Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ
Начало тяжелого депрессивного приступа у детей обычно постепенное, и ретроспективно его трудно установить. Когда первый приступ появляется во время подросткового периода, он бывает более очерченным и имеет острое начало. Обычно мания, ги-помания и циклотимия начинаются во время пубертата, хотя начало депрессивного заболевания или дистимии у многих относится к более раннему возрасту. Начало расстройств настроения у подростков трудно диагностировать при первом осмотре, если были сделаны попытки самолечения с помощью наркотиков и алкоголя. В недавно проведенном исследовании отмечается, что 17% подростков с расстройствами настроения впервые приходят к врачу, уже изведав наркотики. Правильная оценка психопатологии возможна только после дезинтоксикации, и тогда только удается поставить правильный диагноз аффективного расстройства. DSM-III-R отмечает, что препубертатные дети с приступом тяжелой депрессии, соматическими жалобами, психомоторной ажитацией и галлюцинациями, созвучными настроению (обычно один голос, говорящий с ребенком), встречаются особенно часто. Отмечается также, что тревога, связанная с разлукой, чрезмерная тревожность и поведение избегания сосуществуют с приступом тяжелой депрессии. У подростков классификация DSM-III-R отмечает негативи-стическое или открыто антисоциальное поведение и употребление алкоголя и наркотиков, что оправдывает дополнительный диагноз девиантного поведения, расстройства поведения или злоупотребления наркотиками и зависимости. Желание покинуть дом-или чувство непонятости и отсутствие поддержки, беспокойство, хандра и агрессия также часто наблюдаются. Отмечаются угрюмость, отказ сотрудничать в семье и замкнутость в отношении социальных мероприятий, желание сидеть в своей комнате. Иногда выявляют невнимание к своему внешнему виду и повышенную эмоциональность с особой чувствительностью к отверга-нию любви. Дети искренне рассказывают о своем поведении, эмоциях, взаимосвязях и трудностях в психосоциальном аспекте. Однако они могут обозначать дисфорию разными названиями. Таким образом, необходимо спрашивать их о чувстве печали, пустоты, подавленности, ощущении несчастья, желании плакать или наличии особого внутреннего чувства, которое мучает постоянно. Де- прессивные дети обычно подтверждают одно или больше из чувств, выражаемых этим термином, которые соответствуют их постоянному настроению. Продолжительность и периодичность депрессивного настроения нужно тщательно оценивать для того, чтобы отличить относительно универсальные, кратковременные или иногда частые периоды печали, обычно после фрустрирующего события, от истинно депрессивного настроения. Чем младше ребенок, тем больше неточностей возможно в его оценке. Расстройства настроения имеют большую склонность к хроническому течению, если они начинаются рано. Начало в детстве может означать самые тяжелые аффективные расстройства и бывает в семьях с высоким уровнем расстройств настроения и алкоголизма. У таких детей часто развиваются вторичные осложнения, такие, как расстройство поведения, алкоголизм, наркомания и антисоциальное поведение. Функциональные нарушения, связанные с депрессивным синдромом в детстве, простираются практически на все области психосоциального мира ребенка; нарушаются и успеваемость в школе, и поведение, и отношения со сверстниками, и отношения в семье. Только дети с высоким интеллектом и ориентированные на учебу с депрессией не тяжелее умеренной могут компенсировать свои трудности в обучении, если проводят больше времени и тратят больше усилий на уроки. В других случаях успехи в школе всегда страдают из-за сочетания трудностей в сосредоточении внимания, замедлении мышления, отсутствии интересов и мотивации, усталости, сонливости, депрессивного настроения и поглощенности им. Депрессия у ребенка может ошибочно диагностироваться как неспособность к чтению. Проблемы в обучении, вторичные по отношению к депрессии, если даже они длятся долго, проходят сами собой быстро после выздоровления от депрессии. У детей и подростков с тяжелым депрессивным синдромом могут быть галлюцинации и бред. В большинстве случаев эти психотические симптомы по содержанию соответствуют депрессивному настроению, появляются во время депрессивного приступа (обычно на его высоте) и не включают такого типа галлюцинаций, как обращающиеся к больному голоса или комментирующие голоса, которые более специфичны для шизофрении. Эти случаи рассматриваются как психотическая депрессия, так как депрессивные галлюцинации обычно состоят из одного голоса, говорящего с субъектом извне по отношению к его голове, унижающего или суицидального содержания. Депрессивный бред центрируется на темах вины, физических болезней, смерти, нигилизма, заслуженного наказания, собственной неполноценности или иногда преследования. Этот бред редко бывает в препубертате, возможно, из-за когнитивной незрелости, но имеется у половины подростков, страдающих психотической депрессией. В отношении психотической мании можно сказать почти то же. Бред и галлюцинации могут включать величие в оценке собственной силы, значимости, знаний, семьи и связей, бред преследования или «скачку» мыслей с ростом нарушений в области тестирования реальности. Суициды Суициды и, более часто, суицидальные мысли и намерения у депрессивных детей и подростков бывают часто. Частота суицидов выше среди мальчиков и среди детей, чьи семьи недавно переселились или разрушились. ПРОГНОЗ Расстройства настроения у детей или подростков, как правило, повторяются и, если их не лечить, вызывают значительные кратковременные и долгосрочные трудности и осложнения: плохую успеваемость, нарушение или задержку психосоциального развития, сложное негативное подкрепление, суициды, злоупотребление алкоголем и наркотиками как средство самолечения и расстройства поведения. В последующем остается повышенный риск развития расстройств настроения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Психотические формы депрессии, мания и шизоаффективные расстройства нужно дифференцировать от шизофренического расстройства. Расстройства настроения органического характера иногда отличаются от расстройств настроения только после проведения дезинтоксикации. Тревожные симптомы и нарушения поведения могут сосуществовать с депрессией и часто обусловливают проблемы в дифференциальной диагностике этих случаев и нарушений эмоциональной сферы и поведения недепрессивного характера. Особо важны различия между ажитированной депрессией или манией и расстройством в виде гиперактивности с дефицитом внимания, в котором могут иметь место упорная гиперактивность и беспокойство. Препубертатные дети не обнаруживают классических форм ажитированной депрессии, таких, как размахивание руками и расхаживание. Напротив, наиболее частыми проявлениями у них бывают неспособность сидеть тихо и частые вспышки гнева. Иногда правильный диагноз ставят только после того, как прекращают успешное лечение трициклическими антидепрессантами. Если в период времени без лечения ребенок может сосредоточить внимание и не обнаруживает гиперактивности перед выздоровлением от депрессивного приступа, вероятность наличия расстройства в виде гиперактивности очень мала. ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация Важное решение, которое надо принять немедленно, касается того, нужна ли госпитализация. Если больной суицидален, госпитализация нужна, чтобы обеспечить максимальную безопасность против импульсов саморазрушения, обнаруживаемых больным. Это решение очень важно, когда данное заболевание сочетается с наркоманией, зависимостью или привыканием. Психотерапия Детская психотерапия обычно бывает не очень успешной для лечения депрессивной симптоматологии или любого другого аспекта детской психопатологии во время тяжелого приступа. Разумным решением было бы воздержание от психотерапии до тех пор, пока подросток выздоровеет после тяжелого депрессивного приступа. Наиболее серьезным показанием к индивидуальной или групповой терапии является отсутствие спонтанного постепенного восстановления взаимоотношений после их выздоровления от расстройства настроения. Иногда выздоровление ребенка обусловливает проблемы в семье, что указывает на роль болезни ребенка, заключающуюся в удовлетворении определенных потребностей, и на нарушение особенного психодинамического равновесия после его выздоровления. В этом случае необходимо применять семейную терапию. Психофармакология Недавно проведенные исследования показывают, что предпочтительным видом лечения являются антидепрессанты, такие как имипрамин. Применение этих лекарств требует тщательных базисных исследований, постепенного титрования лекарства и контроля за ЭКГ, давлением крови, побочными эффектами и, когда возможно, уровнем сыворотки. В связи с тем что токсичность имипрамина опасна в отношении сердечной аритмии, припадков, комы и смерти и токсический эффект может обнаруживаться уже при малых дозах, необходимо тщательно следить за состоянием. Клиническая реакция обычно коррелирует с уровнем препарата в плазме. Так как имипрамины еще не рекомендованы для лечения депрессии у детей и так как он потенциально обладает серьезными побочными эффектами и токсичностью, его надо использовать только после тщательного исследования и консультации терапевта. Во всех случаях важно научить ребенка и лиц, заботящихся о нем, распознавать начало следующего приступа, так чтобы врач знал об этом сразу. В этом случае лечение будет начато вовремя. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adams P.L., Fras I. Reginning Child Psychiatry. Brunner/Mazel, New York, 1987. CantwellD. P., Carlson G. A., editors Affective Disorders in Childhood and Adolescence: An Update. Spectrum Publications, New York, 1983. French A., Berlin I., editors Depression in Children and Adolescents. Human Sciences Press, New York, 1997. Golombek #., Garfinkel B. D., editors The Adolescent and Mood Disturbance. International Universities Press, New York, 1983. Pfeffer C.R. The Suicidal Child. Guilford Press, New York, 1986. Rutter M., hard С E., Read P. В., editors Depression in Young People. Guilford Press, New York, 1986. Schulterbrand J.G., Raskin A., editors Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment, and Conceptual Models, Raven Press, New York, 1977. Thomas A., Chess S. Genesis and evolution of behavioral disorders: From infancy to early adult life —Am. J. psychiat., 1984, 141, 1. Weissman M. M., Leckman J. F., Merikangas K. R. Depression and anxiety disorders in parents and children.— Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, 845. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 323; Нарушение авторского права страницы