Роль Helicobacter pylori в возникновении патологических изменений

Введение

 

Рак желудка в течение многих лет занимал первое место в структуре злокачественных заболеваний. В последние десятилетия заболеваемость и смертность от рака желудка снижается, прежде всего, в экономически развитых странах. Подобная тенденция в большей степени обусловлена изменением характера питания в этих странах, и в меньшей степени успехами в своевременной диагностике заболевания и совершенствованием методов лечения.

Большой прорыв в диагностике рака желудка связан с разработкой и последующем внедрением в широкую клиническую практику в 60-70-ых годах прошлого столетия эндоскопической техники.

 

Эпидемиология рака желудка

До 80-ых годов двадцатого столетия рак желудка занимал первое место, как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных заболеваний. В настоящее время во всем мире самой распространенной онкологической патологией является рак легкого, который оттеснил по этим показателям рак желудка на второе место. Несмотря на почти повсеместно отмечаемое снижение заболеваемости, РЖ ежегодно на земном шаре заболевает более 1 млн. человек, в России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев. Распространенность рака желудка в мире крайне неоднородна, существуют обширные регионы с высокой заболеваемостью (от 30 до 100 на 100000 населения), и столь же обширные зоны с низкой заболеваемостью. Наиболее высокая заболеваемость в мире отмечена у мужчин Японии (114, 7) наиболее низкая 3, 1 - в США среди белых женщин (МАИР «Рак на 5 континентах» т.7).

В большинстве стран мира, в том числе России, смертность приближается к заболеваемости. При этом показатель смертности находится в сильной зависимости от ранней диагностики и успеха лечения. Именно по этим причинам смертность от рака желудка в Японии почти в два раза меньше чем заболеваемость, что свидетельствует об эффективности противоракой борьбы в национальном масштабе.

 

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы^[4].

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца^[4].

Важным фактором развития рака желудка является дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к хроническому рефлюкс-гастриту. Так, риск рака желудка увеличивается через 5—10 лет после операций на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих развитию рефлюкса.

 

Предраковые заболевания и предраковые изменения слизистой желудка.

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ следует различать два понятия: предраковые состояния или фоновые заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к раку (хронический гастрит, полипы желудка, хроническая язва желудка и др.). Предраковые состояния, это клиническое понятие, ассоциированное с повышенным риском заболеть раком желудка. Вторые – это гистологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент (дисплазия эпителия и метаплазия по кишечному типу). Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями реально повышает риск развития рака желудка, при чем последние имеют решающее значение.

 

Предраковые заболевания:

Хронический атрофический гастрит - одна из форм хронических болезней желудка. Встречается примерно в 18-20% случаев из общего числа гастритов. При заболевании происходит сильное истончение слизистой оболочки желудка, а также отмечается атрофия желез, отвечающих за продуцирование желудочного сока.

Полипы и полипоз желудка. Полипы представляют собой выступающие в просвет желудка экзофитные образования обычно округлой или шаровидной формы, реже в виде цветной капусты. Полип может иметь выраженную ножку или располагаться на широком основании. Различают одиночные, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в тех случаях, когда их трудно сосчитать. Полипы исходят из слизистой оболочки желудка. Локализуется преимущественно в антральном отделе и теле желудка. Размеры их различны от нескольких мм до 5 см. Приводимые различными авторами данные о частоте озлокачествления полипов колеблется в широких пределах от 0 до 60%, при множественном полипозе до 100%. Разноречивость данных, по-видимому, обусловлена тем, что в морфологическом плане полипы представляют собой неоднородную группу. Выделяют следующие виды полипов: неопластические полипы (плоская аденома, аденоматозные полипы) и неопухолевые полипы (гиперпластические полипы фундальных желез, воспалительные, ювенильные и некоторые другие ).

Гиперпластические или регенерационные полипы составляют подавляющие большинство полипов, которые редко подвергаются злокачественному перерождению. Опухоль возникает, как правило, не в самом полипе, а в окружающей слизистой, где может быть дисплазия метаплазированного эпителия.

Наибольшую опасность перерождения в злокачественную опухоль имеют аденоматозные полипы. Аденома – это истинная доброкачественная опухоль из железистой ткани. По своему гистологическому строению аденома может быть папиллярной, тубулярной или виллезной. Риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размеры. Единичные полипы размером более 2 см подвергаются злокачественной трансформации в 40%, такие же, но множественные в 55%. При размерах полипа до 1 см малигнизацию выявляют в 5%, при диаметре 3 см и более - почти в 50%.

Поскольку полипы желудка не имеют патогмоничных симптомов, их обычно выявляют при обследовании больных по поводу других заболеваний желудка – чаще всего хронического гастрита. Основные методы диагностики полипов желудка – эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Поскольку результаты биопсии полипа не всегда отражают истинную его природу, необходима полипэктомия с детальным гистологическим исследованием удаленного образования. В настоящее время для этого применяют метод эндоскопической полипэктомии.

Язвенная болезнь желудка. В конце 19 столетия была выдвинута концепция язва-рак, то есть развитие рака из язвы. На протяжении длительного времени считалось, что хроническая язва желудка часто малигнизирует и это заболевание рассматривалось как предраковое. В литературе много лет дискутировались вопросы о том, язва каких размеров, какой локализации и у каких категорий больных наиболее часто перерождается в рак. Исследования последних лет продемонстрировали, что истинная малигнизация язв желудка относительно невелика и составляет не более 1 %. Более того, рак развивается не из самого язвенного дефекта, а опухолевой трансформации подвергается слизистая в периульцерозной зоне, в которой могут быть явления метаплазии и дисплазии.

Большинство наблюдений прежних лет о трансформации язвы в рак, по-видимому, на самом деле являлись первично-язвенной формой рака. Раннее изъязвление опухоли может быть обусловлено несколькими причинами. Это и воздействие кислотно-пептического фактора, к которому опухолевые клетки обладает низкой толерантностью, так и следствием иммунных реакций. Заживление такой «язвы» возможно, как и самопроизвольно, в результате эпителизации дефекта за счет наползания окружающей слизистой, так и под действием консервативной терапии. Возможно несколько циклов «заживления» и «обострения» такой псевдоязвы, что может вводить в заблуждение лечащего врача. Дифференциальный диагноз между язвой и ранним изъязвленным раком представляет значительные трудности, поскольку и эндоскопическая и рентгенологическая картина схожи, а данные гастробиопсии могут дать ложноотрицательные ответ. Поэтому диагностические ошибки, к сожалению, могут встречаться довольно часто, и больные с зарубцевавшейся язвой должны находится под диспансерным наблюдением с повторными эндоскопическими исследованиями, чтобы не упустить время из-за прогрессирования первично-язвенного рака.

 

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка. При формировании групп повышенного риска важное значение придают предраковым изменениям слизистой, которые обозначаются терминами метаплазия и дисплазия.

3.2.1 Кишечная метаплазия. Метаплазия - развитие нормальных зрелых клеток, нетипичных для данной локализации. Метаплазия слизистой оболочки желудка возникает как дисрегенераторный ответ на длительное повреждение. Особенно часто она встречается у больных с тяжелыми формами хронического атрофического гастрита. Выделяют неполную (тонкокишечную) и полную (толстокишечную) кишечную метаплазию. Считается, что развитие опухоли связано с полной или толстокишечной метаплазией. Толстокишечная метаплазия характеризуется появлением большого количества крупных бокаловидных клеток, примыкающих одна к другой, которые секретируют сиало- и сульфомуцины, характерные для толстокишечного эпителия.

Кишечная метаплазия характерна для интестинальных раков, в то время как при диффузных опухолях частота ее выявления незначительна. Считается, что фактором высокого риска развития рака желудка является не только тип метаплазии, но и объем поражения слизистой, о котором можно судить при эндоскопии, после предварительного окрашивания метиленовым синим.

3.2.2 Дисплазия. Согласно принятой ВОЗ (1978 г.) гистологической классификации предраковые изменения слизистой оболочки обозначаются термином дисплазия.

Дисплазия характеризуется нарушением функциональной и морфологической дифференцировки клеток, дезорганизации структуры эпителия слизистой и появлении атипичных клеток. В зависимости от выраженности указанных изменений предложено различать три спепени дисплазии – легкую, умеренную и тяжелую (обозначаются как D1, D11 и D111). Они определяются интенсивностью воспалительных, ренегераторных и дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка.

Клеточная атипия характеризуется увеличением размера клеток, полиморфизмом, гиперхроматозом и укрупнением ядер, нарушением полярности их расположения и некоторыми другими признаками.

При нарушении дифференцировки уменьшается или прекращается секреция желудочного эпителия, изменяется ее характер, исчезают отличия между различными типами клеток.

 

Слизистой желудка

Давно доказано, что эта бактерия, способная выживать в кислой среде желудка, становится причиной гастрита и язвенной болезни. Согласно медицинской практике, эти недуги в ряде случаев перерождаются в рак. Бактерия Helicobacter разрушает слизистую желудка, вследствие чего соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, поражает незащищенные стенки органа, вызывая эрозии, изъязвления. Длительно существующие язвы, а также атрофия слизистой оболочки становятся «благоприятной средой» для размножения раковых клеток.

Глава 5 Классификация

Рак желудка возникает в одном или нескольких участках слизистой (мультифокальный рост), которые обычно расположены рядом и в последующем сливаются между собой. Значительно реже участки опухолевого роста расположены на значительном друг от друга расстоянии и тогда говорят о первично множественном синхронном раке желудка.

Рак желудка распространяется путем инвазии стенки желудка и окружающих его тканей, лимфогенным, гематогенным путем, путем имплантации свободных раковых клеток по брюшине (канцероматоз).

Чаще всего встречается лимфогенное метастазирование. Лимфогенные метастазы обнаруживаются у более 50% больных раком желудка (прежде всего в регионарных лимфатических узлах). В отдаленных лимфатических узлах метастазы обнаруживают значительно реже, при этом метастазирование может осуществляться как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам имеющим важное диагностическое значение при раке желудка относятся метастазы в надключичные узлы обычно левые («вирховские метастазы» или «вирховская железа» - у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол); в лимфатические узлы параректальной клечатки(«шницлеровские метастазы»). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов является так называемый крукенберговский рак яичников (как правило двустороннее поражение яичников).

Канцероматоз брюшины – частый спутник рака желудка, при этом лимфогенное распространение по брюшине дополняется имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами, сливающимися, на поздних стадиях в конгломераты, замуровавшие петли кишок. Обычно канцероматозу сопутствует асцит, различной степени выраженности.

Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 25-30% случаев рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Гематогенные метастазы встречаются также в легких, почках, надпочниках, костях, поджелудочной железе. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный канцероматоз легких и плевры.

По мере роста опухоль прорастает все слои стенки желудка и может распространятся на соседние органы: поджелудочную железу, печень, большой и малый сальник, диафрагму и др. При прорастании в круглую связку печени рак желудка может метастазировать в пупок (метастаз сестры Марии Жозеф - Mary Joseph's)

Рак желудка чаще локализуется в антральном и пилорическом отделах (60-70%), в области малой кривизны тела желудка (10-15%), в области кардильного отдела (8-10%), рак передней и задней стенок тела желудка составляет 2-5%.

 

5.4 Международная морфологическая классификация.

 

1. Аденокарцинома:

а) папиллярная

б) тубулярная

в) муцинозная

г) перстневидноклеточный рак

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.

5.Неклассифицируемый рак.

Более 90% всех злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы, и термин рак желудка обычно относится к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже.

По степени дифференцировки Международная гистологическая классификация предусматривает следующие виды рака. Высокодифференцированная аденокарцинома, представлена железистыми структурами, сходными по организации и строению с метаплазированным кишечным эпителием. Низкодифференцированная аденокарцинома имеет лишь с трудом обнаруживаемые железистые структуры.

Умереннодифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное положение между двумя вышеперечисленными видами.

Т – первичная опухоль

 

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – carcinoma in situ, преинвазивная карцинома (без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки)

Т1 – инфильтрация собственной пластинки слизистой или подслизистого слоя

Т2 – инфильтрация мышечной пластинки или субсерозного слоя

Т2а – инфильтрация мышечной пластинки

Т2b – инфильтрация субсерозного слоя

Т3 – инфильтрация серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры

Т4 – распространение на соседние структуры.

 

N- регионарные лимфатические узлы

К регионарным метастазам рака желудка относятся перигастральные лимфатические узлы вдоль большой и малой кривизны, узлы расположенные вдоль чревного ствола и его ветвей, лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке (в классификации 1987 относились к отдаленным).

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N1 – метастазы в 1-6 лимфоузлах

N2 – метастазы в 7-15 лимфоузлах

N3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлах

 

М – отдаленные метастазы

 

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – есть отдаленные метастазы

СТАДИИ РАКА ЖЕЛУДКА

0 стадия — рак не распространяется за пределы слизистой оболочки и имеет все шансы на благоприятный исход лечения при своевременной диагностики.

1 стадия — опухоль поражает слизистый слой, проникая в подслизистый, возможно в мышечные слои стенок желудка. Допустимо поражение нескольких лимфатических узлов (не всегда). До 80% шансов на выздоровление имеют пациенты с раком желудка первой стадии.

2 стадия — новообразование поражает мышечный, субсерозный, а иногда и серозный слой желудка, поражены регионарные лимфоузлы, до 15 штук. Прогноз на выздоровления существенно снижается и составляет не более 40%.

3 стадия — злокачественная опухоль проникает сквозь всю стенку желудка, поражает множество лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, выживаемость не более 20%.

4 стадия — последняя, самая запущенная форма, опухоль заполняет собой желудок, поражает лимфоузлы, соседние ткани и метастазирует в отдалённые органы. Выживаемость не превышает 5%, лечение носит паллиативный характер для поддержания жизнедеятельности пациента.

 

Жалобы больного.

 

Для РЖ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков. При этом, чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диагностика РЖ. Опухоли желудка часто возникают на фоне предшествующих хронических заболеваний желудка, поэтому клинические проявления РЖ маскируются симптомами этих заболеваний. Все это требует тщательного выяснения для анализа жалоб больного. Выясняя жалобы, выделяют следующие проявления заболевания:

6.1.1. Местные проявления. Наличие болей - уточняют их локализацию, характер, иррадиацию, связь с приемом пищи. Для рака желудка характерны боли в эпигастральной области. Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы. В частности: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, типа стенокардии - часто бывают при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула – при прорастании в поперечную ободочную кишку.

Наличие дисфагии, возникающей при приеме пищи, характерно для локализации опухоли в области кардии.

Сужение выходного отдела желудка проявляется появлением чувства тяжести в эпигастрии после еды, нарастанием его к концу дня, схваткообразными болями в эпигастрии вследствие усиления перистальтики желудка, вздутием живота в верхней половине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, рвотой непереваренной и съеденной накануне пищей (необходимо выяснить частоту рвоты, объем рвотных масс).

6.1.2. Общие проявления. К ним относятся: потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, (выясняют величину потери массы тела, и за какой срок), нарастающая слабость, утомляемость, иногда может быть отмечено отсутствие чувства насыщения (булимия), обусловленное зиянием привратника при опухолевой его инфильтрации.

Общие расстройства при РЖ, такие как слабость, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, похудание, анемия, психическая депрессия, выделены А.И.Савицким в так называемый " синдром малых признаков", однако данный симптомокомплекс как проявление раннего РЖ встречается довольно редко, частота его увеличивается по мере прогрессирования опухолевого процесса.

Симптомы осложнений.

Кровотечение проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью или жидкостью типа " кофейной гущи", меленой (дегтеобразным калом).

Инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией.

Для перфорации характерны " кинжальные" боли, усиление болей при движении, выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания.

Анамнез.

Важно выяснить, страдал ли больной в прошлом заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь, полипы), если да, то следует уточнить, какими симптомами проявлялось заболевание, как часто больной обследовался, где и чем лечился, был ли эффект от лечения.

Диагностика рака желудка

Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не определить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Определение в анамнезе полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной), язвенной болезни должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера привычного для больного с хроническим заболеванием желудка симптомокомплекса.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопическая диагностика приобрела широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики, которые дают возможность обзора всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования.

Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена вполне доброкачественными на вид образованиями: полип, зернистое утолщение слизистой желудка; очаговая гиперплазия, одиночная, нетипично расположенная " застывшая" складка, участки эрозий, язва.

Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Этим должна определяться основа тактики во время эндоскопического исследования: необходимость множественного прицельного сбора биоптатов всех обнаруженных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались.

Во всех случаях язвы желудка тщательное исследование с помощью прицельной биопсии позволяет распознать злокачественную опухоль. Сегодня это одно из существенных достижений в организации противораковых мероприятий. Гастроскопия с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом. Эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа или просто ограничивать видимость отделов желудка. Потому совмещенное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования является обязательным, поскольку позволяет бо-лее глубоко и точно изучать состояние желудка.

Не все отделы желудка легко достигаются эндоскопом. Сложность возникает в случае взятия биоптата из кардиального или антрального отделов. В случае локализации опухоли в этих отделах, щеточковая биопсия информативна в 72, 4%, тогда как щипцовая - лишь в 66, 7%. Материал стоит отправлять как на гистологическое, так и на цитологическое исследование. Сочетание обоих этих методов позволяет определить мор-фологический диагноз в 98, 1%.

В 80-тые гг. XX ст. для диагностики заболеваний желудка была предложена эндоскопическая ультрасонография. Она позволяет не только обнаружить состояние слизистой оболочки, но и изучить подлежащие слои (различают всего пять слоев желудка). Особенно важна эндоскопическая ультрасонография для пациентов, которым планируется эндоскопическое радикальное удаление желудка.

Диагностическая ценность эндоскопической ультрасонографии увеличивается при сочетании ее с аспирационной биопсией. В таком случае морфологическое подтверждение возможно в 86% случаев.

Клинический диагноз.

 

В клиническом диагнозе должны быть указаны: локализация опухоли, форма роста, морфологическое строение, стадия заболевания, осложнения, сопутствующие заболевания.

Точная формулировка диагноза и подробное заключение о всех найденных изменениях крайне важны для определения дальнейшей лечебной тактики и прогноза.

Дифференциальный диагноз следует проводить между РЖ и следующими заболеваниями: гастритом, язвенной болезнью желудка, доброкачественными опухолями желудка.

 

 

Адьюватная химиотерапия.

Целью адьватной химиотерапии является воздействие на микрометастазы рака желудка, оставшиеся после хирургического вмешательства, и недиагностированные во время операции макрометастазы (главным образом в лимфатических узлах). Критериями эффекта считается медиана выживаемости и пятилетняя выживаемость в исследуемой и контрольных группах. Адьювантной химиотерапии рака желудка посвящено огромное количество исследований. Однако, вопрос о ее эффективности в комбинированном лечении рака желудка до настоящего времени остается открытым из-за значительных противоречий в результатах лечения, полученных разными авторами. Такие различия могут быть обусловлены выбором препарата или группы препаратов, их дозировкой, методом введения, сроками начала лечения после оперативного вмешательства и другими факторами. В частности, в странах Европы (в том числе и России) и США после оперативного вмешательства проходит обычно 6-8 недель, прежде чем начинается курс химиотерапии, в то время как в Японии курс адьюватной терапии назначают всем больным со дня оперативного вмешательства. Наиболее часто для адьювантной химиотерапии применяют 5-фторурацил, митомицин С, нитрозомочевину, как правило в комбинациях друг с другом или с другими препаратами (полихимиотерпия), например схема FAM(5-фторурацил, доксирубицин, митомицин). Химиотерапию применяют также с паллиативной целью (для замедления роста опухоли). Применение в предоперационном периоде химиотерапии позволяет перевести часть больных с запушенными стадиями заболевания из категории неоперабельных в резектабельное состояние.

Введение

 

Рак желудка в течение многих лет занимал первое место в структуре злокачественных заболеваний. В последние десятилетия заболеваемость и смертность от рака желудка снижается, прежде всего, в экономически развитых странах. Подобная тенденция в большей степени обусловлена изменением характера питания в этих странах, и в меньшей степени успехами в своевременной диагностике заболевания и совершенствованием методов лечения.

Большой прорыв в диагностике рака желудка связан с разработкой и последующем внедрением в широкую клиническую практику в 60-70-ых годах прошлого столетия эндоскопической техники.

 

Эпидемиология рака желудка

До 80-ых годов двадцатого столетия рак желудка занимал первое место, как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных заболеваний. В настоящее время во всем мире самой распространенной онкологической патологией является рак легкого, который оттеснил по этим показателям рак желудка на второе место. Несмотря на почти повсеместно отмечаемое снижение заболеваемости, РЖ ежегодно на земном шаре заболевает более 1 млн. человек, в России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев. Распространенность рака желудка в мире крайне неоднородна, существуют обширные регионы с высокой заболеваемостью (от 30 до 100 на 100000 населения), и столь же обширные зоны с низкой заболеваемостью. Наиболее высокая заболеваемость в мире отмечена у мужчин Японии (114, 7) наиболее низкая 3, 1 - в США среди белых женщин (МАИР «Рак на 5 континентах» т.7).

В большинстве стран мира, в том числе России, смертность приближается к заболеваемости. При этом показатель смертности находится в сильной зависимости от ранней диагностики и успеха лечения. Именно по этим причинам смертность от рака желудка в Японии почти в два раза меньше чем заболеваемость, что свидетельствует об эффективности противоракой борьбы в национальном масштабе.

 

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы^[4].

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца^[4].

Важным фактором развития рака желудка является дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к хроническому рефлюкс-гастриту. Так, риск рака желудка увеличивается через 5—10 лет после операций на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих развитию рефлюкса.

 

Предраковые заболевания и предраковые изменения слизистой желудка.

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ следует различать два понятия: предраковые состояния или фоновые заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к раку (хронический гастрит, полипы желудка, хроническая язва желудка и др.). Предраковые состояния, это клиническое понятие, ассоциированное с повышенным риском заболеть раком желудка. Вторые – это гистологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент (дисплазия эпителия и метаплазия по кишечному типу). Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями реально повышает риск развития рака желудка, при чем последние имеют решающее значение.

 

Предраковые заболевания:

Хронический атрофический гастрит - одна из форм хронических болезней желудка. Встречается примерно в 18-20% случаев из общего числа гастритов. При заболевании происходит сильное истончение слизистой оболочки желудка, а также отмечается атрофия желез, отвечающих за продуцирование желудочного сока.

Полипы и полипоз желудка. Полипы представляют собой выступающие в просвет желудка экзофитные образования обычно округлой или шаровидной формы, реже в виде цветной капусты. Полип может иметь выраженную ножку или располагаться на широком основании. Различают одиночные, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в тех случаях, когда их трудно сосчитать. Полипы исходят из слизистой оболочки желудка. Локализуется преимущественно в антральном отделе и теле желудка. Размеры их различны от нескольких мм до 5 см. Приводимые различными авторами данные о частоте озлокачествления полипов колеблется в широких пределах от 0 до 60%, при множественном полипозе до 100%. Разноречивость данных, по-видимому, обусловлена тем, что в морфологическом плане полипы представляют собой неоднородную группу. Выделяют следующие виды полипов: неопластические полипы (плоская аденома, аденоматозные полипы) и неопухолевые полипы (гиперпластические полипы фундальных желез, воспалительные, ювенильные и некоторые другие ).

Гиперпластические или регенерационные полипы составляют подавляющие большинство полипов, которые редко подвергаются злокачественному перерождению. Опухоль возникает, как правило, не в самом полипе, а в окружающей слизистой, где может быть дисплазия метаплазированного эпителия.

Наибольшую опасность перерождения в злокачественную опухоль имеют аденоматозные полипы. Аденома – это истинная доброкачественная опухоль из железистой ткани. По своему гистологическому строению аденома может быть папиллярной, тубулярной или виллезной. Риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размеры. Единичные полипы размером более 2 см подвергаются злокачественной трансформации в 40%, такие же, но множественные в 55%. При размерах полипа до 1 см малигнизацию выявляют в 5%, при диаметре 3 см и более - почти в 50%.

Поскольку полипы желудка не имеют патогмоничных симптомов, их обычно выявляют при обследовании больных по поводу других заболеваний желудка – чаще всего хронического гастрита. Основные методы диагностики полипов желудка – эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Поскольку результаты биопсии полипа не всегда отражают истинную его природу, необходима полипэктомия с детальным гистологическим исследованием удаленного образования. В настоящее время для этого применяют метод эндоскопической полипэктомии.

Язвенная болезнь желудка. В конце 19 столетия была выдвинута концепция язва-рак, то есть развитие рака из язвы. На протяжении длительного времени считалось, что хроническая язва желудка часто малигнизирует и это заболевание рассматривалось как предраковое. В литературе много лет дискутировались вопросы о том, язва каких размеров, какой локализации и у каких категорий больных наиболее часто перерождается в рак. Исследования последних лет продемонстрировали, что истинная малигнизация язв желудка относительно невелика и составляет не более 1 %. Более того, рак развивается не из самого язвенного дефекта, а опухолевой трансформации подвергается слизистая в периульцерозной зоне, в которой могут быть явления метаплазии и дисплазии.

Большинство наблюдений прежних лет о трансформации язвы в рак, по-видимому, на самом деле являлись первично-язвенной формой рака. Раннее изъязвление опухоли может быть обусловлено несколькими причинами. Это и воздействие кислотно-пептического фактора, к которому опухолевые клетки обладает низкой толерантностью, так и следствием иммунных реакций. Заживление такой «язвы» возможно, как и самопроизвольно, в результате эпителизации дефекта за счет наползания окружающей слизистой, так и под действием консервативной терапии. Возможно несколько циклов «заживления» и «обострения» такой псевдоязвы, что может вводить в заблуждение лечащего врача. Дифференциальный диагноз между язвой и ранним изъязвленным раком представляет значительные трудности, поскольку и эндоскопическая и рентгенологическая картина схожи, а данные гастробиопсии могут дать ложноотрицательные ответ. Поэтому диагностические ошибки, к сожалению, могут встречаться довольно часто, и больные с зарубцевавшейся язвой должны находится под диспансерным наблюдением с повторными эндоскопическими исследованиями, чтобы не упустить время из-за прогрессирования первично-язвенного рака.

 

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка. При формировании групп повышенного риска важное значение придают предраковым изменениям слизистой, которые обозначаются терминами метаплазия и дисплазия.

12Следующая ⇒

Поделиться: