Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками

Б. О. П., 1946 г. рождения, поступила в стационар 10.12.99 г. переводом из БСМП с направительным диагнозом «болезнь Альцгеймера». Из выписного эпикриза БСМП извес­тно, что находилась там на лечении в течение 2 нед. по поводу ЖКБ, хронического холе- цисто -панкреатите, обострения (просим прощения у коллег за многочисленные сведения о соматической сфере, без них в данном случае нельзя обойтись). На УЗИ от 29.11.99 г.: печень у края реберной дуги, контуры ровные, паренхима однородная. Общий желчный про­ток расширен до 1, 3 см. В терминальном отделе — конкремент диаметром 1 см. Желчный пузырь: стенки утолщены, до 1, 3 см, «трехконтурные». В полости множество конкре­ментов. Поджелудочная железа явно не увеличена, эхоструктура уплотнена. УЗИ от 02.12.99 г.: почки расположены обычно, контуры ровные. Паренхима однородная с толщи­ной 1, 7 см. ФГДС от 01.12.99 г. — хронический атрофический гастрит. Окулист от 02.12.99г.: гипертоническая ангиопатия.

КТ головного мозга от 08.12.99 г.: признаки ангиоэнцефалопатии. В полости черепа, вдоль костей определяются рассеянные мелкие очаговые обызвествления (мелкие кальци- наты). На срезе 19 определяются фрагменты внутренней каротидной артерии с обызвес­твлением стенок.

Кардиолог от 08.12.99 г.: ИБС, нарушения ритма, частые политопные желудочковые эк­страсистолы. Симптоматическая артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты — недо­статочность клапанов аорты, ИК 1—2а. Не исключается застойная пневмоний. ДН1—2.

Психиатр 08.12.99 г.: Болезнь Альцгеймера.

На момент выписки: t — 36, 7°С, НЬ 94 г/л, СОЭ 41 мм/ч, L 9, 4, п. 1, с. 85, э. 0, м. 3

Из анамнеза со слов больной: считает себя заболевшей с августа 1999 г., когда перене­сла ОРЗ, несмотря на летний сезон. Была «на больничном листе», пыталась выйти на рабо­ту, но из-за слабости не смогла приступить к работе, снова ушла «на больничный лист». Другие анамнестические сведения последовательно сообщить не смогла. Из анамнеза со слов мужа известно, что всегда была спокойной, веселой, общительной и деловой женщи­ной. В течение последних шести месяцев близкие стали замечать, что она с трудом справ­лялась с домашними делами, часто жаловалась на слабость. Бралась за приготовление обе­да, но растерянно смотрела на продукты, не зная, что с ними делать. Забывала названия простых предметов домашнего обихода, стала замкнутой, малословной. Однажды сказала, что неизлечимо больна и никто ей не поможет. С августа 1999 г. практически не работала, была «на больничном листе» в связи с ОРЗ несколько раз, а в ноябре госпитализирована в хи­рургическое отделение БСМП по поводу холецистита. В хирургическом отделении состоя­ние резко ухудшилось — была растерянной, разговаривала с трудом, подбирая слова, никак не среагировала на рождение внука. Коллеги по работе рассказывали ему, что обычно весе­лая, разговорчивая и компанейская в последние шесть месяцев стала замкнутой, сдержан­ной. С трудом справлялась с работой, долго раздумывала над записями в карточках, кото­рые прежде всегда писала быстро. Из осмотра терапевтом 15.12.99г. следует, что жалоб больная не предъявляет. Объективно оценивает состояние как удовлетворительное. Кож­ные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. АД 200/100мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные, частые экстрасистолы ~ 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание. Живот спокоен, стул и диурез в норме. Неврологический статус: глазные щели одинаковые. Движе­ния глазных яблок в полном объеме, конвергируют. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожиьные рефлексы живые, вызываются с обеих сторон одинаково. Пальценосовую пробу выполняет точно. В позе Ромберга устойчива. ЭКГ от 20.12.99 г.: ритм синусовый, частые экстрасистолы. Рубцы задней стенки, рубцы передне-боковой стенки; t — кривая — все дни в пределах нормы, вечером 12января однократный подъем тем­пературы до 38, 2 °С. МР-томография от 12.01.2000 г.: срединные образования не смещены. Боковые желудочки расширены, асимметричны. Сильвиев водопровод проходим. Субарах- ноидальные пространства и конвекситальные борозды расширены. Очаговые изменения

в веществе головного мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые струк­туры без особенностей. Заключение: МР-картина смешанной гидроцефалии. УЗ-доплеро- графия интракраниальных сосудов от 19.01.2000г.: Транстемпоральный доступ — мозговые артерии справа и слева не лоцируются. Структуры головного мозга не дифференцируются, эластичность мозговой ткани снижена. В левой височной области участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, средним диаметром 25 мм (либо в срез попал расши­ренный отдел тела левого бокового желудочка или очаг размягчения). Трансокципитальный доступ: правая позвоночная артерия: скорость кровотока 0, 58 м/с — норма. Левая позво­ночная артерия: скорость кровотока 0, 51 м/с — норма. Основная позвоночная артерия: ско­рость кровотока в проксимальном отделе 0, 47м/с — норма, в дистальном — 0, 60 м/с — нор­ма. Протокол патопсихологического обследования от 23.12.99 г.: в сознании, личностная ориентация достаточная. Внешне неопрятная. В рамках психологического эксперимента на выявление интеллектуального развития характерно крайне замедленный темп мышле­ния. Внимание рассеянное, слабо привлекаемо. Главное выделить затрудняется. Умозаклю­чения отличаются отсутствием практичности, житейского и социального опыта. Репро­дуктивная функция памяти снижена. Снижена способность усваивать новое, забывает то, что знала раньше. Заключение: уровень интеллектуального развития доответствует умственной отсталости средней тяжести (? ).

(Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что пра­вильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года! )

Психический статус в динамике: при поступлении в стационар спокойна, бездеятель­на, несколько растеряна. На вопросы отвечает после длительных пауз, односложно. Не мо­жет назвать текущую дату, говорит, что сейчас октябрь, точное число не помнйт, так как уже давно «на больничном листе». Не может назвать свой возраст, но правильно назы­вает год рождения. После долгих раздумий и подсчетов сообщает, что ей уже 60 лет. Не помнит год рождения дочери и мужа. Не может сказать, когда последний раз была на ра­боте. С трудом держит ручку в руках, с трудом написала своцФ.И.О., обдумывала каждую букву. Почерк угловатый, между буквами большое расстояние. Сама отмечает, что стала плохо писать, что с памятью стало плохо. Обеспокоена этим, говорит, что еще хотела бы поработать до пенсии. Походка медленная, свободная. Жалуется на слабость. Внешне не­опрятна, безразлична к своей внешности. Выражение лица безучастное, взгляд тусклый. Внимание привлекается с трудом. Отвечает односложно, не всегда по существу. Голос ти­хий, тембр - монотонный. Словарный запас бедный, с трудом строит простые фразы. Не знает, где она находится. Не может назвать текущую дату. Не может сообщить, кто приходил к ней только что. Не смогла вспомнить имена сослуживцев по работе. Сообщает, что хотела бы избавиться от слабости. Через десять дней после поступления остается бездеятельной, за собой не следит и не моется. Держит в руках зубную щетку, не зная, что с нею делать. В беседе с трудом подбирает слова, растерянно улыбается. На просьбу рас­сказать, как она будет жарить блины, долго собиралась с мыслями, а затем стала гово­рить, что сначала раскалит сковороду, положит жир, а потом будет делать тесто, для которого возьмет много растительного масла и подливку. Продолжает говорить, что не сможет работать из-за слабости. Спустя месяц в дневнике отмечается повышенная сон­ливость. Утром не может сама вспомнить, что нужно умываться. Жалуется, что правой рукой не может держать ложку, просит персонал помогать при кормлении. 19 января ос­мотрена консультантом-неврологом, к.м.н. В. Л.К., которая рекомендует в своей записи исключить вирусный энцефалит, проведение люмбальной пункции для исключения герпети­ческого поражения мозга. На следующий день переводится в инфекционную больницу.

В инфекционной больнице находилась трое суток. При поступлении в приемном покое дежурный врач описывает больную как очень слабую, вялую. В контакт вступает неохот­но. Речь односложная. Заторможена. В пространстве и времени ориентирована. Сонлива.

(Коллеги-инфекционисты любезно предоставили свою историю болезни, записи в которой позволят нам расставить все точки над i.)

21 января 2000 г. была осмотрена совместно с начмедом больницы. Состояние оцени- вается как тяжелое. Температура 37, 8 °С. Определяется легкая сглаженность левой носогубной складки. Правая рука слабее. Со слов больной, со дня заболевания стала удерживать все левой рукой. Ходит с трудом, медленно. С диагностической целью сделана люмбальная пункция. Был выставлен предварительный диагноз менингоэнцефалита, вторичный вирусный. Была начата очень интенсивная инфузионная терапия зовираксом по 250мг, вливания физиологического раствора реополиглюкина, рибоксина, панангина до 600 мл капелъно. На следующий день состояние незначительно улучшилось. Температура нормализовалась. Утром 22.01.2000 г. охотно разговаривает, самостоятельно встала. *

Сходила в туалет, отказывается от еды, пьет достаточно. Повторно проведена инфузионная терапия в том же составе лекарственных средств — до 600мл в/в. 23 января с утра дежурным врачом зарегистрировано ухудшение, усилились головные боли и появилась сильная одышка. В 11.20 часов утра переведена в реанимационное отделение. В сознании, не- сколько неадекватная. Со слов больной, мочилась мало. Стало хуже после капельных инфузий (600 мл за сутки). Высказывает жалобы на нехватку воздуха, боли в эпигастрии и нижней части грудины. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета. Одышка смешанного характера. В легких в задненижних отделах мелкие влажные хрипы. Пульсация сосудов шеи, набухание вен. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ, снятой и в 12.00 ч, — синусовый ритм, частые политопные экстрасистолы. Признаки острого повреждения (инфаркта) миокарда в задненижней области, переднеперегородочной области неопределенной давности. Диагностируется острая фаза инфаркта миокарда, сердечная астма, менингоэнцефалит неясной этиологии. В 13.15 того же дня отмечается остроразвившаяся клиническая картина бурного отека легких. Серые губы, одышка, обилие влажных хрипов по всем полям легких. Все срочные реанимационные мероприятия вплоть до семикратной дефибрилляции безуспешны. В 14.10 24.01.2000 г. констатирована смерть.

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда (нижней стенки, острая фаза, двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ос­трая левожелудочковая недостаточность, отек легких. Сопутствующее: менингоэнцефа­лит неясной этиологии. Хронический холецистит. Анемия средней степени тяжести.

Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание — тромбоэндокардит. Осложнения: разрыв измененных хордальных нитей одной из сосочковых мышц двухстворчатого клапана, недостаточность аортального клапана. ИБС. Острый верхушечный и нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт правой почки. Инфаркт селезенки. ОНМК по ишемическому типу в правой лобной облас­ти. Отек мозга. Гидроперикард. Асцит. Двусторонний гидроторакс.

Сопутствующие заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония. Очаговый отек легких. Очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Обострение хронического пие­лонефрита. Хронический холицистит. Обострение ЖКБ с пролежнями в слизистой и сле­дами гноя между камнями. Гипертоническая болезнь.

Гистологическое исследование головного мозга: выраженный отдельный периваскуляр- ный отек. Васкулит. Спазм сосудов, отек стенок сосудов.

Патолого-анатомический эпикриз. Больная страдала тромбоэндокардитом, по-ви- димому, вследствие отрыва тромботических масс и оседания тромбов в ряде органов у больной возникли тромбоэмболические осложнения: инфаркт миокарда, ОНМК, инфарктпочки и селезенки, которые и привели к смерти.

 

Анализируя этот случай, мы с горечью должны констатировать, что двойная ошибка произошла из-за забвения одного из главных принципов К. Ясперса — непредвзятости в работе психопатолога. Что такое непредвзятость? Умение всегда по-новому, свежим взглядом, отойдя от схем, установок, диагнозов предыду­щих врачей и клиник оценить феноменологию болезни. Впервые диагноз Аль­цгеймера был выставлен врачом-консультантом БСМП при довольно беглом, по­верхностном осмотре пациентки, наверняка под давлением врачей-хирургов, которым хотелось как можно быстрее избавиться от «непрофильной» больной. Психиатрический диагноз, кем бы он ни выставлялся, имеет свой неповторимый и непонятно чем подкрепляемый авторитет. Об этом можно писать отдельный роман. Один раз поставленный диагноз шизофрении действительно способен ис­портить судьбу человека, так как снять данный диагноз, подвергнуть ревизии вы­воды и суждение предыдущих врачей, очень непросто. Ну, а что же с данной больной? В отделение поступает больная с болезнью Альцгеймера, с массой со­матических заболеваний. Ее консультирует терапевт, ей снимают ЭКГ, подтвер­ждают ИБС и рубцы перенесенных инфарктов. Но лечат не сосудистую патоло­гию мозга, а неуклонно-нарастающее слабоумие. А ведь в клинике этого псевдо­слабоумия отсутствуют типичные альцгеймеровские симптомы. Нет аграфии, нет апраксии. Есть выраженная астения, есть критика, есть сохранность высших че­ловеческих личностных качеств. Кто знает, как бы сложилась судьба больной, если бы мы сразу начали интенсивную терапию сосудистой патологии мозга, зная и понимая, что инфаркт мозга, выявленный при патолого-анатомическом иссле­довании, — есть только осложнение основного заболевания. Может быть, массив­ная терапия гипотензивными средствами, гемопротекторами на фоне антикоагу- лянтной терапии смогли бы предотвратить фатальный исход. Второй раз пред­взятость сыграла роковую роль уже в диагностировании инфекционистами несуществующего менингоэнцефалита. Запущенный с легкой руки консультанта, диагностированный в первый день в предположительном порядке менингоэнце- фалит после проведения люмбальной пункции (не давшей, кстати сказать, су­щественных данных за него) был установлен как клинический диагноз и начата массивная противовирусная терапия, включая трансфузионную. Как справедли­во заметила сама больная, ей «поплохело» сразу же после капельниц. «Наводне­ние» сыграло роковую роль в генезе повторного последнего инфаркта миокарда, приведшего к быстро нарастающему отеку легкого и смерти.

⇐ Предыдущая44454647484950515253Следующая ⇒

Поделиться: