Болезнь (синдром) кошачьего крика
Дети, страдающие болезнью кошачьего крика, отличаются отсутствием у них части 5 хромосомы. Для них характерна сильная умственная отсталость и много стигм, часто связываемых с хромосомными нарушениями, такими, как микроцефалия, низкое расположение ушей, косые пальпебральные щели, гипертелоризм, а также микрогнатия. Характерный крик, напоминающий кошачий, связан с дефектами глотки, дал название этому синдрому, но постепенно, с годами крик прекращается.
Другие синдромы аутосомальных нарушений, связанных с умственной отсталостью, имеют значительно меньшую распространенность, чем синдром Дауна. Различные типа нарушений аутосомных и половых хромосом и обусловленные ими синдромы представлены в табл. 21.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ
Фенил кетонурия
Фенилкетонурия (ФКУ) была впервые описана Foiling в 1934 г. как образцовая ошибка метаболизма врожденного характера. ФКУ передается как простая рецессивная врожденная менделевская характеристика и появляется приблизительно 1 раз на каждые 10000—15000 рождений живых детей. Для родителей, которые уже имеют ребенка с ФКУ, шанс того, что следующий ребенок также будет больным, составляет 1 на каждые 4—5 последующих беременностей. Хотя эта болезнь встречается преимущественно у людей североевропейского происхождения, несколько случаев описано среди негров, евреев и жителей Азии. Частота встречаемости этого расстройства среди находящихся в приютах дефектных больных составляет около 1%. -
Основным метаболическим дефектом при ФКУ является неспособность превращать фенилаланин, существенную аминокислоту, в паратирозин из-за отсут-
Таблица 21. Тридцать пять важных синдромов при различных видах умственной отсталости (ретардации)
Синдром
|
| арушения, важные для диагноз
| а
| Умет-
| Корот-
| Тип
|
| краниофациальные
| скелетные
| другие
| ретардация
| рост
| трансмиссии
|
Синдром Аарского
| Гипертелоризм; широкий мостик носа, антевертиро-ванные ноздри, длинный губной желобок
| Короткие руки и ноги; легкая перепончатость между пальцами, малый рост
| Скротальное «покрывало» над половым членом
|
| +
| Х-примыка-ющий полудоминантный
|
Синдром Апера (ак-роцефало-синдакти-лия)
| Краниосиностоз; непостоянная среднефациальная гипоплазия, гипертелоризм
| Синдактилия; расширение дистальных концов пальцев рук и ног
|
| ±
|
| Аутосомный доминантный
|
Церебральный гигантизм (синдром Сотоса)
| Большая голова; выступающий лоб; узкая нижняячелюсть
| Большие руки и ноги
|
| Значительная в раннем возрасте, плохая координация
| ±
| 1
|
Синдром Коккейна
| Лицо с заостренными чертами; запавшие глаза; тонкий нос, прогнатия; дегенерация сетчатки
| Удлиненные конечности с большими руками и ногами; дефект сгибания
| Гипотрихоз; фотосенси-тивность; утончение подкожного слоя сетчатки; нарушение слуха
| +
| +
| Аутосомный рецессивный
|
Синдром Кохена
| Гипоплазия нижней челюсти с выдающимися центральными резцами
| Узкие руки и ноги
| Гипотония; ожирение
| +
| ±
| ? Аутосомный рецессивный
|
Синдром Корнелиа де Ланге
| Синофриз (сросшиеся брови); тонкая, повернутая книзу нижняя губа; длинный губной желобок; вывернутые кпереди ноздри; микроцефалия
| Маленькие или неправильной формы руки и ноги; большой палец руки расположен проксимально
| Гирсутизм
| +
| +
| ?
|
Синдром Ле-жена («болезнь кошачьего крика»)
| Эпикантальные складки или скошенные глазные щели; круглое лицо; ги-пертелоризм; микроцефалия
| Короткие пястные или плюсневые кости; четыре пальца на руке
| В младенчестве издают крики, подобные кошачьему
| +
| +
| ?
|
Синдром Круазо (кранио-фациаль-ный дизо-стоз)
| Проптоз с поверхностными глазными впадинами; гипоплазия верхней челюсти; краниосиностоз
|
|
|
|
| Аутосомный доминантный
|
Болезнь
Дауна
| Скошенность вперед, по вертикали, по направлению к глазным щелям; средняя часть лица мала; эпикантальные складки
| Короткие руки; клино-дактилия пятого пальца (мизинца); четыре пальца на руке
| Гипотония; дополнительные складки кожи сзади на шее
| +
| +
| 21 Трисомия
|
Синдром Дубовица
| Маленькое лицо; латеральное смещение нижнего внутреннего угла глаза; птоз; широкая спинка носа; редкие волосы; микроцефалия
|
| Детская экзема
| ±
| + +
| ? Аутосомный рецессивный
|
Плодный алкогольный синдром
| Короткие глазные щели; гипоплазия средней части лица; микроцефалия
|
| + Поражение со стороны сердца; легкая моторная дисфункция
| +
| +
|
|
Плодный ги-дантоино-вый синдром (Ди-лантиа)
| Гипертелоризм; короткий нос; иногда — расщепленная губа
| Гипопластические ногти, особенно на мизинце
| Поражение сердца
| ±
| ±
|
|
Продолжение
Синдром
| И
| арушения, важные для диагноз
| а
| Умет-
| Корот-
| Тип
|
| краниофациальные
| скелетные
| другие
| венная ретардация
| КИИ
рост
| генетической трансмиссии
|
Синдром Го-льденхара
| Гипоплазия скуловой кости (молярная гипоплазия); макростомия (большая ротовая щель); ми-крогнатия; эпибульбар-ный дермоид или липо-дермоид; оттопыренные ушные раковины с периау-рикулярными полипами
| Позвоночные аномалии
|
|
|
|
|
Нарушения пигментации
| ± Дефект зубов; деформация ушей; ± Пятнистая плешивость
|
| Кожная пигментация «в крапинку», в виде паутины или в виде цветков
| ±
|
| ? Доминантный Х-при-мыкающий? Летально для мужчин
|
Синдром Лоренса— Муна— Барде— Бидля
| Пигментация сетчатки
| Полидактилия; синдактилия
| Ожирение; припадки; ги-погенитализм
| ±
| ±
| Аутосомный рецессивный
|
Линейный невус
| Невус сальный, на лице или шее
|
| ± Припадки
| +
| ±
| ?
|
Синдром сальности
|
|
|
|
|
|
|
Синдром Лоу
| Катаракта
| Дисфункция канальцев почек
| Гипотония
| +
| +
| Х-примыка-ющий рецессивный
|
Синдром Мебиуса (врожденная лицевая дип-легия)
| Лицо, лишенное всякого выражения; паралич глаз
| + Косолапость; синдактилия
|
| ±
| ±
| ?
|
Нейрофи-броматоз
| + Глазные глиомы; ней-ромы слухового пути
| ± Повреждения костей; псевдоартрозы
| Нейрофибромы; «кофейные» пятна; припадки
| ±
|
| Аутосомный доминантный
|
Синдром Noonan
| Прирастание задней части шеи; оттопыренные ушные раковины; гипертело-ризм
| Грудная клетка, образующая полость; локти, вывернутые наружу
| Крипторхизм; стеноз легочной артерии
| ±
| +
|
|
Синдром Прадера— Вилли
| Скошенность глазной щели по направлению вверх, вертикально
| Маленькие руки и ноги
| Гипотония; особенно в младенческом возрасте; затем полифагия и ожирение; гипогенитализм
| +
| +
|
|
Синдром Робина
| Микрогнатия; опущение языка; расщепление неба; «и»-образная форма
|
| ± Сердечные аномалии
|
|
| ?
|
Синдром Ру-белла
| Катаракта; пигментация сетчатки; деформация глаза
|
| Сенсонейральная глухота; открытый артериальный проток
| ±
| ±
|
|
Синдром Ру-бинстай-на—Тейби
| Косые глазные щели (косоглазие); гипоплазия верхней челюсти; микроцефалия
| Широкие большие пальцы рук и ног
| Ненормальная походка
| +
| +
| ?
|
Синдром Секкеля
| Гипоплазия лица; выступающий нос; микроцефалия
| Много малых сочленений и патологии со стороны костной системы
|
| +
| +
| Аутосомный рецессивный
|
Синдром Шегрена— Ларссона
|
| Спастичность, особенно ног
| Ихтиоз
| +
| +
| Аутосомный рецессивный
|
Синдром Смита— Лемли— Опитца
| Антевертированные ноздри и/или птоз век
| Синдактилия 2-го и 3-го пальцев ноги
| Гипоспадия; крипторхизм
| +
| +
| Аутосомный рецессивный
|
Синдром Стерджа— Вебера
| Плоская гемангиома лица, наиболее часто распространяется по тройничному нерву
|
| Гемангиомы менингеаль-ной оболочки с припадками
|
|
|
|
Продолжение
Синдром
|
| арушения, важные для диагноз
| а
| Умет-
| Корот-
| Тип
|
| краниофациальные
| скелетные
| другие
| ретардация
| рост
| трансмиссии
|
Синдром Тритчер— Коллинза (мандибу-лофаци-альный дизостоз)
| Гипоплазия скуловых костей и нижней челюсти; скошенные вниз глазные щели; дефект нижнего века; оттопыренные ушные раковины
|
|
|
|
| Аутосомный доминантный
|
Трисомия 18
| Микростомия; короткие глазные щели; оттопыренные ушные раковины; удлиненный череп
| Сжатые руки, 2-й палец расположен выше третьего; низкие дужки на кончиках пальцев; короткая грудная клетка
| Крипторхизм; врожденные заболевания сердца
| +
| +
| Трисомия 18
|
Трисомия 13
| Дефекты глаз, носа, губ, ушей и лоб голопрозен-цефального типа
| Полидактилия; узкие выгнутые ногтевые ложа у пальцев
| Дефекты кожи, расположенные на задней части скальпа
| +
| +
| Трисомия 13
|
Бугорчатый склероз
| Узлы на коже шеи от сиреневато-розового до коричневого цвета
| + Повреждения кости
| Припадки; внутричерепная кальцификация
| ±
|
| Аутосомная доминанта
|
Синдром Ваарден-бурга
| Латеральное смещение внутреннего угла глаза и впадины
|
| Частичный альбинизм; белая прядь волос; гете-рохромия радужной оболочки; витилиго; ± /глухота
|
|
|
|
Синдром Вильямса
| Полные губы; маленький нос с антевертированны-ми ноздрями; дисплазия радужки
| Легкая гипоплазия ногтей
| + Гиперкальциемия в младенчестве; стеноз верхнего клапана аорты
| +
| +
|
|
Цереброге-паторе-нальный синдром Зельвегера
| Высокий лоб; плоское лицо
|
| Гипотония; гепатомега-лия; смерть в раннем младенчестве
| +
| +
| Аутосомный рецессивный
|
ствия или инактивированного состояния печеночного фермента фенилаланингид-роксилазы, которая катализирует превращение. Недавно описаны два других типа гиперфинилаланинемии. Один связан с дефицитом фермента дигидроптеридин ре-дуктазы, а другой — с дефицитом кофактора биоптерина. Первый дефект может быть обнаружен в фибробластах, а биоптерин — в жидкостях тела. Оба этих редких нарушения связаны с большим риском для жизни.
Большинство больных с ФКУ имеют тяжелую умственную отсталость, но у некоторых интеллект пограничный или нормальный. Приблизительно у '/з больных наблюдаются экзема, рвота, тошнота и припадки. Хотя клиническая картина варьирует, типичными проявлениями для детей с ФКУ являются гиперактивность, неустойчивое, непредсказуемое поведение, которым трудно управлять. Для этих детей характерны вспышки раздражения и причудливые движения тела, верхних конечностей и манерное сучение руками, и их поведение иногда напоминает поведение аутичных или страдающих шизофренией детей. Вербальная и невербальная коммуникация обычно серьезно нарушена. Координация и перцептивные способности также значительно нарушены.
Ранее диагноз этого заболевания ставился на основании исследования мочи: фенилпирувиковая кислота в моче реагирует с раствором хлорида железа, в результате чего получается ярко-зеленый цвет. Однако этот тест имеет ограничения в связи с тем, что он не может определять наличие фенилпирувиковой кислоты в моче ранее, чем ребенку исполнится 5 или 6 нед, и он может давать положительную реакцию с другими аминокислотами. Недавно был получен более надежный тест, в котором применяется бактериологическая методика для определения фени-лаланина в крови.
Ранняя постановка диагноза очень важна, так как назначение диеты с низким содержанием фенилаланина, применяемое с 1955 г., значительно улучшает как поведение, так и нормальное развитие. Наилучшие результаты получаются при ранней диагностике и начале диетотерапии до тех пор, пока ребенку исполнится 6 мес.
Однако диетотерапия не лишена известной степени риска. Фенилаланин является существенной аминокислотой, и его дефицит в диете может приводить к таким серьезным нарушениям, как анемия, гипогликемия, отек и даже смерть. Часто диетотерапию ФКУ можно прекращать в возрасте 5—6 лет, хотя никаких других способов изменения метаболизма для поддержания нормального уровня фенилаланина в крови до сих пор нет. Дети, которым поставлен диагноз до 3-месячного возраста и которые лечатся соответствующей диетой, могут иметь нормальный интеллект. Если лечение не проводилось в раннем возрасте, назначение диеты детям более старшего возраста и подросткам не оказывает влияния на уровень умственной отсталости. Однако диета снизит у них уровень раздражимости и патологических изменений ЭЭГ и улучшит социальную адаптацию и внимание.
Родители детей с ФКУ и некоторые их сиблинги нормальны и являются гетерозиготными носителями патологии. Заболевание можно обнаружить с помощью теста на фенилаланиновую толерантность, что очень важно для генетической консультации, проводимой этим лицам.