Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ



Начало тяжелого депрессивного приступа у детей обычно по­степенное, и ретроспективно его трудно установить. Когда пер­вый приступ появляется во время подросткового периода, он бы­вает более очерченным и имеет острое начало. Обычно мания, ги-помания и циклотимия начинаются во время пубертата, хотя на­чало депрессивного заболевания или дистимии у многих относи­тся к более раннему возрасту.

Начало расстройств настроения у подростков трудно диагно­стировать при первом осмотре, если были сделаны попытки само­лечения с помощью наркотиков и алкоголя. В недавно проведен­ном исследовании отмечается, что 17% подростков с расстрой­ствами настроения впервые приходят к врачу, уже изведав нарко­тики. Правильная оценка психопатологии возможна только после дезинтоксикации, и тогда только удается поставить правильный диагноз аффективного расстройства.

DSM-III-R отмечает, что препубертатные дети с приступом тяжелой депрессии, соматическими жалобами, психомоторной ажитацией и галлюцинациями, созвучными настроению (обычно один голос, говорящий с ребенком), встречаются особенно часто. Отмечается также, что тревога, связанная с разлукой, чрезмерная тревожность и поведение избегания сосуществуют с приступом тяжелой депрессии.

У подростков классификация DSM-III-R отмечает негативи-стическое или открыто антисоциальное поведение и употребление алкоголя и наркотиков, что оправдывает дополнительный диа­гноз девиантного поведения, расстройства поведения или злоупо­требления наркотиками и зависимости. Желание покинуть дом-или чувство непонятости и отсутствие поддержки, беспокой­ство, хандра и агрессия также часто наблюдаются. Отмечаются угрюмость, отказ сотрудничать в семье и замкнутость в отноше­нии социальных мероприятий, желание сидеть в своей комнате. Иногда выявляют невнимание к своему внешнему виду и повы­шенную эмоциональность с особой чувствительностью к отверга-нию любви.

Дети искренне рассказывают о своем поведении, эмоциях, взаимосвязях и трудностях в психосоциальном аспекте. Однако они могут обозначать дисфорию разными названиями. Таким образом, необходимо спрашивать их о чувстве печали, пустоты, подавленности, ощущении несчастья, желании плакать или нали­чии особого внутреннего чувства, которое мучает постоянно. Де-


прессивные дети обычно подтверждают одно или больше из чувств, выражаемых этим термином, которые соответствуют их постоянному настроению. Продолжительность и периодичность депрессивного настроения нужно тщательно оценивать для того, чтобы отличить относительно универсальные, кратковременные или иногда частые периоды печали, обычно после фрустрирующего события, от истинно депрессивного настроения. Чем младше ре­бенок, тем больше неточностей возможно в его оценке.

Расстройства настроения имеют большую склонность к хро­ническому течению, если они начинаются рано. Начало в детстве может означать самые тяжелые аффективные расстройства и бы­вает в семьях с высоким уровнем расстройств настроения и алко­голизма. У таких детей часто развиваются вторичные осложне­ния, такие, как расстройство поведения, алкоголизм, наркомания и антисоциальное поведение.

Функциональные нарушения, связанные с депрессивным синд­ромом в детстве, простираются практически на все области пси­хосоциального мира ребенка; нарушаются и успеваемость в школе, и поведение, и отношения со сверстниками, и отношения в семье. Только дети с высоким интеллектом и ориентированные на учебу с депрессией не тяжелее умеренной могут компенсировать свои труд­ности в обучении, если проводят больше времени и тратят больше усилий на уроки. В других случаях успехи в школе всегда стра­дают из-за сочетания трудностей в сосредоточении внимания, за­медлении мышления, отсутствии интересов и мотивации, устало­сти, сонливости, депрессивного настроения и поглощенности им. Депрессия у ребенка может ошибочно диагностироваться как не­способность к чтению. Проблемы в обучении, вторичные по отно­шению к депрессии, если даже они длятся долго, проходят сами собой быстро после выздоровления от депрессии. У детей и под­ростков с тяжелым депрессивным синдромом могут быть галлю­цинации и бред. В большинстве случаев эти психотические симп­томы по содержанию соответствуют депрессивному настроению, появляются во время депрессивного приступа (обычно на его вы­соте) и не включают такого типа галлюцинаций, как обращаю­щиеся к больному голоса или комментирующие голоса, которые более специфичны для шизофрении. Эти случаи рассматриваются как психотическая депрессия, так как депрессивные галлюцина­ции обычно состоят из одного голоса, говорящего с субъектом извне по отношению к его голове, унижающего или суицидально­го содержания. Депрессивный бред центрируется на темах вины, физических болезней, смерти, нигилизма, заслуженного наказа­ния, собственной неполноценности или иногда преследования. Этот бред редко бывает в препубертате, возможно, из-за когни­тивной незрелости, но имеется у половины подростков, страдаю­щих психотической депрессией.

В отношении психотической мании можно сказать почти то


же. Бред и галлюцинации могут включать величие в оценке со­бственной силы, значимости, знаний, семьи и связей, бред пресле­дования или «скачку» мыслей с ростом нарушений в области те­стирования реальности.

Суициды

Суициды и, более часто, суицидальные мысли и намерения у депрессивных детей и подростков бывают часто. Частота суици­дов выше среди мальчиков и среди детей, чьи семьи недавно пере­селились или разрушились.

ПРОГНОЗ

Расстройства настроения у детей или подростков, как правило, повторяются и, если их не лечить, вызывают значительные крат­ковременные и долгосрочные трудности и осложнения: плохую успеваемость, нарушение или задержку психосоциального разви­тия, сложное негативное подкрепление, суициды, злоупотребле­ние алкоголем и наркотиками как средство самолечения и рас­стройства поведения. В последующем остается повышенный риск развития расстройств настроения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Психотические формы депрессии, мания и шизоаффективные расстройства нужно дифференцировать от шизофренического расстройства. Расстройства настроения органического характера иногда отличаются от расстройств настроения только после про­ведения дезинтоксикации. Тревожные симптомы и нарушения по­ведения могут сосуществовать с депрессией и часто обусловли­вают проблемы в дифференциальной диагностике этих случаев и нарушений эмоциональной сферы и поведения недепрессивного характера.

Особо важны различия между ажитированной депрессией или манией и расстройством в виде гиперактивности с дефицитом вни­мания, в котором могут иметь место упорная гиперактивность и беспокойство. Препубертатные дети не обнаруживают классиче­ских форм ажитированной депрессии, таких, как размахивание ру­ками и расхаживание. Напротив, наиболее частыми проявления­ми у них бывают неспособность сидеть тихо и частые вспышки гнева. Иногда правильный диагноз ставят только после того, как прекращают успешное лечение трициклическими антидепрессан­тами. Если в период времени без лечения ребенок может со­средоточить внимание и не обнаруживает гиперактивности перед выздоровлением от депрессивного приступа, вероятность нали­чия расстройства в виде гиперактивности очень мала.


ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация

Важное решение, которое надо принять немедленно, касается того, нужна ли госпитализация. Если больной суицидален, госпи­тализация нужна, чтобы обеспечить максимальную безопасность против импульсов саморазрушения, обнаруживаемых больным. Это решение очень важно, когда данное заболевание сочетается с наркоманией, зависимостью или привыканием.

Психотерапия

Детская психотерапия обычно бывает не очень успешной для лечения депрессивной симптоматологии или любого другого аспекта детской психопатологии во время тяжелого приступа.

Разумным решением было бы воздержание от психотерапии до тех пор, пока подросток выздоровеет после тяжелого депрес­сивного приступа. Наиболее серьезным показанием к индивидуа­льной или групповой терапии является отсутствие спонтанного постепенного восстановления взаимоотношений после их выздо­ровления от расстройства настроения. Иногда выздоровление ре­бенка обусловливает проблемы в семье, что указывает на роль бо­лезни ребенка, заключающуюся в удовлетворении определенных потребностей, и на нарушение особенного психодинамического равновесия после его выздоровления. В этом случае необходимо применять семейную терапию.

Психофармакология

Недавно проведенные исследования показывают, что предпоч­тительным видом лечения являются антидепрессанты, такие как имипрамин. Применение этих лекарств требует тщательных ба­зисных исследований, постепенного титрования лекарства и кон­троля за ЭКГ, давлением крови, побочными эффектами и, когда возможно, уровнем сыворотки. В связи с тем что токсичность имипрамина опасна в отношении сердечной аритмии, припадков, комы и смерти и токсический эффект может обнаруживаться уже при малых дозах, необходимо тщательно следить за состоянием. Клиническая реакция обычно коррелирует с уровнем препарата в плазме. Так как имипрамины еще не рекомендованы для лече­ния депрессии у детей и так как он потенциально обладает серье­зными побочными эффектами и токсичностью, его надо исполь­зовать только после тщательного исследования и консультации терапевта.

Во всех случаях важно научить ребенка и лиц, заботящихся о нем, распознавать начало следующего приступа, так чтобы врач знал об этом сразу. В этом случае лечение будет начато во­время.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adams P.L., Fras I. Reginning Child Psychiatry. Brunner/Mazel, New York, 1987.

CantwellD. P., Carlson G. A., editors Affective Disorders in Childhood and Adolescence: An Update. Spectrum Publications, New York, 1983.

French A., Berlin I., editors Depression in Children and Adolescents. Human Sciences Press, New York, 1997.

Golombek #., Garfinkel B. D., editors The Adolescent and Mood Disturbance. Interna­tional Universities Press, New York, 1983.

Pfeffer C.R. The Suicidal Child. Guilford Press, New York, 1986.

Rutter M., hard С E., Read P. В., editors Depression in Young People. Guilford Press, New York, 1986.

Schulterbrand J.G., Raskin A., editors Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment, and Conceptual Models, Raven Press, New York, 1977.

Thomas A., Chess S. Genesis and evolution of behavioral disorders: From infancy to ear­ly adult life —Am. J. psychiat., 1984, 141, 1.

Weissman M. M., Leckman J. F., Merikangas K. R. Depression and anxiety disorders in parents and children.— Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, 845.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 323; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.024 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь