Случай 6. 52 года лечения параноидной шизофрении

С. А.Б., 1936г. рождения.

Анамнез: наследственность манифестными формами психических заболеваний не отягощена. Родился в г. С., в семье рабочего вторым ребенком от третьей беременности (возраст матери при его рождении — 26 лет). Мать — пенсионерка, работала учительницей начальных классов. Отец также пенсионер, работал мастером металлургического завода. Мать по характеру в меру общительная, эмоционально — довольно ровная, сдержанная,

с детьми корректно-суховатая. В воспитании детей отличалась строгостью. Внешние прояв­ления эмоциональных реакций для нее были не характерны, особенно проявления нежности и любви к детям. Считанные разы за всю жизнь могла позволить себе поцеловать ребенка, по­нежить. Отец — передовик труда, член КПСС, всегда охотно выполнял общественные поруче­ния. Эмоционально довольно отзывчивый, лабильный. В обращении с детьми неровен, вспыльчив, но быстро отходчив. А. родился доношенным, без патологии в родах. В восьмимесячном воз­расте перенес полиомиелит с последующим вялым парезом и атрофией мышц левой руки. Пере­болел в детстве гриппом, корью. Ходить начал в 1 год, говорить также к году. Интеллек­туальное развитие очень быстрое и хорошее. Детских учреждений не посещал. В школу по­шел в 7, 5 лет. Успеваемость всегда была неплохой, особенно легко давались точные науки: математика, физика, химия. Увлекался радиотехникой, фотографией, мастерил приемники, разбирал электроприборы и т.д. В детские годы отличался ровным, спокойным характером, был очень послушным. С первого слова, по первому требованию выполнял любую домашнюю рабо­ту, как бы тяжела она не была. Был первым помощником матери в воспитании детей. Кроме него, в семье воспитывалось еще пятеро сестер и братьев. Материальный достаток в семье был небольшим, старший сын очень охотно помогал отцу в работах на огороде — пересажи­вал саженцы, убирал картофель, вскапывал землю весной. Отличался некоторой обидчиво­стью, особенно когда одноклассники дразнили «сухоруким». Имел друзей, но до конца откро­венным с ними не был. После окончания 8-го класса школы поступил в земельный отдел горис­полкома работать землемером, с чем отлично справлялся. Параллельно учился в вечерней школе. Закончив И классов вечерней школы, поступил на вечернее отделение металлургиче­ского факультета. К этому времени уже три года работал приемщиком металла на метал­лургическом заводе. Работая на заводе и в земельном отделе, всю зарплату, до последней копейки, приносил домой и отдавал матери. Будучи способным в учебе и «идеальным сыном» в семье, оставался до начала болезни «надеждой семьи».

(Итак, в преморбиде данного случая можно отметить послушность, умеренную об­щительность, успешность в обучении в школе, уважение и почитание родителей, за­ботливое отношение к младшим членам семьи. Вроде бы ничто не предвещало беды.)

В 20 лет, учась на первом курсе института, получил закрытую травму мозга. Защи­щая девушку от хулиганов, получил удар кирпичом по голове. Травма явилась провоцирую­щим фактором в дебюте заболевания. Стал замечать быструю интеллектуальную утом­ляемость, вялость. Понизилась работоспособность, однажды пришел на работу выпив­ший, и хотя этого никто не заметил, стал считать себя «конченным человеком». Появились идеи самообвинения. Уверял, что он плохой человек, что скоро все узнают об этом и станут смеяться над ним. Не мог понять, что необходимо для «нормальной жиз­ни», что нужно брать от жизни. В голове ощущал «тупость».

(Мы можем оценить дебют как развитие астено-адинамического варианта эн­догенной депрессии, в сопровождении идей самообвинения и идей отношения.)

Решил умереть и бросился во время работы на раскаленные заготовки рельсов. Чудом был спасен рабочими и поступил для дальнейшего лечения в областную психиатрическую боль­ницу, где пролежал 4мес., лечился инсулиношоковой терапией и вышел инвалидом II группы. Затем после выписки 20 раз госпитализировался в психиатрическое отделение г. С. При поступлении обычно жаловался на плохую память, непонимание окружающей жизни, от­сутствие совести, утверждал, что у него «матершинное лицо», что все окружающие смеются над его позором — отсутствием половых органов, «потерей молодости из груди».

(Появляется дисморфоманический бред, очень характерный для начальных этапов шизофрении, тематически также типичный, касающийся мужских поло­вых признаков и лица.)

Испытывал истинные и псевдогаллюцинации слуха, слышал императивные «голоса», зас­тавляющие разбить стекло, задушить брата (однажды осуществил попытку удушения младшего брата), отмечались стереотипии в речи и движениях, откашливался, чтобы «стряхнуться».

(Галлюцинаторный компонент быстро становится императивным псевдогал­люцинозом, под влиянием которого больной совершает акт агрессии по отноше­нию к младшему брату.)

Заявлял, что «высохли мозги, от сердца остался маленький кусочек».

(Возникают отрывочные идеи нигилистического бреда, бреда Котара, что мо­жет свидетельствовать о тенденции к парафренизации.)

Обычно после лечения в отделении наступало улучшение, но на непродолжительное вре­мя. Только однажды, после курса инсулинотерапии, с 1962 по 1964 гг. отмечалось трехлет­нее улучшение, во время которого устроился работать на овощную базу подсобным рабочим. После 1964 г. не работал, являясь инвалидом II группы. Неоднократно угрожал покончить жизнь самоубийством, повеситься, но попыток не осуществлял. Устав увещевать сына, мать не раз говорила ему: «Вот тебе веревка. Иди вешайся». В июне 1970 г. был определен в интернат для психохроников, где находился до 1977 г. Интернат был деревенского типа, больные содержались в крайне запущенных условиях: около сотни психических больных, час­то голые, ползали, валялись, месяцами жили во дворе барака, огороженные деревянным за­гоном, напоминающим изгородь скотного двора. За семь лет заметно усилились черты про­цессуального дефекта, стал недоступным продуктивному контакту, грубо аутичным, на сви­даниях с родственниками что-то бормотал, почти никак не реагировал на их приезд, передачки. Вместе с тем в поведении все семь лет отличался спокойствием, безобидностью, вызывая симпатии у работников дома инвалидов. Родственниками был переведен для дальней­шего лечения и наблюдения в психиатрическую больницу по месту жительства сестры.

Психическое состояние при поступлении в эту больницу: сознание не помрачено. Пра­вильно называет свое имя и фамилию, в месте пребывания ориентирован весьма приблизи­тельно, за временем не следит. На беседу входит медленной походкой, сидит с отсутству­ющим выражением лица. На вопросы врача или совсем не реагирует, или реагирует неясным бормотанием. Вступить в продуктивный контакт практически невозможно. Лишь на самые элементарные вопросы удается получить весьма односложные ответы. Узнает отца, мать, соседа. Вспоминает про бывших друзей. При знакомстве с врачом, представленньш как Исаак Михайлович, в ответ говорит: «Исаак Осипович Дунаевский». Спонтанная речь разорвана, полна обрывков бредовых переживаний, галлюцинаторных феноменов. Пример речи: «Американ­цы говорят, градусник, Хьюстон, собаки, денег нет, груша так, что зайду объясню, сегодня день выборов, голосуем, он артист Лившиц». При спонтанном разговоре часто оглядывается по сторонам, улыбается весьма неадекватно, совершает массу стереотипных движений ру­ками, туловищем, поглаживает ладони, похлопывает, массирует уши, перекашивается, как судорогой лицо, вскакивает, подпрыгивает, начинает танцевать какой-то замысловатый танец, поданную газету начинает читать вслух, согласно тексту, но объяснить, о чем про­читал, не может. Читая газету, внезапно обрывает чтение и начинает бормотать бессвяз­ные фразы. Иногда отмечаются переговоры с невидимым оппонентом, отвечает на вопросы, что-то объясняет, из чего можно заключить наличие галлюцинаторных феноменов. В пове­дении полностью безынициативен, пассивно подчиняется всем требованиям врача, родст­венников, послушно идет, встает, садится кушать, одевается и раздевается, бреется. Навыки по обслуживанию себя значительно утрачены. Неоднократно оправлялся в штаны, мазал стены калом, был крайне неопрятным. Затруднено самообслуживание еще из-за атро­фии мышц левой руки. Эмоционально монотонен, холоден, несколько раз улыбается весьма не­адекватной улыбочкой. Появление матери, которую не видел два года, встречает ровным рукопожатием% равнодушно пересаживается с поезда на поезд при транспортировке, не интересуясь, куда его везут.

(Итак, на данном этапе развития болезни мы констатируем наличие сформи­ровавшегося грубого процессуального дефекта, достигающего уровня конечного состояния при непрерывной параноидной шизофрении.)

Пассивно соглашается принимать участие в простых видах трудотерапии, но требует постоянного контроля инструктора. Еженедельно сестра забирала его в домашний отпуск на выходные дни, где вновь обучался приемам самообслуживания, получал домашнюю пишу, смот­рел телепередачи, читал газеты. В связи с переездом младшей сестры на другое место житель­ства был переведен для дальнейшего лечения в К. областную психиатрическую больницу.

Из выписки стационарного больного от 29.08.86 г. следует, что с 09.05.79 г. по

17.05.86 г. находился в ОПБ. Психическое состояние: в беседу вступает охотно, на лице не­адекватная улыбка. Всесторонне ориентирован. Высказывается об отсутствии мыслей: «Иду и сам себя теряю, ни сердиться, ни плакать не могу, нет ничего, и сна нет». Вспоми­нает, что 2 дня назад видел перед собой: «Из меня жилы, вены выходили и шестеренка ка­кая-то работала». В процессе беседы улыбка не сходит с лица больного. Расстройств вос­приятия, бредовых идей не обнаруживает.

(Конечно же, мы должны оценить как ошибочный вывод в описании психи­ческого состояния лечащим врачом об отсутствии бреда и расстройств восприя­тия. По меньшей мере имеются проявления бреда Котара, возможно, некие вис­церальные галлюцинации, элементы синдрома К—К.)

Эмоционально снижен. Сохраняется частичная критика к состоянию. В отделении на лице неадекватная улыбка. Доступен контакту, всесторонне ориентирован. Охотно делит­ся переживаниями: «Голова пустая, мыслей нет, как-то неловко чувствую себя, маму люблю, а чувств нет, пусто. Это не нравится мне». Периодически отмечает головокружение. За период лечения принимал галоперидол, тизерцин, трифтазин, амитриптилин. Еженедельно его отпускали в домашние отпуска к сестре, где проводил воскресные дни, пребывал в приуса­дебном саду, общался с племянницами. Состояние больного за семь лет пребывания в стацио­наре улучшилось. Стал участвовать в трудовых процессах, исчезли галлюцинаторные пере­живания. При выписке жалоб нет, сон и аппетит в норме, режим отделения соблюдает. Ра­ботает в бригаде. Бредовых идей не выявляет. Страхов, обманов восприятия нет. Фон настроения ровный. Эмоционально холоден. После выписки из областной больницы, начиная с 1986 г., не госпитализировался, проживал с престарелой матерью до 1994 г. Постоянно по­лучал поддерживающую терапию нейролептиками. С 1994 г. проживает самостоятельно в однокомнатной квартире. Наблюдается сестрой. Поддерживающую терапию принимает регулярно. Периодически отмечались кратковременные обострения заболевания. Из записи в амбулаторной карте от 19.04.1996 г.: «Состояние тяжелое. Заторможен, речь смазанная, глаза сонливы. На вопросы отвечает непоследовательно, неадекватно заданному вопросу. Со­вершает многочисленные стереотипные движения — мотает головой, жалуется, высовыва­ет язык, потирает руки, хлопает в ладоши, что-то бормочет, чаще однотипные, стерео­типно повторяемые фразы. К чему-то прислушивается, затыкает уши руками. Ночной сон крайне беспокойный, лежит на постели и постоянно бормочет, встает, ложится снова, хо­дит по комнате, часто пьет. Временами начинает вспоминать давно прошедшее время, умерших родственников, при этом путается. Проводилось лечение триседилом, галоперидо- лом, тизерцином в среднесуточных дозировках. В 1998 г. устроился работать разносчиком газет и торговал ими, получая в месяц по 400—600рублей.

(Данный дневник из амбулаторной карты демонстрирует, что активность психоза отнюдь не исчезла: как только нарушается режим приема лекарств, или наблюдается погрешность в употреблении спиртного, разворачивается массив­ный психопродуктивный статус.)

Периодически ссужал деньгами соседей, местных пьяниц, получая от них возврат дол­га с небольшими процентами. Дважды родственники обменивали квартиру. Первый раз затопил нижних соседей, проживая на одиннадцатом этаже. На второй квартире, мно­гократно давая в долг местным пьяницам, однажды «нарвался» на бывших уголовников, которые пригрозили ему убийством. Сильно напугался, отсиживался несколько недель у сестры. Затем, после повторного обмена, в течение десяти месяцев жил спокойно. Многие годы получал в день по 20 мг галоперидола, 25 мг тизерцина на ночь. Отличался не­опрятностью и неаккуратностью в быту. Носил поношенные, подаренные ему чужие вещи, накапливая их и другое старое хламье. Квартира периодически освобождалась родс­твенниками от старых ящиков, комодов, тумбочек, половиков, телевизоров, часовых ме­ханизмов, груды пальто, плащей, рубашек, ношеных туфель, репродукций. Проходило нес­колько месяцев, и жилище вновь заполнялось остатками чужого быта, выброшенными на помойку. Кухня постоянно была заполнена остатками пищи, засохшими корками хлеба, подгнивающими овощами и фруктами, заплесневелыми в холодильнике продуктами.

(На протяжении многих лет пациент живет в типичной среде существования хронически-эндогенного больного. Зайдя в его квартиру, можно почти точно ди­агностировать не только нозологию болезни, но тип и степень шизофреническо­го дефекта.)

В начале 2006 г., во время прямого эфира с Президентом страны, послал В.В. Путину вопрос об отношениях между РФ и США. Получил ответ из Министерства иностранных дел от начальника Департамента Северной Америки с разъяснением этих отношений, чем сильно удивил родственников. Два последних обострения связаны с употреблением неболь­ших доз алкоголя с соседями или заемщиками денег. Последнее ухудшение состояния — с конца августа 2006 г. Галлюцинировал, обнаруживал растерянность, загруженность переживаниями. Конфликтовал с родственниками, перестал самостоятельно готовить пищу. 6 сентября совершил суицидальную попытку — пытался перерезать шею. Сам обра­тился к соседям, истекая кровью. Произведено ушивание раны, в течение шести дней на­ходился на лечении в отделении интенсивной терапии. Получал галоперидол по 30 мг в стуки, тизерцин на ночь. В день выписки из отделения интенсивной терапии прослезил­ся, благодарил медсестер за уход и лечение, называя всех по имени. После выписки из хи­рургического стационара состояние оставалось нестабильным. Жаловался на пустоту в голове, апатию, начинал плакать, увидев очередного навещающего его родственника. Жалуясь на пустоту в голове и плохую память, при расспросах обнаруживал поразитель­ную осведомленность и сохранность в памяти событий многолетней давности. Рассказы­вал, как в сельском доме-интернате на Северном Урале целые дни проводил, валяясь голым на песчаном загоне. Как санитары загоняли больных палками в бараки, как однажды ночью кто-то бил его сапогами в грудь из-за того, что приподнялся на постели. Вспоми­нал также 1985 г., когда, будучи пациентом сельской областной психиатрической боль­ницы в Крыму, стал свидетелем уничтожения виноградников и яблоневого сада подсобно­го хозяйства по распоряжению «придурковатого» главного врача, ретиво исполнявшего распоряжения власти о борьбе против пьянства и алкоголизма. Вспоминает содержание «Ревизора» Гоголя, особенности поведения героев «Мертвых душ», пересказывая в ролях Манилова, Собакевича, Чичикова. Проявляет осведомленность в политических событиях, случающихся в стране и мире. Одобряет действия и поведение Садама Хусейна, Фиделя Кастро и Уго Чавеса. Может вступать в дискуссии о своих симпатиях к представите­лям тоталитарных режимов. Однажды, возможно, впервые за последние пятьдесят лет, подарил своей сестре комнатные духи на стеклянной подставке, купленные на собствен­ную пенсию, чем вызвал немалое удивление у всех членов семьи.

Итак, мы стали свидетелями полувекового течения эндогенного психического заболевания. Начиналось оно в юности, в типичном возрасте дебютирования ши­зофрении, толчком к началу которого послужила черепно-мозговая травма. С пер­вых же лет появилась галлюцинаторная, псевдогалюцинаторная симптоматика с элементами синдрома Кандинского—Клерамбо, бредовыми идеями самообвине­ния, дисморфоманическим бредом, качественными расстройствами мышления, отдельными кататоническими нарушениями. Заболевание протекало прогредиент- но, рано сформировался типичный процессуальный дефект, заметно усиленный явлениями госпитализации и артефактами интернатского быта. В течение девяти лет после пребывания в интернате происходило постепенное возвращение навы­ков самообслуживания, своеобразное очеловечивание, формирование нестойкой внутригоспитальной ремиссии. Исключительная особенность данного случая - отсутствие госпитализаций на протяжении последних двадцати лет течения забо­левания при получении ежедневной поддерживающей терапии галоперидолом и тизерцином. Особенность также и в возможности самостоятельного прожива­ния, хотя и с типичными проявлениями «среды обитания» больной души. Незна­чительные отступления от регулярной терапии приводили к немедленному возоб­новлению психопродуктивной симптоматики с совершением тяжелой суицидаль­ной попытки, доказывая тем самым непрерывный характер процесса. Исключительность данного случая — также некоторое обратное развитие РЭПа, при котором больной, бывший тридцать лет назад глубоким инвалидом, с грубыми проявлениями дефекта, приближающимися к конечным состояниям, описанными Э. Крепелиным, на закате своей жизни и болезни цитирует наизусть монологи Ма­нилова и Чичикова, задает вопросы президенту страны, обсуждает преимущества диктаторских режимов, покупает и читает журнал «Вокруг света». Случай весомо и зримо демонстрирует возможность и необходимость настойчивого терапевтичес­кого подхода даже к самым запущенным и тяжелым случаям заболевания, внушает оптимизм в осознание сложного, не всегда благодарного, труда психиатра.

Случай 7. Шизофрения с шизофреноманией. Особый вариант некритичности

Б. И., 1989 г. рождения.

Из анамнеза: со слов пациента и его матери известно, что родился от первых родов. Беременность протекала без особенностей. Во время потуг его «выжимали». Родился с цианотичным оттенком лица. После похлопывания закричал сразу. В первые сутки при­ложен к груди. Раннее развитие без особенностей. Ходить начал к году, так же как и го­ворить первые слова. Фразовая речь с полутора лет. Был усидчивым ребенком, играл, хо­рошо запоминал стихи К. И. Чуковского на слух. С 4—5 лет начал самостоятельно чи­тать. С 6 лет уже читал книги серии «Я познаю мир». Собирал наклейки с животными. С 4 лет начал считать, сколько раз машина заедет на бордюр. Если больше 4—5 раз, то это означало «плохо» (плакал), если более 6 раз, было «хорошо», настроение поднималось. В возрасте 3—4лет во время засыпания при закрытых глазах возникало мелькание мушек, просил включить свет и так засыпал. Периодически ощущал жжение, боль в кончике язы­ка, возникающую и исчезающую самостоятельно. Испытывал тревогу, боялся, что с ро­дителями что-то случится. 27 августа 1992 г. после ревакцинации прививки полиомиели­та, спустя две недели, почувствовал головокружение, начал «закидываться» в бок, ослабли мышцы руки и ноги, мышцы шеи (не мог сидеть, держать голову). Затем, после

5 дней, все это исчезло. 9 июня 1993 г. на фоне ОРЗ при болях в горле случилась первая рво­та, носившая характер неукротимой и продолжавшаяся 16 ч подряд (со слов матери па­циента). Подобные приступы рвоты случались затем ежегодно, по три раза в год, при этом больной точно знал, что они будут повторяться. Рвота возникала только на фоне болей в горле, в их отсутствие даже при сохранности других признаков инфекции не на­блюдалась. Приступы рвоты продолжались до 2004 г., исчезли после назначения эглонила. Так как рвота возникала на фоне ОРЗ и болей в горле, из-за боязни заразиться детсад не посещал. В 7лет пошел в школу, учиться начал с интересом. Сторонился одноклассников, боялся их, практически не общался со сверстниками. В 1999 г. (после 3-го класса) появи­лись «приказы», «голоса» и с этого же времени ритуалы. Необходимо было посмотреть на каждые три пятнышка ковра. В туалет нужно было идти в маленьких тапочках и брать с собой три машинки. С этого же времени присоединились нехватка воздуха и «потеря памяти». Совершал какое-либо действие, проходило несколько минут, и ему казалось, что это было давно, «как будто поставили заслонку». Отсутствием друзей никогда не тяго­тился. До 5-го класса был отличником. С 5-го класса одноклассники его стали называть «чертом», толкали, обзывали, осмеивали, издевались. С 6лет начал увлекаться зоологией, орнитологией, а с 5-го класса появилось увлечение ботаникой, собирал гербарий (всего со­брал 600 видов растений). Выучил наизусть все местные виды и семейства растительного мира. С конца 2003 г. появились назойливые и навязчивые мысли — «страшные, отврати­тельные, философские мысли», когда же они стали нестерпимыми, он понял, что психи­чески болен. Испытывал угнетенное настроение, тоску, к вечеру состояние незначитель­но улучшалось. Тоску ощущал в голове, периоды просветления бывали редко. Навязчивые мысли звучали в голове: «Убей себя, перережь вены, сбросься с моста». С частотой один раз в неделю больной ощущал «приступы немотивированной агрессии», после которых ис­пытывал слабость в течение 2—3 минут, затем вновь нарастали возбуждение, тревога, больной начинал бегать по комнате, стучать по стене. Весь мир становится «серым, мрачным, ненужным». Лечился у психотерапевта 6-й поликлиники (принимал финлепсин, эглонил). Из амбулаторной карты ПНД известно, что впервые к психиатру обратился в сопровождении матери в феврале 2005 г.; от предложенного стационарного лечения от­казался. При повторном посещении участкового психиатра в ноябре 2005 г. был направлен на лечение в дневной стационар, где находился с 07.12.05 г. по 16.01.06 г.; был осмотрен КЭК с участием главного врача, вынесено заключение: параноидная шизофрения, непре­рывное течение с формированием синдрома К—К. За период пребывания в отделении был освидетельствован МСЭ, определена инвалидность. Был выписан с незначительным улуч­шением, сохранялись аффективные нарушения, приступы тревоги, псевдогаллюцинатор­ные расстройства. Решением КЭК взят на диспансерное наблюдение. В связи с плохой пе­реносимостью рисполепта (развитием нейролептических осложнений) в течение месяца (амбулаторно) пациент принимал сероквель — 750мг/сутки. Положительной динамики в состоянии не отмечалось, был повторно госпитализирован в дневной стационар, где нахо­дился на лечении с 21.02 по 16.03.06 г. В стационаре схема лечения была изменена: в тече­ние месяца принимал трифтазин 45 мг/сутки, амитриптилин 150 мг/сутки, седалит 600 мг/сутки. С ухудшением состояния (нарастанием тревоги, сохраняющимися галлю­цинаторными переживаниями, выраженными аффективными нарушениями) обратился в дневной стационар. Преложена госпитализация в режиме дневно-ночной стационар для активной психофармакотерапии. Психическое состояние: сознание не помрачено. При поступлении больной ходит по кабинету, опустив голову, свесив руки по бокам, быстры­ми шагами. На врача, любые уговоры, замечания реагирует раздраженно. Лицо выражает гнев, обиду, разочарование, из глаз льются слезы. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. Высказывает недовольство в отношении рекомендуемых препаратов, ут­верждает об отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии. Описывает тягостные, мучительные состояния «серости», тревоги, «не могу я больше так жить, лучше умереть...». Периодически ускоряет шаг, начинает практически метаться по

кабинету и издавать рычащие звуки. Немного успокоившись, продолжает беседу, хотя тон остается напряженным, раздраженным. Рассказывает о «голосах», которые угро­жают, комментируют действия, но отмечает, что ему они не так тягостны, «мне бы избавиться от потряхиваний...». Негативно отреагировал на предложенное лечение в ус­ловиях круглосуточного стационара, после разъяснений и уговоров согласился на лечение в условиях дневного стационара. На появление врача отреагировал гневным выкриком... «не смотрите на меня так... ну не смотрите на меня...». Продолжает ходить по коридо­ру, холлу отделения, плотно сжав зубы и издавая звук по типу рычания. При этом плотно сжимает кулаки, гневно оглядывает все предметы, находящиеся в пределах поля зрения, испытывая желание разрушить их. От вступления в словесный контакт отказывается, нервозно направляется к концу коридора и останавливается только после уговоров мамы. Высказывать жалобы отказывается. Во время беседы смотрит прямо перед собой, на во­просы врача не реагирует или коротко отвечает после нескольких повторений вопроса. Наличие «голосов» отрицает. О своем состоянии говорит «Серо, плохо...». На вопрос, с чем связан отказ от общения с врачом, больной высказался... «раздражает все, непри­ятно...». Настаивает на желании пойти домой... «мне там легче будет...». При попытке мамы разубедить его начинает кричать, надрывно спорить, плакать, кидать вещи. Вы­ражение лица раздраженное, взгляд гневный, усталый. Тон речи напряженный, отрыви­стый, порой грубый. При беседе по поводу своего заболевания сообщает, что знает, чем он болен, уже давно прочитал много книг по психиатрии и сам себе поставил диагноз шизоф­рении, простая форма. На вопрос врача, почему он считает, что болен именно простой формой, сообщает, что гебефренической у него нет, так как нет дурашливости в поведе­нии и бурного психоза. Кататонической также нет, так как у него нет ни ступора, ни возбуждения со стереотипными движениями. Параноидной формы у него также нет, так как его не преследуют, он просто слышит приказы и голоса и боится не людей и бан­дитов, а собственных крайне неприятных ощущений, от которых и умереть может. Значит, остается, что он болен простой формой. Соглашается, что лечение необходимо, что шизофрения — это серьезное заболевание, но лечат его не так, состояние его все ухуд­шается, у него, по его мнению, множество осложнений, в том числе и «экстрапирамид- ные» нарушения. Уверен, что любое лекарство на него действует плохо, он уже прочитал про все лекарства, и все вызывают у него осложнения и ухудшение состояния. Считает, что вполне мог бы учиться, так как способности у него и «в теории по шизофрении не страдают», и на практике он интеллекта не потерял, но из-за неумелого врачебного воз­действия ходить в институт не может...

Мы прервем изложение истории болезни на этом месте в описании психичес­кого состояния и подведем краткие итоги. Нет сомнения, что наш пациент стра­дает параноидной шизофренией с вербальными псевдогаллюцинациями, вычур­ными сенестопатиями, при которой навязчивые расстройства, имевшие место в дебюте заболевания, постепенно перерастали в начальные проявления синдро­ма Кандинского—Клерамбо. Что же такое есть утверждение пациента о наличии у него шизофрении, при том, что она действительно имеет место быть? Да, может показаться при поверхностном взгляде, что мы имеем дело с неординарной лич­ностью, склонной к рефлексии, с грамотным начитанным молодым человеком, блестяще распознавшим у себя самого и диагностировавшим психическое забо­левание. Был грех, так мы и думали при первом знакомстве с И. Проведя «работу над ошибками», мы осознали, что это далеко не так. Конечно же, дело не в том, верно или нет больной диагностирует у себя ту или иную форму заболевания. Вся динамика состояния, смена одних психопатологических феноменов другими, личностная оценка своего состояния и суждения о прогнозе своего заболевания, постоянные обвинения врачей и медицины в терапевтической несостоятельностии упорное доказывание наличия у себя того, что давно и всем очевидно (психи­ческого заболевания — шизофрении), свидетельствует вовсе не о критике, а о формировании ипохондрического бреда, при котором на фоне многолетнего развития многочисленных расстройств восприятия, появления отдельных симп­томов синдрома Кандинского — Клерамбо возникает бредовая интерпретация своего состояния, оформленная в психиатрический диагноз, полностью совпада­ющий с реальностью. Это и есть как раз случай, о котором писал К. Ясперс в «Об­щей психопатологии», когда содержание бреда полностью совпадает с имеющей­ся реальностью, которая одним фактом своего существования и совпадения с со­держанием бреда не может отменить сам бред. Эти те редкие случаи, которые убеждают, что содержание бреда как объективно познаваемый феномен не может быть главным диагностическим критерием бреда, ибо дело вовсе не в его темати­ке, не в его несоответствии с действительностью, а в коренном изменении онто­логического статуса психически больного человека, изменении его личности, не могущей дистанцироваться от продукта своего болезненного творчества, ибо это означало бы перестать быть самим собой, зачеркнуть себя и свою жизнь.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: