Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Случай 23. Сосудистая деменция



Б.А.П., 1942 г. рождения.

18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту.

Анамнез: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологи­чески не отягощена. Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке, где больная закончила 10 клас­сов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вы­шла замуж, родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. при­ехали в Набережные Челны, работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Аг­регатном заводе. В 55лет вышла на пенсию.

(Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей паци­ентки.)

Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тя­жело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады нас­троения, слезливость, раздражительность, обидчивость.

(Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффек­тивными нарушениями, раздражительностью, обидчивостью, теми отличитель­ными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»).

На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического харак­тера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отме­чалось нарастание интеллектуально-мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями.

(Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединени­ем психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств проис­ходит в точном соответствии с законом Рибо.)

Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «жен­щины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татья­на каждую ночь ночует в соседней комнате, жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи, мотивируя тем, что

«ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых».

(Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расст­ройств позднего возраста.)

Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудши­лось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, цереб- росклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, переклады­вает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудо­вой, социальной (дееспособность) экспертизы в дневной стационар.

Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного пи­тания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сер­дечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезнен­ный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периосталь­ные рефлексы живые, D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны.

Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей, формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, су­етливость. Ориентирована в собственной личности (правильно называет свое имя, отче­ство, фамилию), долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмо­циональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа: «... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, не­устойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избира­тельный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, де­тей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки.

(Фиксируются проявления лакунарной деменции в виде снижения кратко­временной памяти, интеллектуальных функций, уровня абстрагирования, присо­единения грубых аффективных нарушений, но остаточной сохранностью стерж­ня личности.)

Проявляет уклончивость, формальность в ответах, касающихся ее переживаний. Отри­цает многие заявления мужа, утверждая, что ночами она хорошо спит, что не испытывает тревоги и находится всегда в хорошем настроении, категорически отрицает «вспышки разд­ражения, сцены ревности» в отношении мужа. Смущенно признается, что с трудом понима­ет смысл многих обращенных к ней вопросов, забывает многие слова, названия отдельных предметов, в связи с чем не может сформулировать ответ, построить предложение.

(Очень важная характеристика состояния — больная с сохранной долей кри­тики отмечает не только ухудшение памяти, но и снижение интеллекта.)

В то же время заявляет, что самостоятельно может добраться до больницы, вер­нуться домой, при этом не знает, в какой именно находится больнице. Утверждает, что сама занимается хозяйством по дому. Мышление замедленное со снижением продуктив­ности. Отмечается грубое снижение всех видов памяти. Больная недостаточно критич­на к своему болезненному состоянию. Острой продуктивной психопатологической симп­томатики на момент обследования не выявляется.

(Врачи диагностировали сосудистую деменцию с психотическими включени­ями в виде паранойяльного малосистематизированного бреда ревности и ущерба, F01.91.)

Проходит чуть меньше года, амбулаторно принимает хлорпротиксен, мезапам. Почи­таем запись в амбулаторной карте от 10 февраля 2006 г.: «Со слов мужа ведет себя спо­койно, иногда стремится куда-то уехать. По ночам спит. По заданию мужа выполняет дома элементарную работу, справляется с ней плохо. Когда волнуется, муж дает ей до­полнительно новопассит.

В психическом состоянии: сознание не помрачено. Текущую дату и профиль диспансе­ра назвать не может. Сидит на стуле, прижавшись к мужу. Фон настроения достаточ­ный. Жалоб сама не предъявляет. На задаваемые вопросы смущенно улыбается, оглядыва­ется на мужа, ища поддержки. Еще через 8мес. картина ухудшается. Перед нами запись в амбулаторной истории болезни от 10.10.06 г.: «На приеме в сопровождении мужа. Жа­лобы на головную боль, плохую память. В сознании дезориентировка всех видов. Не смогла назвать свое имя. Делает мучительное выражение лица — пытается вспомнить, при этом вздыхает. Мужа не узнает, имя его не вспоминает. Не всегда понимает вопросы. Пытается повернуться в сторону мужа за ответом, но не может сформулировать суть вопроса. Мышление тугоподвижное. Все виды памяти резко снижены. Эмоции бедные. Критика отсутствует.

При анализе случая обращает на себя внимание не просто сохранность ядра личности до самых выраженных проявлений болезни, а сохранение синтонности, апелляция больной к мужу, окружающим, врачам в поиске помощи, что проявля­ется в частом употреблении врачом слов о «смущении», «робкой улыбке», «расте­рянности», «грусти». Дневник врачей часто бывает формальным и пустым. Но иногда ограненным алмазом мелькнет фраза, рисующая больного выпукло, ярко, энергичным мазком замечательного художника. Вот в предпоследнем дневнике мы читаем коротенькую фразу о том, что больная «сидит на стуле, прижавшись к мужу». Сразу перед глазами встает образ беспомощной старой женщины, вызы­вающей сочувствие и жалость. Врачу понятна и симпатична эта женщина, она не­сомненно вызывает сочувствие. Больная с сосудистой патологией не отгорожена от нас, даже наличие бреда малого размаха не отодвигает ее от «нашего мира», не делает ее в чем-то непонятной, в чем-то инакой.

Следующий случай, относящийся к разделу сосудистой патологии мозга или осложнений от этих заболеваний, представляет интерес не только чисто клиничес­кий, но и как пример «работы над ошибками». Конечно, никто не гарантирован от ошибок, такова природа человеческого разума, отличающегося от абсолютно без­ошибочного божественного провидения. Делом чести является бескомпромиссное признание ошибки и проведение работы по определению ее причин. Итак...


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 496; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.015 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь