Поведенческие характеристики

Неспособность к установлению нормальных отношений (аутизм). Все аутичные дети не могут установить нормальных отношений со своими родителями и другими людьми. В младенческом возрасте они не улыбаю­тся и не принимают соответствующую позу ожидания при приближении взросло­го, который возьмет их на руки. Типичным является отсутствие контакта глазами. Социальное развитие аутичного ребенка характеризуется отсутствием адаптивно­го поведения и относительно ранней неспособностью устанавливать специфиче­ские связи между людьми. У этих детей отсутствует способность распознавать или дифференцировать наиболее важных лиц в своей жизни — родителей, сиблингов или учителей. И они практически не выявляют тревоги при разлуке с близкими или когда остаются в незнакомой обстановке с незнакомыми людьми.

Когда они достигают школьного возраста, то становятся менее замкнутыми, или эта замкнутость менее очевидна, во всяком случае, когда ребенок хорошо успевает. Напротив, их неумение играть с другими и находить друзей, социальная скованность и неадекватность становятся более заметными.

В позднем подростковом возрасте эти аутисты, которые хорошо успевают в школе, часто хотят иметь друзей. Однако их неумелость и неспособность найти подход и отвечать на интересы других, эмоции и чувства являются основными пре­пятствиями для дружбы. У аутичных подростков и молодых людей обычно нет от­клонений в сексуальной сфере, но отсутствие ориентировки в социальных отноше­ниях и правилах мешает им иметь нормальные сексуальные контакты. Очень ре­дко аутисты способны жениться.

Расстройства в общении и языковой сфере. Значительный де­фицит и отклонение в языковой сфере — один из основных диагностических крите­риев инфантильного аутизма. Аутичные дети не просто не желают говорить, и от­клонения в их речи не связаны с отсутствием мотиваций. Для аутичных детей ха­рактерны отклонения в языковой сфере и задержка в ее развитии. В отличие от нормальных или умственно отсталых детей, аутичные дети мало используют кате­горию «значения» в памяти и мышлении. Когда аутичные дети учатся беседовать бегло, у них не хватает социального опыта, и их беседа не содержит обмена взаим­ными впечатлениями.

В течение первого года жизни объем и паттерн лепета у аутичного ребенка мо­гут быть понижены или ненормальны. Некоторые дети производят шум (напри­мер, щелчки, звуки, хрипы или бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии намерений к общению.

В отличие от нормальных маленьких детей, у которых всегда лучше выражен ре­цептивный язык и которые понимают намного больше, чем могут сказать, аутичные дети вербально могут выразить больше, чем они понимают. Слова или даже це­лые предложения могут включаться или выключаться из словарного запаса ребен­ка. Такие дети могут использовать слово однажды, а затем не применять его неде­лями, месяцами или годами. Их речь обычно построена в виде эхолалии, как не­медленной, так и задержанной, или в виде стереотипных фраз вне контекста. Эта патология обычно связана с неправильным использованием местоимений, напри­мер, ребенок спрашивает: «Ты хочешь игрушку? », когда хочет сказать, что он сам ее желает получить. Отмечаются также трудности в артикуляции. Во многих слу­чаях имеют место нарушения качества голоса, странное звучание и ритм. Около 50% аутичных детей никогда не научаются нормально говорить. Некоторые, наи­более способные дети умеют обращаться с цифрами и буквами. Немногие дети обучаются читать в дошкольном возрасте, часто на удивление хорошо. В подав­ляющем большинстве случаев эти дети, однако, читают без понимания смысла прочитанного.

Отклонения в игре. В первые годы жизни у аутичного ребенка отсут­ствует многое, характерное для нормального ребенка в сфере игры, или же эти проявления минимальны. Часто он манипулирует игрушками и предметами со­всем не так, как полагается по назначению этих предметов. Игра, как правило, сте­реотипна, не функциональна и не социальна. Паттерны игры ригидны и ограниче­ны, мало вариативны, не творческие; в них отсутствует воображение и они содер­жат мало символических черт. Аутичные дети не способны имитировать и приме­нять абстрактную пантомиму.

Стереотипное и ритуальное поведение, настаивание на со­хранении всего в неизменном виде и сопротивление переменам. Деятельность и игра, если они имеют место у аутичных детей, характеризуются ригидностью, повторяемостью и монотонностью. Ритуальные и компульсивные феномены являются типичными для этих детей, и в раннем и среднем детском воз­расте они принимают форму ригидной и ритуализированной рутины. Они часто ударяют или сучат руками, выстраивают в ряд предметы и занимаются с неоду­шевленными объектами. Кроме того, многие аутичные дети, особенно те, которые обнаруживают значительные интеллектуальные нарушения, выявляют также и двигательные расстройства. Стереотипии, манерность и гримасничанье больше выражены, когда дети предоставлены самим себе, и могут снижаться в хорошо ор-

ганизованной ситуации. Аутичные дети сопротивляются изменениям и переменам. Переезд в новый дом, передвигание мебели в комнате и завтрак перед принятием ванны, если раньше было наоборот, могут вызвать панику или вспышки раздра­жительности.

Ответы на сенсорные стимулы. Аутичные дети могут отвечать на се­нсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо, наоборот, слишком слабо (на­пример, на звуки или боль). Они могут избирательно игнорировать обращенную к ним речь, и это может создавать впечатление, что они глухие. Однако они могут проявлять необычайный интерес к звукам, издаваемым ручными часами. Болевой порог может быть понижен, или же может иметь место патологическая реакция на боль. Действительно, такие дети иногда наносят тяжелые самоповреждения и не плачут от боли.

Многие аутичные дети любят музыку. Они часто напевают мелодию или пес­ню или какую-то рекламу перед тем, как произнести слово или сказать речь. Неко­торым особенно приятна вестибулярная стимуляция — удары, качания или движе­ния вверх и вниз.

Другие поведенческие симптомы. Типичной трудностью в поведе­нии этих аутичных детей в раннем возрасте является гиперкинез. Наблюдаются также агрессивность и вспышки гнева, часто без видимой причины, или они возни­кают при каких-то переменах или требованиях. Поведение с самоповреждением включает удары головой, кусание, царапанье и вырывание волос. Кратковремен­ные периоды неспособности к концентрации внимания, или же полная неспособно­сть сосредоточиться на задании, бессонница, проблемы с питанием, энурез и энко-през также наблюдаются довольно часто.

Интеллектуальные особенности. Около 40% детей с инфанти­льным аутизмом имеют показатели IQ ниже чем 50—55 (умерен­ная, тяжелая или глобальная отсталость); 30% имеет показатели от 50 до приблизительно 70 (легкая отсталость) и 30% имеет пока­затели 70 или более. Эпидемиологические и клинические исследо­вания указывают, что риск аутизма возрастает по мере того, как снижается IQ. Около ^! /₅ аутичных детей обнаруживают трудности в области вербальной функции и абстрактных занятий, в то время как зрительно-пространственные функции или механическая па­мять не нарушены, что может указывать на большой удельный вес дефекта в функциях, связанных с вербализацией.

У некоторых аутичных детей обнаруживаются необычные подсознательные когнитивные или зрительно-моторные способ­ности. Они могут существовать даже в ситуации глобального от­ставания всех функций, и о них иногда говорят, что они имеют «осколки функций» или «островки преждевременной зрелости». Возможно, наиболее удивительным примером идиота-ученого являются личности, имеющие прекрасную механическую память или выдающиеся способности к арифметическим действиям. Здесь специфические способности обычно сильно превышают ти­пичные для нормальных сверстников. Другие выдающиеся спо­собности у маленьких аутичных детей включают раннюю способ­ность хорошо читать (хотя они не могут понять то, что читают), запоминание и воспроизведение и музыкальные способности (пе­ние или распознавание различных музыкальных мелодий).

Дифференциальный диагноз

Самый основательный дифференциальный диагноз проводи­тся с шизофреническим расстройством, возникающим в раннем детском возрасте, умственной отсталостью с нарушениями пове­дения, расстройством развития языковой функции (рецептивный тип), врожденной глухотой и дезинтегративным психозом (регрес­сивного типа).

Поскольку у детей с первазивными расстройствами развития обычно бывает много сопутствующих нарушений, Michael Rutter предложил многоступенчатый подход к постановке дифференциа­льного диагноза. Ниже приведена техника дифференциального диагноза по многоосевой системе: '

1. Определение уровня интеллектуального развития;

2. Определение уровня развития языка;

3. Рассмотрение вопроса о том, является ли поведение ребенка
адекватным для

а) хронологического возраста;

б) умственного возраста;

в) языкового возраста;

4. Если соответствия нет, рассматривайте дифференциальный
диагноз психического расстройства на основании

а) паттерна социального взаимодействия;

б) паттерна языка;

в) паттерна игры;

г) других видов поведения;

5. Определите, какие физические заболевания могут иметь отно­
шение;

6. Рассмотрите, имеются ли какие-либо релевантные психологи­
ческие факторы.

Шизофреническое расстройство, начавшееся в детстве. В то время как инфанти­льному аутизму посвящено огромное множество литературных исследований, то­лько очень немного данных касается детей до 12 лет, которые отвечают критерию шизофренического расстройства DSM-III-R. Детская шизофрения редко встре­чается в возрасте до 5 лет. Она сопровождается галлюцинациями или бредом; припадки встречаются редко, а умственная отсталость и IQ имеют более ровные величины, чем у аутичных детей.

Умственная отсталость с нарушением поведения. Около 40% аутичных детей поражены умеренно, тяжело или тотально умственной отсталостью, а умственно отсталые дети могут обнаруживать нарушения поведения, включающие аутисти-ческие особенности. DSM-III-R утверждает, что когда имеются оба расстройства, следует ставить два диагноза. Основные особенности, которые помогают диффе­ренцировать детей аутичных и детей с умственной отсталостью, следующие: 1) ум­ственно отсталые дети обычно относятся ко взрослым и другим детям в соответ­ствии со своим возрастом; 2) они используют язык, которым они владеют, для об­щения с другими; 3) у них имеет место относительно ровный профиль задержки без «осколков» усиленных функций.

Нарушение развития языка: рецептивный тип. Имеется подгруппа детей, кото­рые обладают чертами, подобными аутизму, и могут создавать диагностические трудности. В табл. 23 суммированы основные различия между этими двумя рас­стройствами.

Таблица 23. Инфантильный аутизм и расстройство развития речи: рецептивный тип (сопоставление)

 

Критерии	Инфантильный аутизм	Расстройство развития речи
Распространенность	2—4: 10000	5: 10000
Соотношение полов (М: Ж)	3—4: 1	Одинаковое или почти одинаковое
Семейный анамнез задер­жки речи и языковых проблем	Имеют место приблизи	ительно в 25% случаев
Сопутствующая глухота	Очень редко	Нередко
Невербальная коммуни­кация (жесты и т.д.)	Отсутствует или рудимен­тарная	Имеется
Языковые отклонения (например, эхолалия, стереотипные фразы вне контекста)	Более часто	Менее часто
Проблемы с артикуля­цией	Менее часто	Более часто
Уровень интеллекта	Часто сильно снижен	Хотя может быть нару­шен, но не часто сильно
Паттерны по тестам I. Q.	Неровные, ниже по вер­бальным показателям, чем при дисфазии; по суб­тестам на понимание ни­же, чем при дисфазии	Более ровные, хотя вер­бальный I. Q. ниже, чем I. Q. на практическое вы­полнение задания
Аутичное поведение, на­рушение социальной жизни, стереотипная и ритуальная деятель­ность	Более частый и более тя­желый	Отсутствует или, если имеется, менее тяжелое
Игра на воображение	Отсутствует или рудимен­тарный	Обычно имеет место

Приобретенная афазия с конвульсиями. Приобретенная афазия с конвульсиями является редким состоянием, и иногда трудно выявляется разница между ним и ау­тистическим расстройством или дезинтегративным психозом. Дети, страдающие этим расстройством, в течение нескольких лет развиваются нормально, перед тем, как начинают утрачивать свой рецептивный и экспрессивный язык в течение не­дель или месяцев. У большинства из них развиваются отдельные припадки и выяв­ляются нарушения на ЭЭГ вначале, которые, как правило, потом проходят. Глу­бокое расстройство понимания языка наступает вслед за этими начальными симп­томами; оно характеризуется наличием патологического речевого паттерна и рече­выми нарушениями. Некоторые дети выздоравливают, но со значительными рези­дуальными нарушениями в языковой сфере.

Врожденная глухота или тяжелые нарушения способности слышать. Из-за того, что аутичные дети часто немы или обнаруживают избирательное отсутствие инте­реса к разговорному языку в детстве, часто думают, что они глухие. Дифференци­рование может быть основано на следующем: аутичные дети только редко лепе­чут, тогда как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание, ко­торое затем постепенно слабеет и может прекратиться в возрасте между 6 мес и 1 годом. Глухие дети отвечают только на громкие звуки, тогда как аутичные дети могут игнорировать громкие или нормальные звуки и отвечать только на мягкие и тихие звуки. Наиболее важно, что аудиограмма и вызванные потенциалы указы­вают на значительную потерю слуха у глухих детей. В отличие от аутичных детей, глухие дети обычно жаждут общения с родителями, ждут их ласки и стремятся на руки.

Психосоциальная депривация. Тяжелые нарушения в физическом и эмоциона­льном развитии (например, лишение матери, психосоциальное недоразвитие, го-спитализм и невозможность иметь нормальное детство) могут обусловить появле­ние у детей апатии, замкнутости и отчуждения. Языковые и двигательные навыки могут развиваться с задержкой. Эти дети почти всегда быстро поправляются, если их поместить в хорошие условия и обогащенную в психосоциальном плане обста­новку, чего не отмечается у аутичных детей.

Дезинтегративный (регрессивный) психоз. Дезинтегративные психозы обычно на­чинаются в возрасте от 3 до 5 лет. Эти состояния встречаются даже реже, чем ин­фантильный аутизм. Развитие ребенка при этих расстройствах обычно в пределах нормы до начала заболевания, когда возникает тяжелая регрессия и снижение ин­теллекта и нарушение всех сфер поведения, что сопровождается стереотипией и манерностью. Заболевание прогрессирует в течение нескольких месяцев. Оно мо­жет наступить после легкой соматической болезни или известной вирусной инфек­ции. В некоторых случаях при вскрытии обнаруживаются липоидоз, лейкодистро-фия, или болезнь Геллера (детская деменция).

Диагноз и прогноз

Расстройство в виде аутизма имеет хроническое течение, и прогноз должен быть осторожным. Общее мнение — аутичные дети с более высоким интеллектом IQ, превышающим 70, кото­рые овладевают языком в возрасте 5—7 лет, имеют лучший про­гноз. Результаты исследования, проведенного на взрослых, пока­зывают, что приблизительно ²/з аутичных субъектов остаются с тяжелым дефектом, неполноценными в жизни или полузависи­мыми либо от своих родственников, либо от лиц, заботящихся о них в специальных учреждениях. Только 1—2% приобретают нормальное независимое положение и могут сами себя содержать, а от 5 до 20% достигают пограничного уровня. Прогноз лучше, если имеется соответствующая обстановка дома, способствующая удовлетворению потребностей ребенка в заботе и различных нуждах.

Хотя ослабление симптоматики встречается во многих слу­чаях, часто наблюдаются также расстройства поведения с самопо­вреждениями или агрессивностью и регрессией. Приблизительно от 4 до 32% обнаруживают большие судорожные припадки в старшем детском или подростковом возрасте, и это отрицатель­но влияет на прогноз.

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться: