрического тока лишь слегка превы­шает ту, которая необходима для возникновения припадков. Так как эта сила воз­растает по мере увеличения числа процедур ЭСТ, вначале следует выбирать низ­кую силу тока, а затем увеличивать ее в курсе лечения. Вопрос о том, является ли эта схема лечения столь же эффективной, как и схема с применением постоянной величины силы тока, а также о том, уменьшается ли с применением этой схемы число побочных эффектов, остается открытым и в настоящее время исследуется. К сожалению, расположение обоих электродов на одном полушарии не вызывает снижения побочных эффектов.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Появление билатеральных генерализованных припадков вызывает как поле­зный, лечебный, так и побочные эффекты. Два основных исследовательских подхо­да к обнаружению связи между этими припадками и редукцией психических нару­шений представляют собой нейрохимический и нейрофизиологический.

Нейрохимическая гипотеза постулирует, что клиническое улучшение, наблю­дающееся в результате сеансов ЭСТ, наступает в результате изменения нейро-трансмиттерной функции. Под влиянием серии ЭСТ возникает снижение функции постсинаптических Р-адренергических рецепторов, такое же изменение рецепторов имеет место при хроническом лечении антидепрессантами. При проведении ЭСТ наблюдается усиление функции постсинаптических 5-НТ2-рецепторов; однако на­правление этих изменений противоположно тому, которое характерно для некото­рых антидепрессантов. ЭСТ снижает также число мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Некоторые исследователи предполагают, что важен баланс между но-радренергической, серотонинергической и холинергической передачей, а не изме­нение какой-либо одной нейротрансмиттерной системы. Имеются некоторые дан­ные, что ЭСТ может снижать синтез и высвобождение ГАБА, а также повышать эндогенную опиоидную активность.

С позиций нейрофизиологического подхода к идиопатической эпилепсии, имеются данные о том, что области мозга, которые являются метаболически ги­перактивными во время припадка, сразу же после него становятся гипоактивны-ми. Эти изменения продемонстрированы с помощью сканирования на ПЭТ и дан­ных о церебральном кровотоке и находятся в соответствии с картами мозга, со­ставляемыми по ЭЭГ. Тот факт, что ЭСТ действует как противосудорожное сред­ство, т. е. что под влиянием ЭСТ фактически повышается порог судорожной актив­ности у данного субъекта, возможно, является связующим звеном между нейрохи­мическими и нейрофизиологическими данными.


ПОКАЗАНИЯ

Тяжелая депрессия

Наиболее частым показанием для применения ЭСТ является тяжелая депрес­сия. Более 80% больных, которым производится ЭСТ в США, имеют этот диаг­ноз. Больные с тяжелой депрессией обнаруживают реакцию на ЭСТ в 80—90%, что по меньшей мере соответствует (а возможно, и превосходит ее) реакции на ан­тидепрессанты. Лечение с помощью ЭСТ дает более быстрый эффект и меньше по­бочных действий, чем лечение антидепрессантами. ЭСТ эффективна как при уни­полярной, так и при биполярной депрессии и одинаково эффективна у мужчин и женщин. Больные с бредовой или психотической депрессией обнаруживают осо­бенно хорошую реакцию на ЭСТ, тогда как лечению только антидепрессантами эти расстройства поддаются слабо. Депрессии с чертами меланхолии (например, с особенно тяжелыми нарушениями, психомоторной ретардацией, слишком ран­ними пробуждениями по утрам, суточными колебаниями настроения, которое ху­же по утрам, понижением аппетита и потерей массы тела, а также ажитацией) осо­бенно хорошо поддаются лечению ЭСТ. Хорошую реакцию на ЭСТ можно также ожидать у больных, у которых отсутствует подавление дексаметазона и притупле­на реакция щитовидной железы на введение тиреотропного гормона. Пожилые бо­льные реагируют на ЭСТ более медленно, чем молодые. Следует, однако, пом­нить, что ЭСТ представляет собой способ лечения депрессивного приступа и не обеспечивает профилактики. Вопрос о поддерживающем лечении с помощью ЭСТ для сохранения клинической ремиссии еще не нашел ответа.

Другие показания

Шизофрения. Приблизительно 15—20% больных, получающих ЭСТ, стра­дают шизофренией. Наиболее хороший эффект отмечается при острой, аффектив­ной или кататонической симптоматике. Эффективность ЭСТ у таких больных при­близительно равна эффективности антипсихотиков; однако ЭСТ эффективна толь­ко у 5—10% хронических больных.

Мания. Количество наблюдений, полученных в клинических исследованиях с хорошим контролем относительно эффективности лечения острой мании с помо­щью ЭСТ, все время возрастает. Поскольку лечение фармакологическими препа­ратами эффективно и относительно безопасно, ЭСТ применяется только в тех слу­чаях, когда к фармакологическому методу имеются определенные противопоказа­ния.

Другие виды применения и обоснование их. В других странах, кроме США, ЭСТ применяется с хорошим эффектом при лечении белой горячки и конверсионных расстройств. ЭСТ, по-видимому, является самым безопасным методом лечения при определенных обстоятельствах, например, при беременности, у пожилых лю­дей и при наличии симптомов, требующих немедленного лечения. ЭСТ можно спо­койно проводить во время беременности. У соматических больных и у пожилых людей ЭСТ вызывает меньшую кардиотоксичность, чем применяемые в настоя­щее время фармакологические препараты.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 404; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.022 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь