Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Шизофреническое расстройство



В отношении шизофрении, наблюдающейся у стариков и на­чавшейся в позднем возрасте, существует большая путаница. Эта путаница основана на спорах по поводу связи между парафренны-ми, параноидными и шизофреническими расстройствами. В на­стоящее время общепринятой точки зрения нет. В Европе боль­ным с параноидным симптомокомплексом ставится диагноз: поздняя парафрения, если нет признаков органической деменции или устойчивой спутанности. Бредовые и галлюцинаторные про­явления при этом не связаны и с тяжелыми расстройствами на­строения.

В целом, параноидные симптомы, как правило, являются за­щитой против постепенной утраты способностей. Таким образом, пожилые люди, особенно страдающие заболеваниями предстате­льной железы или находящиеся в постоперативном состоянии, об­наруживают бред относительно неверности жены. Женщины ча­сто жалуются, что за ними шпионят, их подвергают стимуляции спрятанными электрическими приборами, отравляют запахами. Эти симптомы — проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникающих в результате ее страха. Они представ­ляют собой крик о помощи.

Пожилые больные шизофренией обнаруживают хороший эффект под влиянием фенотиазинов; однако, как и всегда при ле­чении стариков, их надо применять строго по инструкции. Надо начинать с малых доз и постепенно повышать их до достижения индивидуальной толерантности у больного, все время не забывая, что метаболизм пожилых и механизмы дезинтоксикации не так хорошо функционируют, как у более молодых больных шизофре­нией.

Шизофренические и параноидные симптомы у пожилых почти всегда поддаются влиянию антипсихотических препаратов. На­пример, можно лечить аминазином или тиоридазином, начиная с 10 мг три раза в день и доходя до 50 мг четыре раза в день; это обычно снижает возбуждение, беспокойство и ажитацию.


Расстройства настроения

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Позднее начало депрессии по сравнению с более ранним началом может указывать на более благоприятный прогноз в отношении эмоциональной, социальной и психосоциальной адаптации. Боль­шинство первых депрессивных приступов, особенно тяжелых, появляется во второй половине жизни. Наибольшая частота их возникновения имеет место в возрасте 55—65 лет у мужчин и 50— 60 лет у женщин. Независимо от наличия ранее невротических или психотических симптомов, начало всегда бывает после какого-либо травматизирующего события. Все эти события могут быть классифицированы как различные виды потерь, например, горе по поводу смерти близкого человека, расставание с детьми, утрата социального положения, лишение работы и заболевание супруга. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

Антидепрессанты, особенно трициклические, хорошо влияют на депрессивные расстройства. В случае резистентности к медика­ментозной терапии можно лечить электросудорожной терапией.

Маниакальные и гипоманиакальные расстройства. Маниакаль­ные и гипоманиакальные состояния встречаются менее часто, чем депрессии. Тем не менее они могут возникать в позднем возрасте. Больной и члены его семьи не распознают гипоманиакальной фа­зы биполярного расстройства, поскольку она приписывается се-нильной агрессивности, гиперактивности и плохой критике. Затем обычно следует депрессивная фаза, которая может быть такой ко­роткой, что также ускользает от внимания ближайшего окруже­ния больного. Обычно имеют место враждебное или параноидное поведение. В этих случаях для лечения с успехом применяется ли­тий.

Неврозы. Широко распространено мнение о том, что большин­ство неврозов и расстройств личности проходит с возрастом. Дей­ствительно, старые люди реже направляются врачом или членами семьи к психиатру. И центры психического здоровья отмечают, что пожилые люди составляют лишь небольшой процент боль­ных.

Тем не менее неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни. Действительно, частота не­врозов значительно больше, чем психозов, и все же им уделяется мало внимания, поскольку при них нет полного разрыва с дей­ствительностью.

Ипохондрия. Ипохондрия — необычайная поглощенность ка­кими-то функциями организма, очень типична для пожилого воз­раста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто прово­цируется преувеличенным представлением о том, какая актив­ность была раньше, и какой она стала из-за физических ограниче-


нии с возрастом, а также тем, что некоторые социоэкономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организ­ма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше стоящих дел, чем было в прошлом, и когда ничто не отвлекает че­ловека от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных слу­чаев и тем легче им почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. «Я болен и поэтому не мог»... является более частым объяснением, чем правдивое, но не пре­стижное «Я не мог».

Расстройства в виде тревожности. Расстройства в виде трево­жности не являются полностью новыми переживаниями для ста­рых людей. При одинаковых условиях реакции сходные, и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциона­льными проблемами. Так как угроза безопасности и реально вы­зывающие тревогу ситуации типичны для жизни в старости, тре­вожные состояния возникают легко. Недавно полученные факты свидетельствуют, что клетки синего пятна, которые продуцируют норадреналин и серотонин (лежащие в основе биологических про­явлений тревоги), уменьшаются по своей численности. Это может обусловливать снижение симптомов тревожности у некоторых лиц по мере старения, и это также может объяснить наличие де­прессии в результате понижения количества нейротрансмиттеров.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-ком-пульсивные расстройства и паттерны в позднем периоде жизни сходны с теми, которые наблюдаются в молодости. Компульсив-ных людей можно узнать по чрезмерной добросовестности, стре­млению к совершенству, порядку, повышенному вниманию к де­талям и сомнению относительно самих себя и своих способно­стей. Некоторые из этих особенностей можно рассматривать как достойные похвалы, но они в то же время преуменьшают до­стоинства людей и лишают их уверенности в себе. Такие проявле­ния могут приобретать форму чрезмерного стремления к чистоте и порядку, неизменные ритуалы, предохраняющие от ошибок, опасности и даже мыслей. Они могут бесконечно считать; компу-льсия, направленная на то, чтобы без конца выполнять какие-то действия снова и снова — такие, как проверка и перепроверка, за­крыт ли газ, замок или водопроводный кран; ритуалы в еде, оде­вании, экскреции, а также постоянное мытье рук. Любая попытка остановить эти компульсивные действия вызывает острую и непе­реносимую тревогу, так как эти проявления являются попыткой больного предотвратить полную дезинтеграцию. Терапия, таким образом, должна быть направлена как на окружающую обстанов­ку, так и на сами симптомы.

Истерические неврозы. Истерические неврозы не типичны для


настоящего времени. Классическая картина истерии с наруше­нием функции какой-либо части тела — как при истерическом па­раличе, слепоте или глухоте — тогда как остальные части тела мо­гут продолжать функционировать без нарушений, у пожилых лю­дей наблюдается редко. Что можно видеть часто, так это обостре­ние небольших нарушений физического характера.

Расстройства сна. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более моло­дые годы, если не больше. Однако жалобы на бессонницу являют­ся типичными. В некоторой степени эти жалобы больше отра­жают нарушения сна, чем бессонницу. Нарушения сна могут быть связаны с более частой потребностью помыться, после чего труд­но опять заснуть. Более того, многие старики (пенсионеры, безра­ботные, неактивные и неучаствующие в жизни окружающих) лю­бят «поклевать носом» в кресле во время бодрствования — привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

Когда бессонница не сопровождается делирием или психоти­ческой реакцией, эти трудности можно преодолеть с помощью обычных снотворных. Когда бессонница сопровождается психо­тической реакцией или депрессией, можно улучшить сон с по­мощью фенотиазинов или трициклических антидепрессантов.

ТЕРАПИЯ Психотерапия

Лечебные мероприятия при большинстве нарушений должны включать получение удовольствия. Следует принимать во внима­ние снижение бодрости, подвижности и способности к обучению в позднем возрасте, но, кроме этого, терапия должна проводиться по тем же правилам, что и для других возрастных групп.

Тип терапии, который будет применен у пожилых, зависит от ряда факторов. Во-первых, следует оценить физическое состояние больного, чтобы узнать, какой объем лечения можно проводить. Во-вторых, надо оценить, может ли больной получать терапию с точки зрения его или ее предшествующей адаптации и уровня ее нарушений, способности установить необходимый контакт с вра­чом и степени, до которой состояние больного можно изменить. В-третьих, следует определить, являются ли имеющиеся наруше­ния чем-то новым в жизни больного или продолжением длитель­но существующей невротической структуры личности. Все эти определения могут быть сделаны только опытным специалистом, на котором лежит ответственность решить, какой тип лечения на­значить и кто будет проводить его.

Общая цель лечения всех гериатрических больных — улучшить их психические, физические и социальные способности. Техника изменения мотивации направлена на сдвиг желания больного со


смерти на желание жить. Их поощряют установить новые социа­льные отношения и восстановить старые, а также возродить или завести новые интересы к церкви, выздоровлению, играм и до­машней деятельности в тесной близости к другим людям. Их вдохновляют также начать взаимопомощь и принять активное участие в жизни других.

Фармакотерапия

При проведении фармакотерапии пожилым людям следует со­блюдать определенные правила.

Прежде чем прописать антипсихотическое вещество, врач дол­жен точно установить показания, а для этого необходимо изучить соматический и психиатрический анамнез; стрессы, имеющиеся в настоящее время; какие лекарства принимает больной — ре­комендованные врачом или свободно продающиеся; результаты исследования психического статуса и физического состояния, а также данные лабораторных анализов. Особенно полезно, что­бы члены семьи сообщили обо всех препаратах, которые прини­мает пациент, так как взаимодействие этих препаратов может вы­звать усиление ряда нарушений. Если больной принимает психо­тропные средства ко времени, когда проводится исследование, имеет смысл, если можно, прекратить их прием и произвести пов­торный осмотр больного вне терапии. Дело в том, что психотроп­ные препараты сами по себе, а также в сочетании с другими лекар­ствами могут вызывать ряд нарушений.

Необходимо отметить наличие стрессов, например, смерть ко­го-то из членов семьи, которая может обусловливать поведение больного. В таких случаях состояние можно улучшить с помощью психотерапии, чем с помощью малых транквилизаторов. Боль­шинство антипсихотических препаратов следует назначать в дробных дозах три или четыре раза в день в течение 24-часового периода, поскольку пожилым больным трудно бывает перенести внезапный подъем артериального давления после высокой дозы препарата.

Все изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и другие побочные действия надо фиксировать. Для больных с бессонницей, однако, желательно давать основную до­зу антипсихотиков и антидепрессантов на ночь, чтобы получить седативный и усыпляющий эффект. Жидкие препараты показаны старым больным, которые не хотят или не могут глотать таб­летки.

Больных надо часто обследовать, чтобы определить необходи­мость в поддерживающей терапии, изменении дозы и развитии побочных эффектов. Антипаркинсонические средства, препят­ствующие развитию экстрапирамидных побочных действий, воз­никающих при лечении большинством больших транквилизато­ров, следует применять только по показаниям, а не как профилак-


тические средства, поскольку они могут усиливать развитие анти-холинергических побочных действий. Если требуется использо­вать антипаркинсонический препарат, его надо отменять после 4—6 нед, поскольку лишь 18—20% больных, у которых явления паркинсонизма прекращаются, имеют рецидивы экстрапирамид­ных расстройств. Если экстрапирамидные расстройства легкие, повышение дозы антипсихотиков может спровоцировать их уси­ление, и появится необходимость в применении антипаркинсони-ческого препарата.

Если антипсихотики показаны при таких нарушениях, как ажи­тация, бред и галлюцинации, предпочтительным препаратом является тот, который не вызывает серьезных физических осло­жнений. Например, пожилой психотический больной, у которого имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, может быть особенно чувствительным к гипотензивным побоч­ным действиям препаратов фенотиазинового ряда, таким, как аминазин. Галоперидол, который вызывает меньшую гипотен-зию, чем фенотиазины, для такого больного является предпочти­тельным. Напротив, фенотиазин, а не галоперидол, лучше для по­жилого больного, у которого имеются нарушения координации движений, поскольку галоперидол вызывает больше экстрапира­мидных нарушений, чем фенотиазины.

Пожилые люди, особенно те, которые имеют органические бо­лезни, очень подвержены влиянию побочных эффектов антипси­хотиков. Два характерных побочных эффектов будут обсужда­ться. Первый, поздняя дискинезия, характеризуется уродующими непроизвольными щечными и язычными жевательными движе­ниями. Акатизия, хореиформные движения туловища и ритмиче­ские движения сгибания и разгибания пальцев также могут иметь место. Исследование высунутого языка больного на тремор и че­рвеобразные движения также полезно для постановки диаг­ноза.

Вторым побочным эффектом является токсическое состояние спутанности, появляющееся в результате антихолинергических свойств одного препарата или их комбинации, такой как антипси-хотик, антипаркинсонический препарат и трициклический антиде­прессант. За счет центрального антихолинергического синдрома иногда наблюдается выраженное кратковременное расстройство памяти, нарушение внимания, дезориентация, тревога, зритель­ные и слуховые галлюцинации, усиление психотического мышле­ния и периферические антихолинергические побочные действия. Этот синдром иногда трудно распознать, особенно у больных с психотической симптоматикой, спутанностью и ажитацией до тех пор, пока не разовьются побочные эффекты. Начало может ознаменоваться ухудшением психотического состояния, в резуль­тате чего синдром может быть ошибочно принят за обострение психоза, что, в свою очередь, иногда приводит к увеличению дозы


и еще большему нарастанию нарушений. Антихолинергические свойства антипаркинсонического препарата могут быть причин­ным фактором. Из-за того, что многие пожилые люди прини­мают и антипсихотик, и антипаркинсоническии препарат, наибо­лее разумно отменить антипаркинсоническии препарат и снизить дозу или отменить антипсихотический или оба препарата. Со­стояние спутанности обычно проходит в течение 1—2 дней после отмены препарата или препаратов.

Пожилым людям с тревогой в легкой или умеренной степени можно рекомендовать анксиолитики. Эффективная доза обычно меньше, чем у других взрослых людей. Хлордиазепоксид или диа-зепам в дозах 5—10 мг два или три раза в день часто оказывают хорошее действие. Эти препараты можно также назначать перед сном в связи с их снотворным эффектом. По сравнению с барби­туратами, бензодиазепины имеют более высокое соотношение те­рапевтического эффекта и побочных действий и поэтому считают­ся более безопасными. Однако они также могут вызывать привы­кание и вызвать парадоксальные эффекты, характеризующиеся спутанностью, дезориентировкой, возбуждением и усилением психотической симптоматики.

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у по­жилых людей; действительно, по уровню суицидов первое место занимают люди пожилого возраста. Депрессии очень типичны для пожилого возраста, и, как правило, они хорошо поддаются психотерапии. Трициклические антидепрессанты, так же как ами-триптилин и имипрамин, могут использоваться вначале в дозах 50—75 мг/сут, а затем доза постепенно увеличивается в соответ­ствии с реакцией больного и побочными эффектами. Тем не менее необходимо тщательно следить за состоянием сердечно­сосудистой системы. Трициклические антидепрессанты, подобно другим психотропным препаратам, имеют больше побочных эффектов у пожилых больных, чем у более молодых. Это относится и к антихолинергическим побочным действиям: обострению пси­хотической симптоматики, экстрапирамидным симптомам и тре­мору, центральному антихолинергическому синдрому и кардио-токсичности. Оптимальная доза у разных пожилых больных ва­рьирует; варьирует также и доза, при которой развиваются побоч­ные действия. Больные, не чувствительные к одному трицикличе-скому антидепрессанту, могут реагировать на другой. Если боль­ной все еще депрессивен, несмотря на интенсивную психотерапию и на курс лечения одним или более антидепрессантами, надо рас­смотреть вопрос о госпитализации. В больнице надо решить, чем лечить такого больного — ингибитором моноаминооксидазы, таким как фенелзин (Phenelzine), или электросудорожной тера­пией.

Читатель может обратиться к главе 31, в которой приводится обзор по органической терапии.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Butler R. N.. Lewis M.I. Aging and Mental Health, Positive Psychosocial Approaches. Mosby, St. Louis, 1973.

Committee on Leadership for Academic Geriatric Medicine Academic Geriatrics for the Year 2000. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Me­dicine, National Academy Press, Washington, DC, 1986.

Eslinger P., Damasio A., Benion A., Van Allen M. Neuropsychologic detection of abnor­mal mental decline in older persons.—JAMA, 1985, 253, 670.

Greenblatt D.J., Abernethy D. R., Shader R.I. Pharmacokinetic aspects of drug therapy in the elderly.— Therapeutic Drug Monitoring, 1986, 8, 249.

Jarvik L. F., editor АРА Task Force on Treatment of Organic Mental Disorders. Ameri­can Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

Lazarus L. W., Growes L. Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome.— In: Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life/Eds. J. Sadavoy, M. Lescz. International Universities Press, New York, 1987.

Lazarus L. W., Newton N., Cohler B. Frequency and presentation of depressive symp­toms in patients with primary degenerative dementia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 41.

Osgood N.J. Suicide in the Elderly. Aspen Systems Corp. Rockville, MD, 1985.

Plotkin D. A., Geislum S. C, Jarvik L. F., Meltzer H. Y. Antidepressant Drug Treatment in the Elderly in Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. Raven Press, New York, 1987.

Roth M. Multidimensional diagnosis in gerontopsychiatry.— In: Geropsychiatric Diag­nostics and Treatment/Ed. M. Bergener, p. 125. Springer, New York, 1983.


Глава 40

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Единство закона и психиатрии, называемое судебной психиа­трией, включает следующие проблемы: доверие свидетельским показаниям; виновность обвиняемых лиц; способность составить завещание, заботиться о своем имуществе, а также способность предстать перед судом; возмещение ущерба потерпевшим; опека над детьми.

Другие заслуживающие внимания области: помощь в выборе присяжных и подготовка экспертных заключений для лиц, имею­щих условный приговор. Кроме того, является важным для пси­хиатров и других врачей вопрос о профессиональной непригодно­сти или об уголовно наказуемых противозаконных действиях.

СУДЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Перед рассмотрением специфических вопросов, возникающих в связи с отношениями между психиатрией и законом, нужно вспомнить правила судебного производства и дачи свидетельских показаний, которые относятся ко всем юридическим вопросам.

Во-первых, судебный процесс ведется в обстановке противо­стояния противнику, а не в обстановке содружества, как это имеет место в медицине. В системе противостояния ожидается, что каж­дая сторона будет настаивать на своей правоте, а судья или прися­жные должны решить на основе свидетельских показаний кто прав. Стороны разбиваются на противоположные лагеря. Факти­чески, адвокат становится подобным продавцу, продающему «ко­та в мешке». Если же эксперты решат присоединиться к защите, они также становятся защитниками на процессе, хотя иногда поль­зуются нейтральными выражениями. Адвокаты обращаются к экспертам или другим свидетелям, дающим показания, только если они представляют интересы своих клиентов.

Правила дачи свидетельских показаний представляют собой правила исключения. Возражения могут быть высказаны либо к форме, в которой задан вопрос, либо к существу высказываемо­го показания. Свидетель, как правило, выступает в пользу той или другой стороны. Следовательно, адвокату не обязательно зада-


вать наводящие вопросы — вопросы, которые подразумевают же­лаемый ответ — людям, которых они пригласили в свидетели, но адвокаты противоположной стороны могут устроить перекрест­ный допрос, если свидетель рассматривается, как недружествен­ное лицо. Таким образом, в перекрестном допросе по отношению к психиатру, проводящий его обычно старается оспаривать пси­хиатрические методы сбора информации и составления заключе­ния.

ПСИХИАТР В СУДЕ

Наиболее часто в суде психиатр выступает как эксперт, специа­лист-медик по психическим расстройствам. Поэтому психиатра могут попросить пройти проверку на компетенцию, способность к проведению экспертизы, спросить о диагнозе, лечении или вме­няемости.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 376; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.044 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь