Шизофрения с ипохондрическим бредом

(В этой части анамнеза вырисовывается, пока еще нечетко, основное психопатологическое расстройство — сверхценные идеи, феноменологически проявляющиеся мизофобией, которые затем, в соответствии со стереотипом раз­вития паранойяльного синдрома, должны перерасти в паранойяльный бред.)

Радио выключает, предварительно взяв в руки салфетку. Часто конфликтует с от­цом, который делает ему замечания. Возбуждается во время этих конфликтов, бранит­ся, не разрешает матери убирать в своей комнате. Психическое состояние. В стационаре психоневрологического диспансера отмечается верная ориентировка. Отвечает неохот­но. Во время беседы сидит, отвернувшись от врача, ерзает, подергивает и покачивает го­ловой. Часто усмехается многозначительно. В ответах резонерствует, сам задает воп­росы, иногда внезапно замолкает, заявляет «все равно не поймете». Бредовых идей не выс­казывает. Галлюцинаций не выявлено. В отделении держится несколько обособленно, высокомерно, из-за чего неоднократно конфликтовал с другими больными, призывниками. Считал их виновными в ссоре, жаловался врачу, боялся, что его обидчик его изобьет, под­караулит. Требовал повышенного внимания к себе со стороны медицинского персонала, тяготился окружающей обстановкой. Был брезглив, не хотел ложиться в постель, так как считал, что она грязная. После ссоры со сверстниками долго не мог успокоиться, тя­жело дышал, возмущался, высказывал опасения, что ему будут мстить. Отказывался от лекарств. Лечение полностью не закончил, так как не вернулся в отделение из домашнего отпуска. По согласованию с матерью больной был выписан под наблюдение участкового психиатра для продолжения лечения амбулаторно.

(Итак, при первой госпитализации в стационар сразу поставлен диагноз хро­нического психического заболевания, констатируют наличие сверхценных идей, психопатоподобного поведения, отмечают деликатно выраженные качественные нарушения мышления.)

После выписки из стационара ПНД был освобожден от службы в армии по ст. 4. Узнал от знакомых, что это означает диагноз шизофрении, был потрясен этим обстоятельст­вом, чувствовал себя оскорбленным, униженным. Не работал, полагая, что «с таким ди­агнозом возьмут разве что в дворники», чувствовал смятение, опасаясь, что о его «позо­ре» «узнает весь город». Ощущал себя «жертвой советской психиатрии». Большей частью сидел дома, читал, помногу обсуждал с матерью происшедшее с ним. Постоянно ссорился с отцом, упрекавшим его в праздности, со стороны же матери находил полное понимание и поддержку. Обратился в клинику г. Москвы для обследования.

Выписка из истории болезни №856/26812 Клиники психиатрии им. И.М. Се­ченова:

В психическом статусе при поступлении обнаруживал напряженность, беспокойно ерзает в кресле, голос раздраженный, в ответ на реплики врачей бросает: «Я не философ, не надо мне софистики». Жалуется на неприятные ощущения в ногах, определяет их как «нервный зуд», усиливающийся при эмоциональном перенапряжении, связывает это с ле­чением в ПНД. Отмечает нервозность, угнетенность, объясняет это переживанием «фальшивого диагноза». В беседе постоянно сбивается на тему «советской психиатрии», при этом усмехается, тяжело дышит, говорит о себе, как о жертве «системы». Выска­зывает недоверие к собеседникам, в то же время соглашается на обследование и подбор лечения. Соматический статус: проявления физического инфантилизма. Рост ниже сред­него. Сложен непропорционально. Упитанность несколько избыточна, оволосение умерен­но, Кожа бледная. Уздечка языка укорочена. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс до 92 ударов в минуту, сниженного наполнения. Обследование внутренних органов: без патологических признаков. Неврологически^-, сглаженность левой носогубной складки. Легкая девиация языка влево. Симптом Хвостека I степени. Легкий тремор кистей. Не­стойкий белый дермографизм. Консультация профессора кафедры нервных болезней А. М. Вейна: акатизический синдром, проявляющийся элементами синдрома «беспокойных ног» в рамках основного (психического) заболевания.... ЭЭГ (от 09.11.1983 г.): незначи­тельные изменения БЭА головного мозга без очаговых и пароксизмальных знаков.... Лечение: феназепам до 0, 0015, фенибут до 2, 0, рудотель до 0, 04, финлепсин до 0, 8, галоперидал до 0, 0006, сонапакс до 0, 03, ноотропил до 0, 4, хлорпротиксен. до 0, 03, сибазон по 0, 01, френолон — 0, 005, панангин по 4 драже, реланиум до 0, 03 в различных сочетаниях.

(Отметим, между строк, что при постановке диагноза расстройства личности московские коллеги используют в терапии антипсихотические средства вплоть до больших нейролептиков — галоперидола, френолона, хлорпротиксена.)

В динамике состояния отмечалось, что на фоне психофармакотерапии и соматической коррекции нормализовались показатели крови, артериальное давление, ЭКГ-признаки. От­мечена плохая переносимость нейролептиков и транквилизаторов при самых умеренных до­зах, что отнесено за счет конституциональной церебральной недостаточности. В процессе подбора терапии толерантность к лекарствам повысилась, но превышение указанных выше доз вызвало выраженный дискомфорт без объективизируемых побочных реакций. По мере пребывания в клинике на фоне приема фенибута и малых нейролептиков в поведении не­сколько смягчился, в беседах с врачами появилась доверительность, проявлял интерес к ха­рактеру проводимого лечения. Наряду с этим часто возникали конфликты с персоналом, последний обвинялся пациентом в невнимательном, пренебрежительном к нему отношении, добродушные шутки медсестер воспринимал как оскорбление. Ни к кому из больных симпа­тий не испытывал, хотя много времени проводил в дискуссиях на политические темы, при этом обычно находился в оппозиции к собеседникам, держался заносчиво, испытывал удов­летворение, одерживая верх в споре. В беседах с лечащим врачом охотнее всего говорил о «традициях советской психиатрии», обнаруживал при этом ригидность установок. Не согласился с ролью пациента психиатрической клиники, считая себя совершенно здоровым, указание на ряд девиантных черт воспринимал как оскорбление, хотя и проявлял известную критичность в отношении собственных личностных черт. Достаточно внимательно при­слушивался к психогигиеническим рекомендациям, выяснял характер терапии после выпис­ки, имея в виду прежде всего избавление от неприятных ощущений в ногах. Последние суще­ственной динамики в процессе лечения не претерпели.

Психологическое обследование в динамике: настороженно относится к обследованию, при затруднениях начинает сильно волноваться, искать оправдания своей несостоятельно­сти, просит дать ему возможность повторно выполнить трудное задание, чтобы прове­рить самого себя. Несмотря на внешний апломб, декларируемую уверенность в своих взгля­дах, больной в беседе обнаруживает двойственность позиции, поддается переубеждению в ряде личностно значимых для него вопросов. Тем не менее остается упрямым и настойчи­вым в стремлении доказать всем и самому себе, что полностью здоров психически. На пер­вый план при обследовании выступают особенности мышления шизоидного круга: искаже­ние обобщений на основе ориентации на второстепенные свойства предметов.

(На занятиях в школе молодого психиатра мы не раз говорили о нарушении мышления при шизофрении, которое было впервые описано в советской психи­атрии в первом мультидисциплинарном исследовании 1969 г. и называлось тогда «нарушением актуализации ранее приобретенных знаний». Нам кажется, что речь в выводах психологического исследования московских психологов как раз и идет об этом нарушении мышления.)

Грубого нарушения целенаправленности мышления, разноплановости в решениях не выявлено. Продуктивность мыслительной деятельности соответствует нижней границе нормы (студенты одного с пациентом возраста), хотя самочувствие в период обследова­ния не являлось удовлетворительным. Пациенту свойственны высокая самооценка, опасе­ния по поводу возможной недооценки окружающими. На фоне «высокой» тревоги и неуве­ренности в правильности своих действий у больного появляются неприятные ощущения в теле, опасения за свое здоровье, фиксация на самочувствии и, как следствие, — тенден­ция к ограничительному, щадящему образу жизни. Поведение характеризуется неумением объективно, беспристрастно оценивать людей и события и адекватно действовать, что является следствием некоторой аутичности, своеобразия мышления, эмоциональной не­зрелости. При выписке из стационара психиатрической больницы им. И. М. Сеченова об­наружилось, что в процессе лечения появилась некоторая критичность в отношении эгоцентрического радикала собственной личности. Рекомендован прием фенибута, ноо- тропила, предоставлены психогигиенические и психокоррекционные рекомендации, на­правленные на улучшение социальной адаптации. Дана установка на трудовую деятель­ность, продолжение образования, повторное обращение в клинику в случае необходимо­сти. Указывалось, что диспансерный учет нецелесообразен. Выполняя рекомендации столичной клиники, пациент был снят с динамического диспансерного наблюдения.

В 2000 г. мать этого пациента обратилась к участковому психиатру с жалобами на поведение сына, а 7 августа того же года уже отец больного просит главного врача об оформлении сыну группы инвалидности. 14 и 15 августа того же года участковым врачом с обоими родителями были проведены разъяснительные беседы, в ходе которых они жало­вались, что жизнь с сыном стала невыносимой. Сам больной к психиатрам обращаться не желает, от инвалидности отказывается. Со слов родителей выяснилось, что обществен­но-опасных действий сын не совершает, своей жизни и жизни других не угрожает. Роди­телям было разъяснено, что с 1990 г., после снятия сына с динамического диспансерного наблюдения, в соответствии с рекомендациями психиатрической больницы им. И. М. Се­ченова, принудительное обследование врачом-психиатром возможно только после решения суда, для чего необходимо написать на имя главного врача ПНД соответствую­щее заявление от заинтересованных лиц, в данном случае - родителей. Такого заявления в течение шести последующих лет на имя главного врача не поступало. В заявлении ма­тери от 22.09.2006г. (на день госпитализации в стационар) констатировалось, что сын устроил родителям «ад на земле». Ни одного дня и ночи не было у них в жизни спокойных за эти 20 лет (с 1986 г.). Особенно последние несколько лет, с каждым годом все хуже и хуже. Стал не только оскорблять, но и бранить нецензурной бранью, проклинать, лезть в драку, толкать, бить, если чуть заденешь словом за оскорбление и издевательства. Несколько раз мог случайно и убить отца. Сильно толкал и мать. Все это со странной ис­терикой и криками днем и ночью, никого уже не стыдясь. Утверждает, что у него вывер­нуты ноги в тазобедренных суставах. Если кто не согласен с ним, то это его враг Nsl: врач ли, мать, кто угодно. Реакции на жизненные неустройства, различные перипетии, малейшее изменение в быту были не адекватны. Все это приводило его в бешенство. На словах агрессивен по отношению к людям. Очень мстителен, мнителен и злопамятлив. Всех ненавидит. Раньше, конечно, таким не был. Отличался в школе прекрасной па­мятью, логичностью мышления, неординарным подходом ко всем явлениям жизни, поэто­му был высокомерен, брезглив, с презрением относился к людям.

День у него начинается со скандала: ему надо «выдать норму» в туалете (по проф. И. И. Мечникову и др. ученым). Ест беспорядочно и плохо, поэтому «это» ему не удается. Кроме того, мешают мать и особенно отец, страдающий желудочно-кишечными заболе­ваниями и прочими ужасными, связанными с калоизвержениями, заболеваниями. Поэтому скандалы целый день. Сидит на корточках весь день в туалете, почти всегда с открытой дверью. Никого в туалет не пускает. Отец говорит: «Фу! », и тут начинается еще боль­ший скандал. У отца черепно-мозговая травма (в 1941 г. после бомбардировки - конту­зия), и поэтому ему не трудно «подлить масла в огонь». Самое главное, что один проез­жий помощник врача, заявивший, что он и сам врач (у него была печать: «Войтко Алек­сандр Иосифович»), сказал сыну, что он затрудняется при испражнении потому, что вывернутые косточки в тазобедренных суставах зажимают кишечник. Может быть это и так! Приводит примеры, когда действительно в редких и уникальных труднодока­зуемых случаях врачи ошибаются. И иногда это подтверждается по радио и в литерату­ре. Раньше ходил в библиотеку и брал там медицинскую литературу. Оптимальный вари­ант дня для Андрея — это утром «выгнать» из кишечника все, если не получится промыть кишечник тремя бокалами чая, литром кваса, потом 1 раз в день, вечером, еда.

(Итак, при описании анамнеза заболевания мать мастерски, с феноменоло­гических позиций описывает не только само содержание ипохондрического па­ранойяльного бреда, но и соответствующее ему «бредовое поведение», иную жизнь, онтологически инобытийное существование сына в последние годы.)

Вынуждает мать обслуживать его и тут же вести бесконечные беседы, слушать ра­дио. Зажженный свет, работающее радио мешают отцу спать. Опять скандалы. Ло­жится спать иногда в 4 ч 30 мин, если моет кастрюли, моет очень долго и тщательно, с содой и т.д. Никому не дает мыть: не умеют. Издевается, скандалит. Иногда (но это уже надо знать и не задевать), если задеть, проходя мимо в узком месте, — психоз! Конеч­но, огромную негативную роль в судьбе сына сыграл наркоман-убийца М. и его бывшая жена — бывший лейтенант милиции, а сейчас «адвокат», с которыми они «воевали»

7лет; наконец, один порядочный человек выселил их из дома. Они «отравили» семье Б. жизнь в прямом и переносном смысле. Теперь осталась семья его друзей — Я.: Максим — пациент ПНД, 21 год. Эти 32 года не дают покоя. Ночь превратили в день: пьянки, гро­хот и стук по голове «музыкой» магнитофона во всю мощь, стирка, грохот тазами, мы­тье в любое время ночи! Ни одной ночи сын не спал спокойно, с б лет, с 1975 г. Будили его, раздражали, издевались. Милиция, прокуратура, суд — все подкуплены, о чем открыто заявляла сама мамаша. В подъезде грязь и вонь, мусоропроводы открыты, зато постоянно закрывают окна (фрамуги), на их этаже (и везде) курят, что приводит Андрея в бешен­ство, так как в армии его заставляли курить (он не курил), прижигая ему рот сигарета­ми, вливали в рот вино и т.д. Андрей хочет, чтобы было все, как он хочет. Из-за этого с отцом страшные противостояния (с драками). Мать уже не может выйти из дома, так как приходит и видит, что творится: все перевернуто вверх дном, с ножами, палка­ми окровавленными. Отец обвиняет сына: «и если умру, он будет повинен» (70 лет). 22 сентября 2006 г. был доставлен специализированной бригадой скорой помощи в прием­ный покой стационара ПНД. Скорую помощь вызвала мать пациента.

Психический статус в стационаре в динамике: входит в кабинет врача спокойной по­ходкой, осторожно садится на предложенный стул. Одет несколько неопрятно: в домаш­нюю рубашку, трико, старые стоптанные тапочки. Сидит в однообразной позе, опустив голову, руки положив между колен, в течение беседы позы не менял, напряжен. Сознание не помрачено, правильно называет себя, место своего пребывания, текущий год, месяц, число. Понимает, что беседует с врачом с целью уточнения его переживаний. В беседу вступает охотно, держится на заметной дистанции, в начале беседы разговаривает не­сколько высокомерно, свысока, затем более адекватно. Внимание привлекается, устойчи­во. Мышление внешне последовательное, но при рассказе о своих переживаниях мышление и речь сконцентрированы на одной самой важной для него проблеме - функционировании его кишечника и костно-суставного аппарата таза. Постоянно возвращается к одним и тем же мыслям, подробно излагая свои переживания и выводы. Жалобы предъявляет в основном на ошибочно назначенное ему лечение нейролептиками и связанное с этим ухуд­шение самочувствия: запоры, ухудшение координации движений, «хуже стал сообра­жать». Считает, что попал в ПНД из-за того, что рассказал о «вывернутых суставах», что произошло в 18 лет, когда он начал заниматься йогой для повышения собственной силы, своих возможностей перед службой в армии. Сожалеет, что проводил над собой эксперименты, говорит: «Я несчастный человек, сделал себе плохо, теперь считаюсь пси­хом; все себе испортил, всю жизнь, а мне предсказывали большое будущее, говорили, что буду министром». Внезапно спрашивает: «А вы верующий? » и продолжает сокрушаться: «Бывают же чудеса типа святого огня, а в моем случае чудо с минусом. Что же делать, я все себе испортил». Свою убежденность в том, что у него «вывернуты суставы» аргу­ментирует тем, что у него невозможен акт дефекации сидя на унитазе (испражняется «на корточках»), при мочеиспускании приходится давить пальцами на мочевой пузырь че­рез переднюю брюшную стенку, расширились бедра, фигура приобрела женские очертания, и когда сидит, «штаны натягиваются на коленях». Говорит, что сам пытался вернуть все на место йогой, ничего не получилось, обращался к мануальному терапевту-костоправу Майорову. Сетует, что не может всем доказать истинности своих слов, так как не с чем сравнивать его нынешнее состояние: «надо брать близкого родственника, например отца, или иметь рентгеновские снимки, но ведь их нет! ». На уточняющие вопросы по поводу «выверну­тых суставов», усмехаясь, говорит: «Вы же все равно не поверите», но тем не менее подробно описывает свои ощущения, как бы обращая внимание на уникальность своего случая. На­строение, с его слов, плохое, — «нервничаю, даже подмышки вспотели» (показал рукой на под­мышку). Считает, что вследствие «выверта» своих суставов у него появилось неизвестное науке заболевание, названия которому нет и найти его в литературе он не мог и которым он болен около 20 лет. С его слов, «ослабли или отошли подвздошно-бедренные связки и теперь при неправильной посадке (т.е. в обычном положении) из-за вывернутых ног все идет непра­вильно. Объясняя связь вывернутых суставов и дефекации, сообщает, что вывернутые кости препятствуют возможности нормально сидеть на унитазе, не входят в суставную впадину, выпирая сбоку, из-за чего у него и наблюдается нарушение дефекации. В ответ на реплику врача, что в дефекации участвуют не кости, а кишечник, с усмешкой говорит, что в очеред­ной раз психиатры демонстрируют свою подлинную сущность — издевательского и насмеш­ливого отношения к нему.

Содержание параноидального ипохондрического бреда

(Пациент сообщает психиатрам содержание параноидального ипохондриче­ского бреда, что, по Ясперсу, является объективно-познаваемым симптомом психического заболевания, тем, что выражено в словесном описании, в пересказе содержания основного переживания. У пациента сформировалась система дока­зательств, логически обоснованных доводов, с его точки зрения, абсолютно дос­товерно доказывающих истинность главного умозаключения — наличия неизвес­тного науке заболевания.)

От того, что приходится сильно тужиться, развилось опущение внутренних органов, с чем обращался к целительнице («внутренние органы она подтянула 8 лет назад, а про ноги сказала, что никогда такого не видела и помочь не может»), и сейчас ходить в туа­лет — проблема. Сам считает свои отношения с родителями нормальными, несмотря на то, что, по заявлению матери, он превратил их жизнь в «ад на земле», ругался и дрался с ними. Сообщает, что в течение многих лет не работает — не может из-за вывернутых суставов и проблем с отправлением естественных надобностей. Дома сидит, закрывшись в своей комнате, половину каждого дня проводя в туалете. В отделении мало общается, в основном с теми, «кто поспокойнее». Внешне в поведении упорядочен, инструкции мед­персонала выполняет, позволяет делать уколы, принимает препараты. Услышав о разбо­ре на консилиуме, сказал: «Это ваша работа — заниматься моими проблемами». На кон­силиум входит напряженным, аффективно заряженным. Сразу с напором начинает заяв­лять громким голосом, стоя, подняв голову, что психиатры продолжают измываться над ним и вместо лечения его заболевания, связанного с вывернутыми суставами и невозмож­ностью нормально оправляться, травят его лекарствами, хотя он — «был, есть и будет всегда психически здоровым». Перебивает собеседника, не заканчивает ответ ни на один вопрос, тут же перескакивая на свою «больную тему». Продолжает утверждать, что сам себе сотворил доселе неизвестное заболевание, которое ни один врач еще не смог опре­делить. Постоянно упрекает врача в иронии, насмешках, неверии ему. Говорит много­словными фразами, употребляя нередко высокопарные выражения, демонстрирует сох­ранный высокий интеллектуальный уровень.

(В только что приведенных фразах описания психического статуса психиатр описывает не то, что говорит больной, не содержание бреда, а то, как он это гово­рит, что при этом чувствует, с каким эмоциональным сопровождением повествует о своих переживаниях. Здесь кроется возможность заглянуть вглубь пережива­ний, опознать субъективную часть психопатологического феномена, приоткрыть завесу над иным, отличным от других онтологическим состоянием больного.)

Итак, на протяжении двадцати с лишним лет сформированная когда-то соз­нанием больного бредовая идея существенных изменений не претерпела. А. В. стоично, как и подобает паранойяльному больному, отстаивает свой бредовый мир. Нужно отметить, что это — не та изолированная идея, «пунктик», вне кото­рого вся остальная психика интактна, как это бывает при так называемой «пара­нойе». У нашего пациента обнаруживается сложившийся негативный симптомо- комплекс, включающий в той или иной степени выраженности все основные проявления изменений личности при шизофрении. Следовательно, это — дина­мично развивающийся процесс, хотя степень прогредиентности остается сред­ней, как и подобает при промежуточной форме — между вялотекущей шизофре­нией и параноидной. Слушатели школы молодого психиатра могли заметить не­значительно выраженные намеки на персикуторные элементы бредового статуса. Время от времени пациент повторяет, что главному врачу «и так все известно», что врачи-психиатры преследуют его всю жизнь, надсмехаются и иронизируют над ним. Это — не случайные моменты параноидности, неведомо как попавшие в систематизированный интерпретативный бред, а скорее всего, начальные мо­менты переходного периода, вокруг которых произойдет становление параноид­ного синдрома, когда на первый план выйдут проявления бреда преследования. Возможно, что динамика пойдет в сторону формирования бреда Котара, его ипо­хондрического варианта.

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Поделиться: