Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ИСТОРИЯ 6: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ СОМАТИЗАЦИИ



Перепуганный врач-терапевт обратился за помощью к психиа­тру по поводу 50-летней разведенной и в настоящее время безра­ботной секретарши. При первом посещении она лежала с иска­женным лицом в кровати; отмечались отдельные подергивания рук, одно в несколько секунд. Через 10 мин она села и рассказала, что у нее был «припадок», который «все еще там, в ее позвоночни­ке». Считала, что каждую минуту он «может разразиться и опять овладеть ею». Нарушения у нее начались два с половиной месяца тому назад с тошноты, стеснения в животе и боли в конечностях, что заставило ее провести несколько дней в постели.

Больная рассказала, что страдает болями в животе с 17-летнего возраста, по поводу которых была произведена диагностическая операция, которая, однако, не выявила никакого определенного заболевания. У нее было несколько беременностей, каждая с тяже­лой тошнотой, рвотой и болями в животе; произведена ги­стерэктомия по поводу «наростов на матке». С 40-летнего возрас­та испытывает головокружения с «отключениями», которые она объясняла возможным наличием рассеянного склероза или опухо­ли мозга. Она часто плохо себя чувствовала на протяжении длитель­ного периода времени, когда вынуждена была лежать в постели, испытывая слабость, нечеткость зрения и затрудненное мочеис­пускание. В возрасте 43 лет оставила работу в связи с грыжей и не­переносимостью некоторых видов пищи. Несколько раз госпита­лизировалась в разные больницы с неврологическими нарушения­ми, гипертензией и нарушением функции почек; во всех случаях не удавалось поставить определенный диагноз.

Находится в разводе с 32-летнего возраста, работает только время от времени. Живет со своим единственным ребенком, взрослым сыном. Ведут довольно бродячий образ жизни, иногда поселяются в гостинице, затем через несколько месяцев переез­жают в другой город. Не поддерживают отношений ни с кем, кро­ме друг друга. Она избегает гетеросексуальных сношений, утвер­ждая, что секс ее никогда не привлекал.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это хроническое, полисимптоматическое расстройство в виде наличия физически необъяснимых симптомов, включающих мно­жество органов и систем. Имеют место желудочно-кишечные на­рушения (тошнота, переполнение желудка, рвота, вздутие, непере­носимость к пище), нарушения со стороны гинекологии (тошнота и рвота во время беременности); психосексуальные нарушения (сексуальное безразличие), боли (конечности, живот) и сердечно-


легочные нарушения (головокружение). Эти симптомы приводи­ли к множественным обследованиям и госпитализациям. Такая клиническая картина, более типичная для женщин, чем для муж­чин, в прошлом называлась истерией или синдромом Брике, а теперь называется расстройством в виде соматизации.

Хотя имеются конверсивные симптомы (припадки), диагноз конверсии не ставят, так как налицо развернутая картина рас­стройства в виде соматизации. Здесь нет произвольного желания, продемонстрировать свои нарушения, т. е. симуляции. Часто, но не всегда, расстройство в виде соматизации бывает у истериче­ской личности. В этом случае факты, которые позволили бы доба­вить этот второй диагноз, отсутствуют. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Расстройство в виде соматизации.

ИСТОРИЯ 7: АТИПИЧНЫЙ ПСИХОЗ

42-летняя женщина, занимающая высокое общественное поло­жение, никогда ранее психических нарушений не имела. По слу­чаю открытия нового концертного зала, где должна была состоя­ться премьера балета, больная в связи со своим общественным положением (она была советником по культуре) собиралась быть там ответственным по координации. Однако осложнения в про­цессе строительства, включая забастовки, поставили под угрозу своевременное завершение строительства. Главный архитектор, капризный человек, угрожал, что заберет проект, если материалы не будут точно соответствовать обозначенным в контракте. Боль­ная попыталась охладить его горячность, заставив враждующие группы сесть за переговоры. У нее также возросла ответствен­ность за дом, поскольку женщина, ведущая хозяйство, вынужде­на была уехать к больной родственнице.

На высоте этих трудностей лучшая подруга больной погибла в автомобильной катастрофе. Больная является единственным ре­бенком в семье, и эта подруга была для нее самой близкой со шко­льного возраста. Люди часто говорили, что эти две подруги как сестры. Сразу же после похорон у больной стали нарастать нерво­зность и напряжение, она спала только по 2—3 ч. Через два дня увидела, как женщина ведет машину, такую же как была у ее под­руги. Она была изумлена, и тут же появилось убеждение, что под­руга жива, что несчастный случай был инсценирован, так же как и похороны, все — части единого замысла. Весь этот заговор был каким-то образом направлен против больной, и она ощущает себя в опасности, причем, должна приоткрыть эту тайну, остаться жи­вой. Она перестала верить всем, кроме своего мужа, стала счи­тать, что телефон прослушивается и в комнатах установлены тай­ные микрофоны. Умоляет мужа помочь ей спасти ее жизнь. Слы-


шит высокочастотные колебательные звуки, которые принимает за ультразвуковые лучи, преследующие ее. Находилась в состоя­нии патологической паники, когда муж на следующее утро доста­вил ее в отделение скорой помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нашим первым впечатлением было, что это довольно яркий пример кратковременного реактивного психоза. Тяжелый психо­социальный стресс (смерть и похороны подруги) предшествовал развитию психотических симптомов (бред преследования и, поз­же, слуховые галлюцинации) во время короткого эпизода болез­ни. Однако при дальнейшем исследовании выяснилось, что психо­тические симптомы начались не сразу же после стресса, как это бывает при кратковременных реактивных психозах, но три дня спустя. Более того, хотя больная была нервозной и напряженной, у нее не обнаруживалось признака эмоциональных страданий, а имели место быстрые смены дисфорических аффектов, и ни один из них не был устойчивым.

Поскольку доминирующим симптомом являются бред пресле­дования, необходимо подумать об остром бредовом расстрой­стве, но для этого диагноза необходимо, чтобы расстройство про­должалось по меньшей мере одну неделю. Более того, некоторые врачи рассматривают бред больной об ультразвуковых лучах, «направленных на нее», как причудливый, что исключает бредо­вое расстройство и заставляет думать о шизофрении. Таким обра­зом, нам остается только категория атипичного психоза. Если за­болевание будет продолжаться более недели или двух, но менее 6 мес, диагноз изменится на острое бредовое расстройство или расстройство в форме шизофрении. Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Атипичный психоз (предположительный): R/O Острое бредовое расстройство, шизофрения.

ИСТОРИЯ 8: ШИЗОФРЕНИЯ

Сюзанна, 15 лет, была осмотрена по просьбе школьной адми­нистрации, чтобы выяснить вопрос о том, как с ней поступить. Она недавно живет в данном районе, куда переехала со своей семьей; сначала она ходила в обычный класс, затем была переведе­на в класс для детей с эмоциональными нарушениями. С ней было очень тяжело, она с трудом понимала, как выполнять школьное задание на уровне 5-го класса, несмотря на явно достаточный запас слов; она мешала заниматься другим, издавая звуки различных животных и рассказывая фантастические истории, и дети из-за этого смеялись над ней.


Дома Сюзанна была агрессивной, в состоянии фрустрации би­ла и кусала своих родителей. Ей часто все надоедало, у нее не бы­ло друзей и она никак не могла чем-нибудь себя занять. Много време­ни проводит, рисуя роботов, космические корабли или различные конструкции из области фантастики и будущего. Иногда говорит, что хочет умереть, но никогда не делала суицидальных попыток и, по-видимому, серьезно не думала о самоубийстве. Ее мать сооб­щила, что она была странной с самого рождения и что начало данного заболевания было настолько постепенным, что она не может назвать даты.

Пренатальная и родительская история у Сюзанны без особен­ностей. Этапы развития у нее задерживались, и она не произноси­ла ни единого слова до 4—5-летнего возраста. Даже когда она по­шла в школу, ее способности вызывали сомнения. Повторные оценки IQ давали менее 70, что было ниже ожидаемого даже для такого уровня способностей. В связи с тем что ее отец был воен­ным, семья много переезжала, результатом этого явилось отсут­ствие убедительных данных о ее состоянии в прошлом.

Родители сообщают, что Сюзанна всегда была трудной и бес­покойной, и некоторые врачи считали, что это не просто умствен­ная отсталость, но серьезное психическое расстройство. В 12 лет в связи с плохой успеваемостью в школе было проведено исследо­вание, показавшее «факты причудливости мыслительного процес­са и фрагментарность структуры эго». К этому времени она хоро­шо спала по ночам и не вскакивала от ночных кошмаров или с причудливыми требованиями, хотя они явно присутствовали в ее прежнем поведении. В последнее время она спит очень плохо и пытается разбудить весь дом, вскакивая и бродя вокруг. Мать подчеркивает ее непредсказуемость, смешные истории, которые она любит рассказывать и в которых она говорит сама с собой «смешными голосами». Ее мать рассматривает эти истории как детские забавы и не обращает на них серьезного внимания. Она говорит, с тех пор как Сюзанна посмотрела фильм «Звездные вой­ны», у нее появились навязчивые идеи о космических кораблях, космосе и о будущем.

Ее родителям примерно по 40 лет. Ее отец, выйдя в отставку с военной службы, работает инженером. Мать Сюзанны чрезвы­чайно высокого мнения о себе. Она заявляет, что выросла в Ин­дии, где у нее было в детстве много приключений, драматических событий, в том числе и случаи, где имело место насилие. Многое из того, что она рассказывала, звучало в значительной мере не­правдоподобным. Ее муж запрещает ей рассказывать о своем прошлом в его присутствии и старается преуменьшить это и все, что касается нарушений у Сюзанны. У родителей довольно сдер­жанные отношения, в которых отец играет роль молчаливого, властного диктатора дома, а мать — лица, обеспечивающего пов­седневные нужды дома. Мать, напротив, очень словоохотлива


и подробно объясняет историю дочери. Она все еще пребывает под властью переживаний своего детства. Брату Сюзанны 12 лет, он нормален и имеет в школе среднюю успеваемость. Он прово­дит дома мало времени, мало общается с семьей, предпочитая играть с друзьями. Он стесняется поведения Сюзанны и старается ее избегать.

При осмотре Сюзанна выглядит высокой полной девушкой, одутловатой, неряшливо одетой и несколько всклокоченной. Она громко жалуется на бессонницу, хотя подробности нарушений сна выявить очень трудно. Она подробно рассказывает о своих инте­ресах и занятиях. Она рассказала, что сделала робота в подвале, а он впал в одержимость и грозил натворить много бед, но она су­мела его остановить с помощью дистанционного управления. Она сказала, что создала робота из запчастей к компьютеру, которые взяла в местном музее. Когда ее заставляли рассказать правду, как она это сделала, становилась рассеянной, а когда попросили нарисовать этого робота или что-либо из ее изобретений, она ри­совала картинку железной дороги и углублялась в комплекс мате­матических вычислений для выяснения деталей конструкции, но на деле эти вычисления представляли собой бессмысленные сим­волы (например, плюс, минус, разделить, прибавить). Когда врач деликатно выразил свое недоверие, она мягко сказала, что многие люди не верят, что она супергений. Она также говорила о своей способности слышать то, чего другие не слышат, и общаться с со­зданиями, подобными ей. Она говорила, что за ней охотятся, так как она, по-видимому, пришелец с другой планеты. Слышит голо­са, говорящие про нее и задающие вопросы; они не пытаются го­ворить ей, что надо делать. Голоса были снаружи ее головы, но неслышимы для других. Она не задумывалась над вопросом, бы­ли ли эти разговоры с ней для нее грустными. Они не вызывали у нее зла или испуга.

Учитель отмечает, что способности Сюзанны к чтению нахо­дятся на уровне 5-го класса, а ее понимание прочитанного еще ху­же. Она пытается читать то, что в книге не написано и иногда из­меняет смысл прочитанного. Ее правописание находится на уров­не 3-го класса, а математика еще немного ниже. Она старательно работает в школе, хотя и очень медленно. Если на нее оказы­вать давление, она огорчается, и работа продвигается еще хуже.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время у Сюзанны обнаруживается несколько пси­хотических симптомов. Она явно обнаруживает бред, состоящий в том, что она полагает, что сделала изобретение и общается «с такими же созданиями». У нее слуховые галлюцинации в виде го­лоса, говорящего с ней и задающего ей вопросы. Наличие бреда и галлюцинации при отсутствии органического фактора и развер-


нутого аффективного расстройства позволяет предполагать ши­зофрению.

Критерии DSM-III-R для шизофрении требуют наличия нару­шений нормальной жизни по сравнению с предыдущей в таких областях, как социальные связи и обслуживание самого себя. По­следний критерий, в частности, введен для того, чтобы исключить случаи, в которых заболевание было бы обусловлено любыми на­рушениями способности осуществлять нормальную жизнедеятель­ность. Например, бывают изредка случаи, когда субъект может иметь причудливый бред в течение многих лет, без значительного нарушения этих способностей, и разумно было бы не считать это нарушение шизофренией. Такие необычные состояния, по-видимому, в конце концов следует определять как атипичные пси­хозы. Проблема в данном случае заключается не в том, что отсут­ствуют нарушения способности осуществлять нормальную жиз­недеятельность, а в том, было ли или нет ухудшение. Мать Сю­занны говорит, что она была «другой» с самого рождения, с за­держкой основных вех развития, и не говорила ни одного слова до 4—5-летнего возраста. Является ли ее настоящее психотическое поведение ухудшением по сравнению с уровнем, о котором гово­рилось? Такое заключение сделать трудно или даже невозможно, если с раннего возраста имела место серьезная психопатология. Следует ли в таких случаях ставить диагноз шизофрении, даже если в более позднем возрасте имеются симптомы, характерные для шизофрении? Некоторые скажут, что шизофрению надо диаг­ностировать только, если психоз развивается у личности, ранее нормальной. Согласно этой точке зрения, Сюзанне нельзя было бы ставить диагноз шизофрении. Другие возразят, что часто, так же, как в случае с Сюзанной, продромальная фаза некоторых тяжелых форм шизофрении может иметь место уже с детства. Мы придерживаемся этой последней точки зрения, так как думаем, что история тяжелых психических нарушений в раннем детстве не является необычной в случаях, в которых на более поздних ста­диях развивается типичная шизофрения. Поэтому мы ставим Сю­занне диагноз «шизофрения, хроническая форма». Хотя ее бред носит характер грандиозности, он слишком диффузен для пара­ноидной формы. При отсутствии выраженных кататонических черт и значительной спутанности мы ставим диагноз недифферен­цированный тип. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Шизофрения, хроническая, недифференцированный тип.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 364; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.017 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь