Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Шизофреническое расстройство
В отношении шизофрении, наблюдающейся у стариков и начавшейся в позднем возрасте, существует большая путаница. Эта путаница основана на спорах по поводу связи между парафренны-ми, параноидными и шизофреническими расстройствами. В настоящее время общепринятой точки зрения нет. В Европе больным с параноидным симптомокомплексом ставится диагноз: поздняя парафрения, если нет признаков органической деменции или устойчивой спутанности. Бредовые и галлюцинаторные проявления при этом не связаны и с тяжелыми расстройствами настроения. В целом, параноидные симптомы, как правило, являются защитой против постепенной утраты способностей. Таким образом, пожилые люди, особенно страдающие заболеваниями предстательной железы или находящиеся в постоперативном состоянии, обнаруживают бред относительно неверности жены. Женщины часто жалуются, что за ними шпионят, их подвергают стимуляции спрятанными электрическими приборами, отравляют запахами. Эти симптомы — проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникающих в результате ее страха. Они представляют собой крик о помощи. Пожилые больные шизофренией обнаруживают хороший эффект под влиянием фенотиазинов; однако, как и всегда при лечении стариков, их надо применять строго по инструкции. Надо начинать с малых доз и постепенно повышать их до достижения индивидуальной толерантности у больного, все время не забывая, что метаболизм пожилых и механизмы дезинтоксикации не так хорошо функционируют, как у более молодых больных шизофренией. Шизофренические и параноидные симптомы у пожилых почти всегда поддаются влиянию антипсихотических препаратов. Например, можно лечить аминазином или тиоридазином, начиная с 10 мг три раза в день и доходя до 50 мг четыре раза в день; это обычно снижает возбуждение, беспокойство и ажитацию. Расстройства настроения Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Позднее начало депрессии по сравнению с более ранним началом может указывать на более благоприятный прогноз в отношении эмоциональной, социальной и психосоциальной адаптации. Большинство первых депрессивных приступов, особенно тяжелых, появляется во второй половине жизни. Наибольшая частота их возникновения имеет место в возрасте 55—65 лет у мужчин и 50— 60 лет у женщин. Независимо от наличия ранее невротических или психотических симптомов, начало всегда бывает после какого-либо травматизирующего события. Все эти события могут быть классифицированы как различные виды потерь, например, горе по поводу смерти близкого человека, расставание с детьми, утрата социального положения, лишение работы и заболевание супруга. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой. Антидепрессанты, особенно трициклические, хорошо влияют на депрессивные расстройства. В случае резистентности к медикаментозной терапии можно лечить электросудорожной терапией. Маниакальные и гипоманиакальные расстройства. Маниакальные и гипоманиакальные состояния встречаются менее часто, чем депрессии. Тем не менее они могут возникать в позднем возрасте. Больной и члены его семьи не распознают гипоманиакальной фазы биполярного расстройства, поскольку она приписывается се-нильной агрессивности, гиперактивности и плохой критике. Затем обычно следует депрессивная фаза, которая может быть такой короткой, что также ускользает от внимания ближайшего окружения больного. Обычно имеют место враждебное или параноидное поведение. В этих случаях для лечения с успехом применяется литий. Неврозы. Широко распространено мнение о том, что большинство неврозов и расстройств личности проходит с возрастом. Действительно, старые люди реже направляются врачом или членами семьи к психиатру. И центры психического здоровья отмечают, что пожилые люди составляют лишь небольшой процент больных. Тем не менее неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни. Действительно, частота неврозов значительно больше, чем психозов, и все же им уделяется мало внимания, поскольку при них нет полного разрыва с действительностью. Ипохондрия. Ипохондрия — необычайная поглощенность какими-то функциями организма, очень типична для пожилого возраста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была раньше, и какой она стала из-за физических ограниче- нии с возрастом, а также тем, что некоторые социоэкономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше стоящих дел, чем было в прошлом, и когда ничто не отвлекает человека от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных случаев и тем легче им почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. «Я болен и поэтому не мог»... является более частым объяснением, чем правдивое, но не престижное «Я не мог». Расстройства в виде тревожности. Расстройства в виде тревожности не являются полностью новыми переживаниями для старых людей. При одинаковых условиях реакции сходные, и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциональными проблемами. Так как угроза безопасности и реально вызывающие тревогу ситуации типичны для жизни в старости, тревожные состояния возникают легко. Недавно полученные факты свидетельствуют, что клетки синего пятна, которые продуцируют норадреналин и серотонин (лежащие в основе биологических проявлений тревоги), уменьшаются по своей численности. Это может обусловливать снижение симптомов тревожности у некоторых лиц по мере старения, и это также может объяснить наличие депрессии в результате понижения количества нейротрансмиттеров. Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-ком-пульсивные расстройства и паттерны в позднем периоде жизни сходны с теми, которые наблюдаются в молодости. Компульсив-ных людей можно узнать по чрезмерной добросовестности, стремлению к совершенству, порядку, повышенному вниманию к деталям и сомнению относительно самих себя и своих способностей. Некоторые из этих особенностей можно рассматривать как достойные похвалы, но они в то же время преуменьшают достоинства людей и лишают их уверенности в себе. Такие проявления могут приобретать форму чрезмерного стремления к чистоте и порядку, неизменные ритуалы, предохраняющие от ошибок, опасности и даже мыслей. Они могут бесконечно считать; компу-льсия, направленная на то, чтобы без конца выполнять какие-то действия снова и снова — такие, как проверка и перепроверка, закрыт ли газ, замок или водопроводный кран; ритуалы в еде, одевании, экскреции, а также постоянное мытье рук. Любая попытка остановить эти компульсивные действия вызывает острую и непереносимую тревогу, так как эти проявления являются попыткой больного предотвратить полную дезинтеграцию. Терапия, таким образом, должна быть направлена как на окружающую обстановку, так и на сами симптомы. Истерические неврозы. Истерические неврозы не типичны для настоящего времени. Классическая картина истерии с нарушением функции какой-либо части тела — как при истерическом параличе, слепоте или глухоте — тогда как остальные части тела могут продолжать функционировать без нарушений, у пожилых людей наблюдается редко. Что можно видеть часто, так это обострение небольших нарушений физического характера. Расстройства сна. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более молодые годы, если не больше. Однако жалобы на бессонницу являются типичными. В некоторой степени эти жалобы больше отражают нарушения сна, чем бессонницу. Нарушения сна могут быть связаны с более частой потребностью помыться, после чего трудно опять заснуть. Более того, многие старики (пенсионеры, безработные, неактивные и неучаствующие в жизни окружающих) любят «поклевать носом» в кресле во время бодрствования — привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном. Когда бессонница не сопровождается делирием или психотической реакцией, эти трудности можно преодолеть с помощью обычных снотворных. Когда бессонница сопровождается психотической реакцией или депрессией, можно улучшить сон с помощью фенотиазинов или трициклических антидепрессантов. ТЕРАПИЯ Психотерапия Лечебные мероприятия при большинстве нарушений должны включать получение удовольствия. Следует принимать во внимание снижение бодрости, подвижности и способности к обучению в позднем возрасте, но, кроме этого, терапия должна проводиться по тем же правилам, что и для других возрастных групп. Тип терапии, который будет применен у пожилых, зависит от ряда факторов. Во-первых, следует оценить физическое состояние больного, чтобы узнать, какой объем лечения можно проводить. Во-вторых, надо оценить, может ли больной получать терапию с точки зрения его или ее предшествующей адаптации и уровня ее нарушений, способности установить необходимый контакт с врачом и степени, до которой состояние больного можно изменить. В-третьих, следует определить, являются ли имеющиеся нарушения чем-то новым в жизни больного или продолжением длительно существующей невротической структуры личности. Все эти определения могут быть сделаны только опытным специалистом, на котором лежит ответственность решить, какой тип лечения назначить и кто будет проводить его. Общая цель лечения всех гериатрических больных — улучшить их психические, физические и социальные способности. Техника изменения мотивации направлена на сдвиг желания больного со смерти на желание жить. Их поощряют установить новые социальные отношения и восстановить старые, а также возродить или завести новые интересы к церкви, выздоровлению, играм и домашней деятельности в тесной близости к другим людям. Их вдохновляют также начать взаимопомощь и принять активное участие в жизни других. Фармакотерапия При проведении фармакотерапии пожилым людям следует соблюдать определенные правила. Прежде чем прописать антипсихотическое вещество, врач должен точно установить показания, а для этого необходимо изучить соматический и психиатрический анамнез; стрессы, имеющиеся в настоящее время; какие лекарства принимает больной — рекомендованные врачом или свободно продающиеся; результаты исследования психического статуса и физического состояния, а также данные лабораторных анализов. Особенно полезно, чтобы члены семьи сообщили обо всех препаратах, которые принимает пациент, так как взаимодействие этих препаратов может вызвать усиление ряда нарушений. Если больной принимает психотропные средства ко времени, когда проводится исследование, имеет смысл, если можно, прекратить их прием и произвести повторный осмотр больного вне терапии. Дело в том, что психотропные препараты сами по себе, а также в сочетании с другими лекарствами могут вызывать ряд нарушений. Необходимо отметить наличие стрессов, например, смерть кого-то из членов семьи, которая может обусловливать поведение больного. В таких случаях состояние можно улучшить с помощью психотерапии, чем с помощью малых транквилизаторов. Большинство антипсихотических препаратов следует назначать в дробных дозах три или четыре раза в день в течение 24-часового периода, поскольку пожилым больным трудно бывает перенести внезапный подъем артериального давления после высокой дозы препарата. Все изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и другие побочные действия надо фиксировать. Для больных с бессонницей, однако, желательно давать основную дозу антипсихотиков и антидепрессантов на ночь, чтобы получить седативный и усыпляющий эффект. Жидкие препараты показаны старым больным, которые не хотят или не могут глотать таблетки. Больных надо часто обследовать, чтобы определить необходимость в поддерживающей терапии, изменении дозы и развитии побочных эффектов. Антипаркинсонические средства, препятствующие развитию экстрапирамидных побочных действий, возникающих при лечении большинством больших транквилизаторов, следует применять только по показаниям, а не как профилак- тические средства, поскольку они могут усиливать развитие анти-холинергических побочных действий. Если требуется использовать антипаркинсонический препарат, его надо отменять после 4—6 нед, поскольку лишь 18—20% больных, у которых явления паркинсонизма прекращаются, имеют рецидивы экстрапирамидных расстройств. Если экстрапирамидные расстройства легкие, повышение дозы антипсихотиков может спровоцировать их усиление, и появится необходимость в применении антипаркинсони-ческого препарата. Если антипсихотики показаны при таких нарушениях, как ажитация, бред и галлюцинации, предпочтительным препаратом является тот, который не вызывает серьезных физических осложнений. Например, пожилой психотический больной, у которого имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, может быть особенно чувствительным к гипотензивным побочным действиям препаратов фенотиазинового ряда, таким, как аминазин. Галоперидол, который вызывает меньшую гипотен-зию, чем фенотиазины, для такого больного является предпочтительным. Напротив, фенотиазин, а не галоперидол, лучше для пожилого больного, у которого имеются нарушения координации движений, поскольку галоперидол вызывает больше экстрапирамидных нарушений, чем фенотиазины. Пожилые люди, особенно те, которые имеют органические болезни, очень подвержены влиянию побочных эффектов антипсихотиков. Два характерных побочных эффектов будут обсуждаться. Первый, поздняя дискинезия, характеризуется уродующими непроизвольными щечными и язычными жевательными движениями. Акатизия, хореиформные движения туловища и ритмические движения сгибания и разгибания пальцев также могут иметь место. Исследование высунутого языка больного на тремор и червеобразные движения также полезно для постановки диагноза. Вторым побочным эффектом является токсическое состояние спутанности, появляющееся в результате антихолинергических свойств одного препарата или их комбинации, такой как антипси-хотик, антипаркинсонический препарат и трициклический антидепрессант. За счет центрального антихолинергического синдрома иногда наблюдается выраженное кратковременное расстройство памяти, нарушение внимания, дезориентация, тревога, зрительные и слуховые галлюцинации, усиление психотического мышления и периферические антихолинергические побочные действия. Этот синдром иногда трудно распознать, особенно у больных с психотической симптоматикой, спутанностью и ажитацией до тех пор, пока не разовьются побочные эффекты. Начало может ознаменоваться ухудшением психотического состояния, в результате чего синдром может быть ошибочно принят за обострение психоза, что, в свою очередь, иногда приводит к увеличению дозы и еще большему нарастанию нарушений. Антихолинергические свойства антипаркинсонического препарата могут быть причинным фактором. Из-за того, что многие пожилые люди принимают и антипсихотик, и антипаркинсоническии препарат, наиболее разумно отменить антипаркинсоническии препарат и снизить дозу или отменить антипсихотический или оба препарата. Состояние спутанности обычно проходит в течение 1—2 дней после отмены препарата или препаратов. Пожилым людям с тревогой в легкой или умеренной степени можно рекомендовать анксиолитики. Эффективная доза обычно меньше, чем у других взрослых людей. Хлордиазепоксид или диа-зепам в дозах 5—10 мг два или три раза в день часто оказывают хорошее действие. Эти препараты можно также назначать перед сном в связи с их снотворным эффектом. По сравнению с барбитуратами, бензодиазепины имеют более высокое соотношение терапевтического эффекта и побочных действий и поэтому считаются более безопасными. Однако они также могут вызывать привыкание и вызвать парадоксальные эффекты, характеризующиеся спутанностью, дезориентировкой, возбуждением и усилением психотической симптоматики. Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у пожилых людей; действительно, по уровню суицидов первое место занимают люди пожилого возраста. Депрессии очень типичны для пожилого возраста, и, как правило, они хорошо поддаются психотерапии. Трициклические антидепрессанты, так же как ами-триптилин и имипрамин, могут использоваться вначале в дозах 50—75 мг/сут, а затем доза постепенно увеличивается в соответствии с реакцией больного и побочными эффектами. Тем не менее необходимо тщательно следить за состоянием сердечнососудистой системы. Трициклические антидепрессанты, подобно другим психотропным препаратам, имеют больше побочных эффектов у пожилых больных, чем у более молодых. Это относится и к антихолинергическим побочным действиям: обострению психотической симптоматики, экстрапирамидным симптомам и тремору, центральному антихолинергическому синдрому и кардио-токсичности. Оптимальная доза у разных пожилых больных варьирует; варьирует также и доза, при которой развиваются побочные действия. Больные, не чувствительные к одному трицикличе-скому антидепрессанту, могут реагировать на другой. Если больной все еще депрессивен, несмотря на интенсивную психотерапию и на курс лечения одним или более антидепрессантами, надо рассмотреть вопрос о госпитализации. В больнице надо решить, чем лечить такого больного — ингибитором моноаминооксидазы, таким как фенелзин (Phenelzine), или электросудорожной терапией. Читатель может обратиться к главе 31, в которой приводится обзор по органической терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Butler R. N.. Lewis M.I. Aging and Mental Health, Positive Psychosocial Approaches. Mosby, St. Louis, 1973. Committee on Leadership for Academic Geriatric Medicine Academic Geriatrics for the Year 2000. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC, 1986. Eslinger P., Damasio A., Benion A., Van Allen M. Neuropsychologic detection of abnormal mental decline in older persons.—JAMA, 1985, 253, 670. Greenblatt D.J., Abernethy D. R., Shader R.I. Pharmacokinetic aspects of drug therapy in the elderly.— Therapeutic Drug Monitoring, 1986, 8, 249. Jarvik L. F., editor АРА Task Force on Treatment of Organic Mental Disorders. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987. Lazarus L. W., Growes L. Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome.— In: Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life/Eds. J. Sadavoy, M. Lescz. International Universities Press, New York, 1987. Lazarus L. W., Newton N., Cohler B. Frequency and presentation of depressive symptoms in patients with primary degenerative dementia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 41. Osgood N.J. Suicide in the Elderly. Aspen Systems Corp. Rockville, MD, 1985. Plotkin D. A., Geislum S. C, Jarvik L. F., Meltzer H. Y. Antidepressant Drug Treatment in the Elderly in Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. Raven Press, New York, 1987. Roth M. Multidimensional diagnosis in gerontopsychiatry.— In: Geropsychiatric Diagnostics and Treatment/Ed. M. Bergener, p. 125. Springer, New York, 1983. Глава 40 СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ ВВЕДЕНИЕ Единство закона и психиатрии, называемое судебной психиатрией, включает следующие проблемы: доверие свидетельским показаниям; виновность обвиняемых лиц; способность составить завещание, заботиться о своем имуществе, а также способность предстать перед судом; возмещение ущерба потерпевшим; опека над детьми. Другие заслуживающие внимания области: помощь в выборе присяжных и подготовка экспертных заключений для лиц, имеющих условный приговор. Кроме того, является важным для психиатров и других врачей вопрос о профессиональной непригодности или об уголовно наказуемых противозаконных действиях. СУДЕБНЫЙ ПРОЦЕСС Перед рассмотрением специфических вопросов, возникающих в связи с отношениями между психиатрией и законом, нужно вспомнить правила судебного производства и дачи свидетельских показаний, которые относятся ко всем юридическим вопросам. Во-первых, судебный процесс ведется в обстановке противостояния противнику, а не в обстановке содружества, как это имеет место в медицине. В системе противостояния ожидается, что каждая сторона будет настаивать на своей правоте, а судья или присяжные должны решить на основе свидетельских показаний кто прав. Стороны разбиваются на противоположные лагеря. Фактически, адвокат становится подобным продавцу, продающему «кота в мешке». Если же эксперты решат присоединиться к защите, они также становятся защитниками на процессе, хотя иногда пользуются нейтральными выражениями. Адвокаты обращаются к экспертам или другим свидетелям, дающим показания, только если они представляют интересы своих клиентов. Правила дачи свидетельских показаний представляют собой правила исключения. Возражения могут быть высказаны либо к форме, в которой задан вопрос, либо к существу высказываемого показания. Свидетель, как правило, выступает в пользу той или другой стороны. Следовательно, адвокату не обязательно зада- вать наводящие вопросы — вопросы, которые подразумевают желаемый ответ — людям, которых они пригласили в свидетели, но адвокаты противоположной стороны могут устроить перекрестный допрос, если свидетель рассматривается, как недружественное лицо. Таким образом, в перекрестном допросе по отношению к психиатру, проводящий его обычно старается оспаривать психиатрические методы сбора информации и составления заключения. ПСИХИАТР В СУДЕ Наиболее часто в суде психиатр выступает как эксперт, специалист-медик по психическим расстройствам. Поэтому психиатра могут попросить пройти проверку на компетенцию, способность к проведению экспертизы, спросить о диагнозе, лечении или вменяемости. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 376; Нарушение авторского права страницы