РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ СТЕРЕОТИПИИ И ДУРНЫХ ПРИВЫЧЕК

Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек является новым диагнозом, впервые появившимся в DSM-III-R; диагно­стические критерии приведены ниже:

A. Намеренные, повторяющиеся, не имеющие функциональ­
ного смысла действия, такие, как потирание или размахивание ру­
ками, раскачивание туловища, биение головой, пробование пред­
метов ртом, кусание ногтей, потирание носа или кожи.

Б. Нарушение либо причиняет физический вред ребенку, либо значительно нарушает нормальную деятельность, например, по­вреждение головы, когда ею бьются; невозможность заснуть из-за трясения туловищем.

B. Не отвечает критериям ни первазивного расстройства раз­
вития, ни расстройства в виде тиков.

Дурные привычки включают сосание большого или другого пальца, кусание ногтей, потирание носа или кожи. Имеется крите-

рий тяжести, а именно: расстройство должно обусловливать фи­зические нарушения или выраженные нарушения деятельности; таким образом, легкое покусывание ногтей исключается из этой категории.

Стереотипии и дурные привычки не могут быть частью перва-зивного расстройства личности или расстройства в виде тиков, но ребенок может страдать умственной отсталостью. Из-за того, что стереотипии особенно преобладают у детей с умственной отста­лостью и первазивным расстройством развития, и эти два диагно­за часто совпадают (около 75% больных с первазивным расстрой­ством развития являются умственно отсталыми), этот диагноз является отягощающим дополнением.

Действительно, по-видимому, важно и полезно в планирова­нии лечения знать, что ребенок с первазивным расстройством раз­вития одновременно страдает тяжелым расстройством в виде сте­реотипии или дурных привычек, так же как важно знать, что ум­ственно отсталый субъект имеет такое сопутствующее расстрой­ство.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагноз представляет собой набор многих различных симпто­мов и различных подгрупп (например, биения головой, повторяю­щиеся движения рукой и кусание ногтей), которое надо изучать раздельно, чтобы получить данные относительно частоты, пола и семейных паттернов. Ясно, однако, что большинство из этих стереотипии и привычек более часто наблюдаются у умственно отсталых лиц мужского пола и у лиц, имеющих серьезные наруше­ния в сенсорной сфере, такие, как слепота или глухота.

Условие, что расстройство должно вызывать физическое по­вреждение или выраженное нарушение нормальной деятельности, может вносить некоторую путаницу. В одной детской больнице до 20% детей имели в анамнезе трясение туловищем, биение голо­вой или переход из одного вида в другой. Решение о том, что мо­жет подтвердить диагноз, затруднено. Повреждения в некоторых случаях зависят больше от родительского ухода, окружающей об­становки (наличие мягких подстилок в квартире), чем от интен­сивности стереотипии.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология этого расстройства в значительной степени не­известна, но существует ряд теорий. Многие виды поведения связаны с нормальным развитием. Например, до 80% нормаль­ных детей обнаруживают ритмическую деятельность, которая прекращается в возрасте 4 лет. Эти ритмические паттерны являют­ся целесообразными, обеспечивая сенсомоторную стимуляцию

и ослабление торможения и вызывая удовлетворение и удоволь­ствие у детей. Эти движения могут усиливаться во время фрустра­ции, утомления или напряжения.

Переход от того, что может быть вариантами нормального развития к стереотипиям и расстройствам привычек, по-видимому, отражает расстройство развития, так же как умствен­ная отсталость (или первазивное расстройство развития) или пси­хологический конфликт. Высказано также предположение, что та­кое поведение, как биение головой, может явиться результатом родительского пренебрежения или недостатком ласки и физиче­ской стимуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Могут иметь место нарушения в виде одного или более симп­томов стереотипии и других привычек; таким образом, клиниче­ская картина существенно различна. Наиболее часто наблюдается один симптом. Однако наличие нескольких тяжелых симптомов, как правило, отмечается при умственной отсталости или перва-зивных расстройствах развития. У этих субъектов часто бывают другие значимые психические расстройства, особенно расстрой­ства поведения.

Согласно DSM-III-R, в экстремальных случаях после самотравмированных могут иметь место калечащие и угро­жающие жизни повреждения, вторичные инфекции и септице­мия.

Биение головой

Биение головой является примером расстройства в виде сте­реотипии. Обычно биение головой начинается в младенчестве, между 6 и 12 мес. Голова ударяется в определенной ритмической и монотонной последовательности о спинку кроватки или о дру­гую твердую поверхность. Младенцы целиком поглощены этой активностью и она может продолжаться до полного изнеможения и засыпания. У многих детей биение головой быстро проходит, но в некоторых случаях оно может оставаться до среднего детско­го возраста.

Биение головой, которое является компонентом вспышек эмо­ционального раздражения, отличается от вышеописанного и обу­словливает, если уже эти вспышки начались, регулирование «вто­ричной выгоды».

Кусание ногтей

Кусание ногтей является примером расстройства привычек; оно начинается в возрасте 1 года и усиливается по частоте до 12-летнего возраста. Кусают обычно все ногти. Большинство слу-

чаев не является настолько серьезными, чтобы отвечать диагно­стическим критериям DSM-III-R. Те случаи, которые отвечают, связаны с физическим повреждением самих пальцев в результате кусания надногтевой пластинки и/или вторичной инфекцией паль­ца и ногтевого ложа. Интенсивность кусания ногтей увеличивает­ся, когда субъект тревожен или утомлен. В одних, самых тяже­лых случаях больные с кусанием ногтей оказываются умственно отсталыми и иногда страдающими параноидной формой шизо­френии. В других случаях, однако, отчетливых эмоциональных нарушений у субъектов, страдающих кусанием ногтей, нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, эти нарушения не могут обусловливаться более первазивным расстройством, таким, как расстройство в ви­де аутизма. Самый трудный дифференциальный диагноз — между умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталостью у лиц, имеющих также аутические нарушения. DSM-III-R также указы­вает, что этот диагноз не ставится, если нарушения возникают у больных, страдающих расстройством в виде тиков. Стереоти­пии и дурные привычки отличаются от тиков тем, что они со­стоят из произвольных движений и не являются спастическими. Более того, в отличие от детей с расстройством в виде тиков дети со стереотипиями и дурными привычками не огорчаются по пово­ду своих отклонений.

Стереотипии и дурные привычки могут диагностироваться од­новременно с органическим психосиндромом, вызванным употре­блением психоактивных веществ (например, амфетаминов), тяже­лыми сенсорными нарушениями, заболеваниями ЦНС и дегенера­тивными расстройствами, тяжелыми формами шизофрении или обсессивно-компульсивным расстройством.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на специфические наруше­ния или лечение соответствующих симптомов, их причин и учиты­вать психический возраст субъектов. Здесь будут рассмотрены то­лько общие, принципы.

Для тех младенцев, детей и умственно отсталых лиц, за кото­рыми нет должного ухода и мало возможностей для физического развития и самостимуляции, рекомендуется изменение окружаю­щей обстановки. В некоторых случаях улучшение ухода и усиле­ние стимуляции оказывают хороший эффект. Такие меры, как по­крытие твердых поверхностей мягкими тканями, предотвращает повреждение головы.

Поведенческие методы, включая подкрепление и формирова­ние поведения, в некоторых случаях также эффективны. По вопро-

су лечения умственно отсталых имеется большая специализиро­ванная литература.

Психотерапия в основном используется у пожилых, психиче­ски здоровых лиц, у которых имеют место интрапсихический конфликт или интерперсональные нарушения.

И, наконец, в тех случаях, при которых имеются тяжелые фи­зические повреждения, надо применять психофармакологическую терапию. Наиболее часто используются фенотиазины; однако врач должен знать все о возможных побочных эффектах, включая позднюю дискинезию и нарушения в когнитивной сфере.

⇐ Предыдущая64656667686970717273Следующая ⇒

Поделиться: