Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ИСТОРИЯ 6: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ СОМАТИЗАЦИИ
Перепуганный врач-терапевт обратился за помощью к психиатру по поводу 50-летней разведенной и в настоящее время безработной секретарши. При первом посещении она лежала с искаженным лицом в кровати; отмечались отдельные подергивания рук, одно в несколько секунд. Через 10 мин она села и рассказала, что у нее был «припадок», который «все еще там, в ее позвоночнике». Считала, что каждую минуту он «может разразиться и опять овладеть ею». Нарушения у нее начались два с половиной месяца тому назад с тошноты, стеснения в животе и боли в конечностях, что заставило ее провести несколько дней в постели. Больная рассказала, что страдает болями в животе с 17-летнего возраста, по поводу которых была произведена диагностическая операция, которая, однако, не выявила никакого определенного заболевания. У нее было несколько беременностей, каждая с тяжелой тошнотой, рвотой и болями в животе; произведена гистерэктомия по поводу «наростов на матке». С 40-летнего возраста испытывает головокружения с «отключениями», которые она объясняла возможным наличием рассеянного склероза или опухоли мозга. Она часто плохо себя чувствовала на протяжении длительного периода времени, когда вынуждена была лежать в постели, испытывая слабость, нечеткость зрения и затрудненное мочеиспускание. В возрасте 43 лет оставила работу в связи с грыжей и непереносимостью некоторых видов пищи. Несколько раз госпитализировалась в разные больницы с неврологическими нарушениями, гипертензией и нарушением функции почек; во всех случаях не удавалось поставить определенный диагноз. Находится в разводе с 32-летнего возраста, работает только время от времени. Живет со своим единственным ребенком, взрослым сыном. Ведут довольно бродячий образ жизни, иногда поселяются в гостинице, затем через несколько месяцев переезжают в другой город. Не поддерживают отношений ни с кем, кроме друг друга. Она избегает гетеросексуальных сношений, утверждая, что секс ее никогда не привлекал. ОБСУЖДЕНИЕ Это хроническое, полисимптоматическое расстройство в виде наличия физически необъяснимых симптомов, включающих множество органов и систем. Имеют место желудочно-кишечные нарушения (тошнота, переполнение желудка, рвота, вздутие, непереносимость к пище), нарушения со стороны гинекологии (тошнота и рвота во время беременности); психосексуальные нарушения (сексуальное безразличие), боли (конечности, живот) и сердечно- легочные нарушения (головокружение). Эти симптомы приводили к множественным обследованиям и госпитализациям. Такая клиническая картина, более типичная для женщин, чем для мужчин, в прошлом называлась истерией или синдромом Брике, а теперь называется расстройством в виде соматизации. Хотя имеются конверсивные симптомы (припадки), диагноз конверсии не ставят, так как налицо развернутая картина расстройства в виде соматизации. Здесь нет произвольного желания, продемонстрировать свои нарушения, т. е. симуляции. Часто, но не всегда, расстройство в виде соматизации бывает у истерической личности. В этом случае факты, которые позволили бы добавить этот второй диагноз, отсутствуют. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Расстройство в виде соматизации. ИСТОРИЯ 7: АТИПИЧНЫЙ ПСИХОЗ 42-летняя женщина, занимающая высокое общественное положение, никогда ранее психических нарушений не имела. По случаю открытия нового концертного зала, где должна была состояться премьера балета, больная в связи со своим общественным положением (она была советником по культуре) собиралась быть там ответственным по координации. Однако осложнения в процессе строительства, включая забастовки, поставили под угрозу своевременное завершение строительства. Главный архитектор, капризный человек, угрожал, что заберет проект, если материалы не будут точно соответствовать обозначенным в контракте. Больная попыталась охладить его горячность, заставив враждующие группы сесть за переговоры. У нее также возросла ответственность за дом, поскольку женщина, ведущая хозяйство, вынуждена была уехать к больной родственнице. На высоте этих трудностей лучшая подруга больной погибла в автомобильной катастрофе. Больная является единственным ребенком в семье, и эта подруга была для нее самой близкой со школьного возраста. Люди часто говорили, что эти две подруги как сестры. Сразу же после похорон у больной стали нарастать нервозность и напряжение, она спала только по 2—3 ч. Через два дня увидела, как женщина ведет машину, такую же как была у ее подруги. Она была изумлена, и тут же появилось убеждение, что подруга жива, что несчастный случай был инсценирован, так же как и похороны, все — части единого замысла. Весь этот заговор был каким-то образом направлен против больной, и она ощущает себя в опасности, причем, должна приоткрыть эту тайну, остаться живой. Она перестала верить всем, кроме своего мужа, стала считать, что телефон прослушивается и в комнатах установлены тайные микрофоны. Умоляет мужа помочь ей спасти ее жизнь. Слы- шит высокочастотные колебательные звуки, которые принимает за ультразвуковые лучи, преследующие ее. Находилась в состоянии патологической паники, когда муж на следующее утро доставил ее в отделение скорой помощи. ОБСУЖДЕНИЕ Нашим первым впечатлением было, что это довольно яркий пример кратковременного реактивного психоза. Тяжелый психосоциальный стресс (смерть и похороны подруги) предшествовал развитию психотических симптомов (бред преследования и, позже, слуховые галлюцинации) во время короткого эпизода болезни. Однако при дальнейшем исследовании выяснилось, что психотические симптомы начались не сразу же после стресса, как это бывает при кратковременных реактивных психозах, но три дня спустя. Более того, хотя больная была нервозной и напряженной, у нее не обнаруживалось признака эмоциональных страданий, а имели место быстрые смены дисфорических аффектов, и ни один из них не был устойчивым. Поскольку доминирующим симптомом являются бред преследования, необходимо подумать об остром бредовом расстройстве, но для этого диагноза необходимо, чтобы расстройство продолжалось по меньшей мере одну неделю. Более того, некоторые врачи рассматривают бред больной об ультразвуковых лучах, «направленных на нее», как причудливый, что исключает бредовое расстройство и заставляет думать о шизофрении. Таким образом, нам остается только категория атипичного психоза. Если заболевание будет продолжаться более недели или двух, но менее 6 мес, диагноз изменится на острое бредовое расстройство или расстройство в форме шизофрении. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Атипичный психоз (предположительный): R/O Острое бредовое расстройство, шизофрения. ИСТОРИЯ 8: ШИЗОФРЕНИЯ Сюзанна, 15 лет, была осмотрена по просьбе школьной администрации, чтобы выяснить вопрос о том, как с ней поступить. Она недавно живет в данном районе, куда переехала со своей семьей; сначала она ходила в обычный класс, затем была переведена в класс для детей с эмоциональными нарушениями. С ней было очень тяжело, она с трудом понимала, как выполнять школьное задание на уровне 5-го класса, несмотря на явно достаточный запас слов; она мешала заниматься другим, издавая звуки различных животных и рассказывая фантастические истории, и дети из-за этого смеялись над ней. Дома Сюзанна была агрессивной, в состоянии фрустрации била и кусала своих родителей. Ей часто все надоедало, у нее не было друзей и она никак не могла чем-нибудь себя занять. Много времени проводит, рисуя роботов, космические корабли или различные конструкции из области фантастики и будущего. Иногда говорит, что хочет умереть, но никогда не делала суицидальных попыток и, по-видимому, серьезно не думала о самоубийстве. Ее мать сообщила, что она была странной с самого рождения и что начало данного заболевания было настолько постепенным, что она не может назвать даты. Пренатальная и родительская история у Сюзанны без особенностей. Этапы развития у нее задерживались, и она не произносила ни единого слова до 4—5-летнего возраста. Даже когда она пошла в школу, ее способности вызывали сомнения. Повторные оценки IQ давали менее 70, что было ниже ожидаемого даже для такого уровня способностей. В связи с тем что ее отец был военным, семья много переезжала, результатом этого явилось отсутствие убедительных данных о ее состоянии в прошлом. Родители сообщают, что Сюзанна всегда была трудной и беспокойной, и некоторые врачи считали, что это не просто умственная отсталость, но серьезное психическое расстройство. В 12 лет в связи с плохой успеваемостью в школе было проведено исследование, показавшее «факты причудливости мыслительного процесса и фрагментарность структуры эго». К этому времени она хорошо спала по ночам и не вскакивала от ночных кошмаров или с причудливыми требованиями, хотя они явно присутствовали в ее прежнем поведении. В последнее время она спит очень плохо и пытается разбудить весь дом, вскакивая и бродя вокруг. Мать подчеркивает ее непредсказуемость, смешные истории, которые она любит рассказывать и в которых она говорит сама с собой «смешными голосами». Ее мать рассматривает эти истории как детские забавы и не обращает на них серьезного внимания. Она говорит, с тех пор как Сюзанна посмотрела фильм «Звездные войны», у нее появились навязчивые идеи о космических кораблях, космосе и о будущем. Ее родителям примерно по 40 лет. Ее отец, выйдя в отставку с военной службы, работает инженером. Мать Сюзанны чрезвычайно высокого мнения о себе. Она заявляет, что выросла в Индии, где у нее было в детстве много приключений, драматических событий, в том числе и случаи, где имело место насилие. Многое из того, что она рассказывала, звучало в значительной мере неправдоподобным. Ее муж запрещает ей рассказывать о своем прошлом в его присутствии и старается преуменьшить это и все, что касается нарушений у Сюзанны. У родителей довольно сдержанные отношения, в которых отец играет роль молчаливого, властного диктатора дома, а мать — лица, обеспечивающего повседневные нужды дома. Мать, напротив, очень словоохотлива и подробно объясняет историю дочери. Она все еще пребывает под властью переживаний своего детства. Брату Сюзанны 12 лет, он нормален и имеет в школе среднюю успеваемость. Он проводит дома мало времени, мало общается с семьей, предпочитая играть с друзьями. Он стесняется поведения Сюзанны и старается ее избегать. При осмотре Сюзанна выглядит высокой полной девушкой, одутловатой, неряшливо одетой и несколько всклокоченной. Она громко жалуется на бессонницу, хотя подробности нарушений сна выявить очень трудно. Она подробно рассказывает о своих интересах и занятиях. Она рассказала, что сделала робота в подвале, а он впал в одержимость и грозил натворить много бед, но она сумела его остановить с помощью дистанционного управления. Она сказала, что создала робота из запчастей к компьютеру, которые взяла в местном музее. Когда ее заставляли рассказать правду, как она это сделала, становилась рассеянной, а когда попросили нарисовать этого робота или что-либо из ее изобретений, она рисовала картинку железной дороги и углублялась в комплекс математических вычислений для выяснения деталей конструкции, но на деле эти вычисления представляли собой бессмысленные символы (например, плюс, минус, разделить, прибавить). Когда врач деликатно выразил свое недоверие, она мягко сказала, что многие люди не верят, что она супергений. Она также говорила о своей способности слышать то, чего другие не слышат, и общаться с созданиями, подобными ей. Она говорила, что за ней охотятся, так как она, по-видимому, пришелец с другой планеты. Слышит голоса, говорящие про нее и задающие вопросы; они не пытаются говорить ей, что надо делать. Голоса были снаружи ее головы, но неслышимы для других. Она не задумывалась над вопросом, были ли эти разговоры с ней для нее грустными. Они не вызывали у нее зла или испуга. Учитель отмечает, что способности Сюзанны к чтению находятся на уровне 5-го класса, а ее понимание прочитанного еще хуже. Она пытается читать то, что в книге не написано и иногда изменяет смысл прочитанного. Ее правописание находится на уровне 3-го класса, а математика еще немного ниже. Она старательно работает в школе, хотя и очень медленно. Если на нее оказывать давление, она огорчается, и работа продвигается еще хуже. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время у Сюзанны обнаруживается несколько психотических симптомов. Она явно обнаруживает бред, состоящий в том, что она полагает, что сделала изобретение и общается «с такими же созданиями». У нее слуховые галлюцинации в виде голоса, говорящего с ней и задающего ей вопросы. Наличие бреда и галлюцинации при отсутствии органического фактора и развер- нутого аффективного расстройства позволяет предполагать шизофрению. Критерии DSM-III-R для шизофрении требуют наличия нарушений нормальной жизни по сравнению с предыдущей в таких областях, как социальные связи и обслуживание самого себя. Последний критерий, в частности, введен для того, чтобы исключить случаи, в которых заболевание было бы обусловлено любыми нарушениями способности осуществлять нормальную жизнедеятельность. Например, бывают изредка случаи, когда субъект может иметь причудливый бред в течение многих лет, без значительного нарушения этих способностей, и разумно было бы не считать это нарушение шизофренией. Такие необычные состояния, по-видимому, в конце концов следует определять как атипичные психозы. Проблема в данном случае заключается не в том, что отсутствуют нарушения способности осуществлять нормальную жизнедеятельность, а в том, было ли или нет ухудшение. Мать Сюзанны говорит, что она была «другой» с самого рождения, с задержкой основных вех развития, и не говорила ни одного слова до 4—5-летнего возраста. Является ли ее настоящее психотическое поведение ухудшением по сравнению с уровнем, о котором говорилось? Такое заключение сделать трудно или даже невозможно, если с раннего возраста имела место серьезная психопатология. Следует ли в таких случаях ставить диагноз шизофрении, даже если в более позднем возрасте имеются симптомы, характерные для шизофрении? Некоторые скажут, что шизофрению надо диагностировать только, если психоз развивается у личности, ранее нормальной. Согласно этой точке зрения, Сюзанне нельзя было бы ставить диагноз шизофрении. Другие возразят, что часто, так же, как в случае с Сюзанной, продромальная фаза некоторых тяжелых форм шизофрении может иметь место уже с детства. Мы придерживаемся этой последней точки зрения, так как думаем, что история тяжелых психических нарушений в раннем детстве не является необычной в случаях, в которых на более поздних стадиях развивается типичная шизофрения. Поэтому мы ставим Сюзанне диагноз «шизофрения, хроническая форма». Хотя ее бред носит характер грандиозности, он слишком диффузен для параноидной формы. При отсутствии выраженных кататонических черт и значительной спутанности мы ставим диагноз недифференцированный тип. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Шизофрения, хроническая, недифференцированный тип. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 364; Нарушение авторского права страницы