Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Случай 23. Сосудистая деменция
Б.А.П., 1942 г. рождения. 18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту. Анамнез: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке, где больная закончила 10 классов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вышла замуж, родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. приехали в Набережные Челны, работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Агрегатном заводе. В 55лет вышла на пенсию. (Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей пациентки.) Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тяжело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады настроения, слезливость, раздражительность, обидчивость. (Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффективными нарушениями, раздражительностью, обидчивостью, теми отличительными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»). На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического характера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отмечалось нарастание интеллектуально-мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями. (Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединением психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств происходит в точном соответствии с законом Рибо.) Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «женщины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татьяна каждую ночь ночует в соседней комнате, жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи, мотивируя тем, что «ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых». (Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расстройств позднего возраста.) Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудшилось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, цереб- росклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, перекладывает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудовой, социальной (дееспособность) экспертизы в дневной стационар. Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон. Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны. Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей, формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, суетливость. Ориентирована в собственной личности (правильно называет свое имя, отчество, фамилию), долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмоциональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа: «... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, неустойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избирательный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, детей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки. (Фиксируются проявления лакунарной деменции в виде снижения кратковременной памяти, интеллектуальных функций, уровня абстрагирования, присоединения грубых аффективных нарушений, но остаточной сохранностью стержня личности.) Проявляет уклончивость, формальность в ответах, касающихся ее переживаний. Отрицает многие заявления мужа, утверждая, что ночами она хорошо спит, что не испытывает тревоги и находится всегда в хорошем настроении, категорически отрицает «вспышки раздражения, сцены ревности» в отношении мужа. Смущенно признается, что с трудом понимает смысл многих обращенных к ней вопросов, забывает многие слова, названия отдельных предметов, в связи с чем не может сформулировать ответ, построить предложение. (Очень важная характеристика состояния — больная с сохранной долей критики отмечает не только ухудшение памяти, но и снижение интеллекта.) В то же время заявляет, что самостоятельно может добраться до больницы, вернуться домой, при этом не знает, в какой именно находится больнице. Утверждает, что сама занимается хозяйством по дому. Мышление замедленное со снижением продуктивности. Отмечается грубое снижение всех видов памяти. Больная недостаточно критична к своему болезненному состоянию. Острой продуктивной психопатологической симптоматики на момент обследования не выявляется. (Врачи диагностировали сосудистую деменцию с психотическими включениями в виде паранойяльного малосистематизированного бреда ревности и ущерба, F01.91.) Проходит чуть меньше года, амбулаторно принимает хлорпротиксен, мезапам. Почитаем запись в амбулаторной карте от 10 февраля 2006 г.: «Со слов мужа ведет себя спокойно, иногда стремится куда-то уехать. По ночам спит. По заданию мужа выполняет дома элементарную работу, справляется с ней плохо. Когда волнуется, муж дает ей дополнительно новопассит. В психическом состоянии: сознание не помрачено. Текущую дату и профиль диспансера назвать не может. Сидит на стуле, прижавшись к мужу. Фон настроения достаточный. Жалоб сама не предъявляет. На задаваемые вопросы смущенно улыбается, оглядывается на мужа, ища поддержки. Еще через 8мес. картина ухудшается. Перед нами запись в амбулаторной истории болезни от 10.10.06 г.: «На приеме в сопровождении мужа. Жалобы на головную боль, плохую память. В сознании дезориентировка всех видов. Не смогла назвать свое имя. Делает мучительное выражение лица — пытается вспомнить, при этом вздыхает. Мужа не узнает, имя его не вспоминает. Не всегда понимает вопросы. Пытается повернуться в сторону мужа за ответом, но не может сформулировать суть вопроса. Мышление тугоподвижное. Все виды памяти резко снижены. Эмоции бедные. Критика отсутствует. При анализе случая обращает на себя внимание не просто сохранность ядра личности до самых выраженных проявлений болезни, а сохранение синтонности, апелляция больной к мужу, окружающим, врачам в поиске помощи, что проявляется в частом употреблении врачом слов о «смущении», «робкой улыбке», «растерянности», «грусти». Дневник врачей часто бывает формальным и пустым. Но иногда ограненным алмазом мелькнет фраза, рисующая больного выпукло, ярко, энергичным мазком замечательного художника. Вот в предпоследнем дневнике мы читаем коротенькую фразу о том, что больная «сидит на стуле, прижавшись к мужу». Сразу перед глазами встает образ беспомощной старой женщины, вызывающей сочувствие и жалость. Врачу понятна и симпатична эта женщина, она несомненно вызывает сочувствие. Больная с сосудистой патологией не отгорожена от нас, даже наличие бреда малого размаха не отодвигает ее от «нашего мира», не делает ее в чем-то непонятной, в чем-то инакой. Следующий случай, относящийся к разделу сосудистой патологии мозга или осложнений от этих заболеваний, представляет интерес не только чисто клинический, но и как пример «работы над ошибками». Конечно, никто не гарантирован от ошибок, такова природа человеческого разума, отличающегося от абсолютно безошибочного божественного провидения. Делом чести является бескомпромиссное признание ошибки и проведение работы по определению ее причин. Итак... |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 496; Нарушение авторского права страницы