ИСТОРИЯ 14: СОМАТОФОРМНОЕ БОЛЕВОЕ РАССТРОЙСТВО

29-летняя замужняя женщина поступила на обследование в специализированное психиатрическое учреждение. Три месяца тому назад она ехала в машине, которую вел ее муж и которая по­пала в легкую автомобильную катастрофу. Ее бросило вперед, но она избежала удара о стекло, так как была привязана ремнем. Че­рез три дня она начала жаловаться на напряжение в области шеи и острые иррадиирующие боли в обеих руках, позвоночнике и обеих ногах, а также в спине. Ортопедическое обследование не обнаружило какого-либо поражения, которое могло обусло­вить эти боли, поэтому ее направили в неврологическую кли­нику.

Больная привлекательная, стройная женщина, явно переживаю­щая отчаяние и описывающая свое нарушение и симптомы живо, в подробностях, показывая направление своих болей по рукам и ногам. Часто улыбается молодому психиатру и еще двум вра­чам, принимающим участие в обследовании, выполняет все тесты точно и, по-видимому, получает удовольствие от проявления к ней внимания. Неврологическое исследование не обнаруживает никаких отклонений от нормы.

Психиатр расспрашивает ее о прошлой и настоящей жизни. Ра­нее признаков эмоциональных нарушений не было. Больная рабо­тает компьютерным программистом. Замужем в течение 4 лет, детей нет. До настоящего времени семейная жизнь была спокойной, за ис­ключением того, что муж иногда жаловался на то, что они «не соот­ветствуют» друг другу в сексуальном плане, а именно в том, что он более заинтересован в частых сношениях и «с большим воображени­ем», а ее устраивают сношения один раз в неделю без предваритель­ных ласк.

За две недели до аварии больная обнаружила номер телефона женщины у своего мужа в бумажнике. Когда она стала его рас­спрашивать, он сказал, что встречался с этой женщиной в про­шлом году, а также еще с некоторыми с целью «сексуального облегчения». Больная была жестоко обижена и удивлена; это про­должалось несколько дней, после чего она стала злиться и бра­нить его за измену. Ко времени аварии они спорили в машине по дороге к дому друзей, куда ехали на обед. После аварии решили стараться больше удовлетворять друг друга в брачной жизни, включая сексуальный аспект, но из-за болей больная вообще не могла иметь половых сношений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отсутствие физических нарушений и очевидная причина нару­шений исключают физическое заболевание, симуляцию и ис­кусственно демонстрируемое расстройство. Очевидна роль пси­хологических факторов в возникновении данного расстрой­ства.

Трудно не сделать вывода о том, что боли у этой женщины вы­полняют функцию, помогающую ей избежать сношений с мужем, которые ей неприятны, а ей приходится иметь дело и с возросши­ми сексуальными потребностями супруга, и с их сексуальной не­совместимостью. Дальнейшим подтверждением роли психологи­ческих факторов является временная связь между началом нару­шений и открытием, что ее муж имеет внебрачные сексуальные связи.

Диагноз DSM-III-R: Ось I: Соматоформное болевое расстройство.

ИСТОРИЯ 15: ИПОХОНДРИЯ

28-летний радиолог был осмотрен после пребывания в 10-дневном диагностическом центре, куда он обратился по поводу желудочно-кишечных нарушений, из-за которых «дошел до преде­ла». Он говорит, что подвергся тщательному соматическому и ла­бораторному исследованию, включая рентгенодиагностику всего желудочно-кишечного тракта, эзофагоскопию, гастроскопию и колоноскопию. Хотя ему сказали, что результаты обследования отрицательные на наличие соматического заболевания, вместо облегчения почувствовал удивление и недоверие. Его бегло осмо­трел психиатр в диагностическом центре, после чего направил его в более квалифицированное психиатрическое учреждение из-за трудностей в диагностике.

При дальнейшем исследовании он описал случайные приступы боли в желудке, чувство «переполнения», «урчание» в кишечнике и «твердое образование», которое он ощущал в левом нижнем квадранте живота. В течение последних нескольких месяцев он все больше убеждался в том, что у него имеются эти неприятные ощу­щения, которые могут быть симптомами рака кишечника. Прове­рял стул на наличие скрытой крови каждую неделю и каждый день по 15—20 мин тщательно пальпировал живот, лежа дома в постели. Тайно делал сам себе рентген после работы.

Хотя с работой он достаточно хорошо справлялся, у него от­личная характеристика и он активен в общественной жизни, боль­шую часть времени больной проводит один, лежа в постели. Его жена, инструктор в школе медсестер, очень огорчена и недовольна его поведением, которое она характеризует как «ограбление всего того, что мы с таким трудом заработали и лишение радостей на длительное время». Хотя они с больным имеют вместе много об­щего и любят друг друга, его поведение вызывает напряжение в семейной жизни.

Когда больному было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. После того как его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца, больной пере­стал посещать гимназию до тех пор, пока шум не прекратился. Медицинская оценка была обнадеживающая, но больной начал беспокоиться, что «они что-то пропустили», и обнаруживал вре­менами неприятные ощущения со стороны сердца и считал это подтверждением своих предположений. Он продолжал испыты­вать страхи в течение следующих 2 лет, но и в дальнейшем они полностью никогда не покидали его.

На втором году обучения в медицинском институте он обсу­ждал свои болезни с коллегами, которые также боялись, что стра­дают некоторыми заболеваниями, которые они изучали в Инсти­туте. Он, однако, понимал, что гораздо больше, чем они, одержим своими болезнями. Окончив медицинский институт, пери-

одически испытывал одни и те же ощущения: замечал симптом, который начинал занимать все его внимание, и при этом прохо­дил обследование, результаты которого были отрицательны. Иногда он возвращался к «старому» симптому, но стеснялся обращаться к врачу, который его уже хорошо знал, например ког­да открывал «подозрительный» невус, только что пройдя обсле­дование у дерматолога и сделав биопсию, показавшую полное от­сутствие патологии.

Больной излагает свой анамнез очень искренне, только сли­шком увлекается рассказом о подробностях своих небольших на­рушений со стороны уретры, которые клинически не удавалось обнаружить, и это удалось сделать только с помощью внутривен­ной пиелограммы. В конце беседы он сообщил, что поступил на обследование по своему настоянию, чему предшествовало стол­кновение с сыном, 9-летним мальчиком. Сын случайно увидел, как он пальпирует живот в поисках «образования», и спросил: «Папа, что ты делаешь? » Когда он это описывал, его переполняли стыд и гнев (в основном на самого себя) за этот инцидент, и глаза наполнялись слезами.

ОБСУЖДЕНИЕ

Очевидно, что симптомы, имеющие место у этого доктора, не связаны с соматическим заболеванием. Одержимость своим физи­ческим состоянием без органической основы наблюдается при психотических расстройствах, таких, как шизофрения или тяжелая депрессия с психотическими чертами, но здесь нет указаний на на­личие психотических расстройств. Таким образом, отмечается со-матоформное расстройство — психическое расстройство, которое проявляется в виде соматических жалоб без наличия физи­ческой причины и при сильном влиянии психологических фак­торов.

Целый ряд физических симптомов без реальной основы имеет место при расстройстве в виде соматизации. В данном случае симптомов несколько, тогда как при расстройстве в виде сомати­зации их огромное множество, и они касаются различных органов и систем.

Более того, при расстройстве в виде соматизации имеет место одержимость самими симптомами. В данном случае преобладает страх наличия серьезного заболевания и нереалистическая трак­товка признаков и ощущений. Упорный иррациональный страх, несмотря на медицинские освидетельствования, мешающий нор­мальной социальной и профессиональной деятельности, указы­вает на ипохондрию. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Ипохондрия.

ИСТОРИЯ 16: ЭКСГИБИЦИОНИЗМ

27-летний инженер обратился за консультацией в связи с не­преодолимой потребностью показывать свой обнаженный поло­вой член незнакомым женщинам.

Больной, единственный ребенок, воспитывался в ортодоксаль­ной еврейской среде. Сексуальность строго запрещалась обоими родителями как «грязь». Его отец, школьный учитель, был авто­ритарен и склонен к наказаниям, но дома принимал мало участия в жизни семьи. Его мать, домохозяйка, доминировала в семье, все контролировала и во все вмешивалась. Она была одержима чистотой и купала больного до тех пор, пока ему не исполнилось 10 лет. Больной вспоминает, что боялся наступления эрекции в присутствии матери, когда однажды она его купала, но этого не случилось. Мать была против его свиданий с девушками в под­ростковом возрасте. Она не позволяла приглашать их домой, счи­тала, что можно это делать только с женщиной, которая уже «твоя жена, а не раньше». Несмотря на антисексуальное воспита­ние матери, она сама часто ходила по дому почти неодетой в его присутствии. К своему стыду, он находил, что это его возбуждает, что случалось довольно часто.

Подростком больной был тихим, замкнутым и прилежным; учителя считали его «идеальным». Он дружил, но без панибрат­ства с некоторыми из своих сверстников мальчиков. Пубертат на­ступил в 13 лет, и его первая эякуляция произошла на этой стадии во сне. Из-за чувства вины он не занимался мастурбацией, а в воз­расте от 13 до 18 лет оргазм наступал только во время ночных поллюций.

Он не встречался с женщинами до 25 лет, пока не оставил ро­дительский дом. В течение последующих 2 лет встречался иногда, но был слишком заторможен для того, чтобы начать сексуальную жизнь.

В возрасте 18 лет по причинам, неясным ему самому, за неде­лю до выпускных экзаменов, ему вдруг страстно захотелось занять­ся сексуальной активностью, по поводу которой он в настоящее время обратился к врачу. Он стал искать случая, при котором он остался бы один на один с незнакомой женщиной. Оказавшись в такой ситуации, при приближении к женщине чувствовал сексуа­льное возбуждение. Подходил к ней и обнажал половой член. За­тем обнаружил, что шок и ужас, который испытывает женщина, вызывают у него сексуальное возбуждение; после этого, как пра­вило, наступала эякуляция. В других случаях вспоминал прошлые приключения такого рода при мастурбации.

Испытывал чувство вины и стыда после того, как обнажался, и давал себе клятву никогда больше этого не делать. Тем не менее желание снова одолевало его, и это поведение повторялось часто, обычно в период повышенного напряжения. Он чувствовал отчая-

ние, но ему было слишком стыдно, чтобы обратиться к врачу. Од­нажды, когда ему было 24 года, его почти поймал полицейский, но ему удалось убежать.

За последние 3 года больной научился сопротивляться своим эксгибиционистским потребностям. Однако недавно он встретил молодую женщину, которая влюбилась в него и захотела всту­пить с ним в сексуальную связь. Он впал в панику, поскольку ни­когда не имел половых сношений и боялся, что не сможет их со­вершить. Он любит и уважает свою сексуальную партнершу, но осуждает ее за то, что она хочет вступить в связь, не выйдя снача­ла замуж. Опять начал обнажаться и боится, что если не переста­нет это делать, его арестуют.

ОБСУЖДЕНИЕ

Можно во всех подробностях обсуждать детство и пережива­ния, которые внесли вклад в его нарушения. Однако диагноз не вызывает сомнений. Повторяющееся обнажение полового члена для того, чтобы достигнуть сексуального возбуждения и отсут­ствие попыток совершить последующие сексуальные действия указывает на эксгибиционизм.

Многие считают, что в этом случае имеют также место сосуще­ствующее расстройство личности, но этот диагноз нельзя поста­вить до тех пор, пока не будет информации о том, как он ведет себя в повседневной жизни. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Эксгибиционизм.

⇐ Предыдущая79808182838485868788Следующая ⇒

Поделиться: