Указания к клиническому использованию

10% раствор амитал-натрия вводят со скоростью от 0, 5 до 1, 0 мл/мин. Скорость введения и общая доза должны быть подобраны для каждого больного. Общая доза может варьировать между 0, 25 и 0, 5 г, хотя иногда некоторым боль­ным вводится до 1, 0 г. Конечный момент введения — состояние легкого седатив-ного эффекта, но не сон. Бензодиазепины (например, диазепам) могут быть столь же эффективны и менее опасны, чем барбитураты.

Барбитураты нельзя вводить больным с заболеваниями печени, почек и сердеч­но-сосудистой системы, а также больным с порфирией или наличием зависимости к седативным препаратам в анамнезе. Во время действия барбитуратов могут иметь место аллергические реакции или подавление дыхания, и нужно быть гото­выми к борьбе с этими осложнениями. Более того, использование того, что боль­ные могут принимать «за правдивую жидкость», может приводить к усилению их паранойи и препятствовать переносу и противопереносу.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Плацебо

Плацебо — это вещества, не обладающие фармакологической активностью. Хотя обычно считают, что плацебо действуют через внушение, а не биологическим путем, эта идея основывается на искусственном подразделении на ум и тело. Фак­тически любой метод лечения сопровождается рядом факторов, которые еще не нашли своего объяснения и которые влияют на результат лечения (например, вкус лекарства, эмоциональная реакция на врача). Действительно, оба эти плохо пони­маемые фактора и эффекты плацебо лучше называть неспецифическими терапев­тическими факторами. Например, недавно было показано, что налоксон, опиоид-ный антагонист, может блокировать аналгезирующие эффекты плацебо, на основа­нии чего можно.предположить, что высвобождение эндогенных опиоидов может лежать в основе некоторых плацебо-эффектов.

Хроническое лечение с помощью плацебо не следует проводить, если больные возражают против такого лечения. Более того, обманная терапия с помощью пла­цебо серьезно подрывает доверие больного к врачу. И наконец, плацебо не сле­дует применять, если возможна эффективная терапия, так как это может привести как к зависимости от препаратов, так и к побочным эффектам.

Акупунктура и акупрессура

Древний китайский метод акупунктуры представляет собой стимуляцию неко­торых специфических точек тела электрическими стимулами или иглоукалыва­нием. Акупрессура представляет собой стимуляцию этих же самых точек давле-

нием; однако акупрессура не является законной частью традиционной китайской медицины. Стимуляция специфических точек вызывает ослабление некоторых на­рушений и идентифицируется с определенными органами. Многие китайские вра­чи добивались терапевтического эффекта с помощью этих методов в сочетании с лечением травами (даваемыми через рот, локально или внутрикожно) при целом ряде расстройств, включая психические заболевания. По данным ряда американ­ских исследователей, акупунктура — эффективный способ лечения некоторых бо­льных с депрессией или с привыканием к какому-либо веществу (например, нико­тину, кофеину, кокаину, героину). Хотя трудно адаптировать эти восточные под­ходы к европейскому мышлению, правда и то, что многие способы народной ме­дицины имеют прочную биологическую основу.

Ортомолекулярная терапия

Мегавитаминная терапия представляет собой способ лечения большими доза­ми никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, фолиевой кисло­ты, витамина В_|2 и различных минералов. Специфическая диета и лечение гормо­нами иногда являются составной частью этого метода лечения. Сообщения об успешной терапии никотиновой кислотой (без соответствующих контрольных ис­следований) имеются и в отношении шизофрении, причем контрольные исследова­ния не подтвердили этого. Несмотря на призывы использовать мегавитаминную и диетотерапию, эти виды лечения не получили большого распространения в пси­хиатрии. Однако сбалансированная диета с разумным добавлением витаминов должна быть рекомендована каждому психически больному и врачу.

Гемодиализ

Из-за анекдотических сообщений об успешном лечении шизофрении гемодиа­лизом было предпринято исследование влияния этого вида лечения с примене­нием двойного слепого метода и плацебо. Это тщательно проведенное исследова­ние, так же как и другие попытки воспроизвести первоначальные результаты, не обнаружило никаких положительных эффектов при проведении гемодиализа боль­ным шизофренией.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

До внедрения психофармакологии существовало множество методов лечения. Хотя большинство из них никогда не проводилось в условиях контролируемого исследования, многие врачи отмечали, что лечение, действительно, было успеш­ным. Однако поскольку большинство из этих методов было связано с неприятны­ми, а иногда и опасными побочными эффектами, их практически вытеснила психо­фармакология.

Субкоматозная инсулинотерапия

Психиатры применяли введение небольших доз инсулина, чтобы вызвать лег­кую гипогликемию и в результате этого — седативный эффект. Из-за возможных при этом методе осложнений, а также в связи с появлением седативных средств этот метод был оставлен.

Коматозная терапия

Терапия инсулиновыми комами была введена в 1933 г. Manfred Sakel после то­го, как он отметил, что больные шизофренией, перенесшие кому, обнаруживали меньше тяжелых психических нарушений. Инсулин применяли для того, чтобы вы­звать кому, продолжающуюся от 15 до 60 мин. Риск смерти, а также возникнове-

ние интеллектуальных расстройств привели к тому, что этот метод в США с появ­лением антипсихотических препаратов перестал использоваться.

Сульфат атропина был впервые введен в 1950 г. для того, чтобы вызвать кому у психически больных. Эта вызванная атропином кома продолжается 6—8 ч, а по­сле пробуждения больные принимают теплый и холодный душ. В настоящее время атропиновая кома в США больше не применяется.

Терапия двуокисью углерода

Терапия двуокисью углерода была впервые использована в 1929 г. и включала вдыхание больным двуокиси углерода, в результате которого происходила эмо­циональная разрядка с тяжелым двигательным возбуждением после снятия дыха­тельной маски. Этот вид терапии применялся в основном невротическим боль­ным, и даже в те времена, когда он применялся, возникал вопрос об его эффектив­ности. Сейчас в США этот метод не используется.

Терапия электросном

Терапия электросном заключается в применении слабого электрического тока через электроды, расположенные на голове. Больные обычно ощущают пощипы­вание в области расположения электродов, но сон возникает не всегда. Этот вид терапии применяется к широкому кругу больных с различными расстройствами; сообщения об эффективности разноречивы, но сейчас этот метод в США не испо­льзуется.

Лечение длительным сном

Лечение длительным сном является симптоматическим методом лечения, при котором больному дают ряд препаратов для достижения седативного эффекта, ко­торый обусловливал сон в течение 20 ч в день; иногда у сильно ажитированных бо­льных сон продолжался до 3 нед. Klaesi в 1922 г. ввел название этого метода и использовал барбитураты для того, чтобы достигнуть достаточно глубокого наркоза. Этот вид терапии в настоящее время в США не применяется.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Brody H. The lie that heals: The ethics of giving placebos.—Ann. Int. Med., 1982, 97,

112. Dysken M.W., Chang S.S., Casper R.C. Berbiturate-facilitated interviewing.— Biol.

Psychiatry, 1979, 14, 21. Lewy A.J., Sack R. L. Light therapy and psychiatry.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1986,

183, 11. Lewy A.J., Sack R. L., Miller S. Antidepressant and circadian phase-shifting effects of

light.—Science, 1987, 235, 352. Pflug B. The effect of sleep deprivation on depressed patients.—Acta Psychiatr. Scand.,

1986, 53, 148. Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin J. C. Seasonal affective disorder: A description of the

syndrome and preliminary findings with light therapy.— Arch. Gen. Psych., 1984,

41, 72. Sack D. A., Nurnberger J., Rosenthal N.E. Rotentiation of antidepressant medications

by phase advance of the sleep-wake cycle.— Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 606. Sweet W.H., Obrador S., Martin-Rodriguez J.G., editors: Neurosurgical Treatment in

Pain and Epilepsy. University Park Press, Baltimore, 1975.

Tippin J., Henn F. A. Modified leukotomy in the treatment of intractable obsessional ne­urosis.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 1601. Wehr T.A., Wirz-Justice A., Goodwin F.K. Phase advance of the circadian sleep-wake

cycle as an antidepressant.— Science, 1979, 206, 710.

Глава 25

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ: ОБСЛЕДОВАНИЕ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕ­СКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрическое обследование детей проводится с целью ознакомления с их психическим состоянием и адаптивным пове­денческим паттерном как при заболевании, так и в нормальных условиях, с использованием биопсихосоциальной парадигмы. Врач оценивает успехи в эмоциональном и когнитивном разви­тии, способность управлять своими чувствами, мыслями и жела­ниями, физическое развитие, а также социальный опыт и компе­тенцию.

В настоящее время имеется три группы методов для психиа­трического исследования детей: 1) клинические беседы; 2) структу­рированные беседы с использованиями оценочных шкал и 3) стандартизированные тесты.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническая беседа и непосредственное наблюдение являются первыми шагами и начальными методами исследования больных детей и включают собирание истории болезни, исследование пси­хического статуса и непосредственное клиническое наблюдение.

Сначала обычно беседуют с родителями, особенно если дети очень маленькие, поскольку такие дети не могут помнить и гово­рить о ключевых ощущениях в прошлом, которые могут иметь важное значение для исследования. Подросткам надо предложить выбрать, хотят ли они сначала сами побеседовать с врачом или присутствовать при беседе врача с родителями. Дети на ранних этапах развития часто умеют произносить звуки и слова. Но даже дети, способные говорить и общительные, иногда могут обманы­вать, приуменьшать или даже отрицать проблемы из-за чувства страха или вины. И в большинстве случаев, если детей заставлять, или если они смущаются, или связывают психиатрическое иссле­дование с опасностью быть отвергнутыми или порицаемыми ро­дителями, они пытаются вести себя как можно более нормально, обнаруживая минимальные нарушения или затруднения в обще­нии.

Даже при наиболее благоприятных обстоятельствах с говоря-

щим ребенком, который хочет разговаривать, многие нужные све­дения ребенок не может сообщать сам. Беседы с родителями и членами семьи могут не только добавить нужную информацию, но также помочь выяснить некоторые неясные вопросы по чрез­вычайно важным пунктам основной проблемы. С каждым родите­лем следует беседовать в отдельности, для того, чтобы опреде­лить разницу в его или ее точке зрения на проблемы, возникшие у ребенка.

В целом анамнестические и формальные данные (например, возраст, пол, раса, юридический статус, информация об истории родов, особенностях развития и предшествующих заболеваниях) лучше всего собирать, задавая определенные вопросы, тогда как данные относительно ощущений и взаимоотношений лучше соби­рать с помощью незаконченных предложений и непрямых подхо­дов. Родители часто вспоминают даты из жизни ребенка правиль­но, хотя они часто используют при этом разного рода сравнения (например, «Дэвид гораздо позже научился пользоваться туале­том, чем Съюзен»). Для того чтобы получить точные даты, их на­до проверить по многим объективным источникам (например, школьным и больничным записям, сверить с данными предыду­щих тестов) и опросить как можно больше людей (например, мать, отца, братьев и сестер). При определенных обстоятель­ствах — при наличии у ребенка зависимости к лекарствам, забро­шенности, отсутствии нормальных условий дома, физических или психических заболеваний или институционализации, информация, даваемая другими взрослыми, кроме родителей ребенка, важна для исследования и оценки состояния больного ребенка.

Кроме того, важно иметь полную педиатрическую и психиа­трическую историю болезни. Эта история должна включать тща­тельное описание настоящего заболевания (как его видит сам ре­бенок и его или ее родители), личностную историю и историю раз­вития, историю болезни и социальную историю. Ниже приводи­тся схема проведения беседы с родителями, взятая из книги J. Е. Simmons. Она включает изучение истории развития ребенка: что думают родители по поводу трудностей, возникших у ребенка (ос­новные жалобы), нарушения и состояние адаптации к настоящему моменту, развитие в прошлом (физическое, социальное и психо­логическое, включая отношения со сверстниками и в школе), от­ношения ребенка с братьями и сестрами и с каждым родителем; семейные отношения между родителями; персональную историю жизни ребенка: родительская семья в прошлом и настоящем, шко­ла и особенности речи, социальные интересы и деятельность, все физические или психологические неудачи, когда-либо имевшие место у любого из родителей; другие семейные проблемы: другие предыдущие браки, отношения с родственниками, соседями. Руководство к составлению истории болезни представлено в табл. 18.

Таблица 18. Руководство к истории болезни

 

Имя: Адрес: Имя отца: Профессия: Сиблинги:

Пол: Матери: Профессия: Пол: Возоаст:

Дата: Направлен: Дата рождения:

 

Сведения даны: Настоящие проблемы: Рождение и младенчество: Возраст родителей, в котором у них появился ребенок: Продолжительность брака к моменту рождения ребенка: Планировался ли ребенок? Проблемы зачатия: Как протекала беременность, насколько тяжело, и роды: Масса тела при рождении и неонатальная история: Кормление: Ежедневная забота о ребенке осуществлялась: Вехи развития (возраст): Сидение: Стояние: Ходьба: Первое слово, первое предложение, фраза: Обучение пользования туалетом: Время начала, способ и техника: Темперамент в младенчестве: Темперамент на более поздних стадиях: Здоровье: Операции: Детские болезни: Другие болезни: Несчастные случаи: Школьная история: Ясли: Детский сад: Первый класс: Настоящее время: Межличностные отношения: Дополнительные факторы, важные по значению: Дальнейшее появление проблем в поведении: Впечатления о родителях:

Беседа и наблюдение

Стратегия и ведение беседы должны быть гибкими и адапти­рованы к возрасту ребенка, его стадии развития и типу предъяв­ляемых жалоб. Врач, однако, должен сделать все, чтобы обеспе­чить ребенку комфортные эмоциональные и физические условия, в которых облегчается общение, в том числе и словесное выраже­ние ребенком своих жалоб и наблюдение за ним.

Клинические беседы с младенцами и очень маленькими детьми. Родители мла­денцев и маленьких детей должны присутствовать при обследовании ребенка, что­бы облегчить наблюдение за ним. Присутствие родителей требуется врачу также для того, чтобы исследователь мог наблюдать характер отношений родители — ребенок. Оценка заботы о ребенке особенно важна для суждения о состоянии ре­бенка. Надо собирать информацию относительно физического здоровья родите­лей, их самооценке, компетентности, гибкости и способности обеспечить ребенку

безопасность, воспитание и адекватную стимуляцию. Следует обратить свое вни­мание на то, как родители относятся к потребностям ребенка, насколько чутки к ним; на анализ темперамента ребенка, чтобы определить соответствие его роди­тельскому; на способность родителей быстро реализовать срочные нужды ребенка и на степень поддержки, помощи и защиты, которую они могут ему оказать. Спо­собность родителей обеспечить убежище от стимулов, чтобы предупредить пере­грузку ребенка, также надо оценивать. Вслед за клинической беседой ведется на­блюдение за детьми младше 18 мес в спонтанной игре. Дети от 18 мес до 3 лет мо­гут играть в более сложные игры с использованием правил. Игра должна вклю­чать реалистические темы, поскольку у детей этого возраста еще нет способностей к абстракции и символизму. Более тщательной и подробной оценки требуют стан­дартизированные шкалы, характеризующие развитие и психологические тесты.

Клинические беседы с детьми школьного возраста. Для одной беседы с детьми школьного возраста обычно требуется минимум 45—60 мин. Комната, где прово­дится беседа, должна быть открыта и достаточно просторна, чтобы можно было проверить физическую активность, но не настолько большой, чтобы повлиять на близкий контакт с ребенком. В ней должны быть игрушки и вещи, подходящие для различных возрастов, полов и интересов. Надо, чтобы темы игры были достижи­мыми для ребенка, подобраны в таком количестве, чтобы не создать чрезмерной стимуляции ребенка, если этих тем слишком много, но и не подавить фантазий и интересов, если их мало.

Игры с правилами помогают исследователю сделать дальнейшие выводы от­носительно интрапсихической жизни ребенка, например, понять желание, страхи, импульсы, конфликты, защиту, аффекты ребенка и его способность соотнести их с подобными правилами со стороны других лиц. В начале беседы врач должен спросить ребенка, что он или она думает о том, почему пришлось позвать врача, и объяснить, как сам врач понимает это. Затем врач должен сообщить ребенку, о чем будет разговор. Следует воздержаться от записей во время беседы, так как это может не только вызвать торможение у ребенка, но и помешать врачу наблю­дать за ребенком. Непродуктивно задавать ребенку вопросы с нажимом, похожим на допрос, так как это может затормозить и игру, и общение. Вопросы «с откры­тым концом» значительно эффективнее, чем наводящие вопросы, требующие од­нозначного ответа.

Клиническая беседа с подростками. Беседа с подростками требует даже боль­ше открытости и внесения ясности, чем беседа со взрослыми. Врач может сказать подростку о том, что его родители посетили врача для обсуждения своей точки зрения на возникшую проблему, но что врач хочет услышать точку зрения самого подростка по поводу мнения родителей об этой проблеме. Врач должен проявить искренний интерес, дружественность и беспристрастие и уделить подростку полное внимание, не отвлекаясь. Если подросток ведет беседу от третьего лица, врач дол­жен отвечать в той же манере, от третьего лица.

Многие подростки отказываются от беседы, иногда даже проявляют враждеб­ность в течение нескольких первых встреч. Врач должен проявить терпение и не де­лать слишком поспешных заключений. Часто с помощью этого отказа проверяе­тся, насколько можно верить врачу; иногда он является выражением защиты про­тив тревоги или феноменом переноса. Не следует, однако, допускать, чтобы мол­чание надолго затягивалось, поскольку оно может спровоцировать игру кто силь­ней, кто дольше выдержит молчание. Такое же важное значение имеет умение про­явить терпение в длительной беседе.

И наконец, врач должен спросить о таких тонких моментах, как суицидаль­ные мысли, галлюцинации, применение наркотиков, сексуальные особенности. Это надо делать прямо, говорить как о само собой разумеющемся.

Пределы беседы. Вначале врач должен несколько органичивать беседу, чтобы избежать усиления тревоги и чувства вины, по поводу которых врач не может ока­зать ребенку немедленной помощи. Поэтому, деструктивное и слишком регрессив­ное поведение следует в начале беседы обуздать непосредственно, но терпе­ливо.

Конфиденциальность. Во время клинической беседы могут иметь место явле­ния переноса и противопереноса, и врач должен быть к этому готов. Например,

агрессивность детей заставляет врача использовать защиту, дети с задержкой ум­ственного развития часто не распознаются и им не предписывается адекватный уход; обезображенные дети (с уродством) часто внушают врачу отвращение.

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться: