Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Случай 25. Бйлезнь Альцгеймера



С. З.Е., 1921 г. рождения.

Анамнез из амбулаторной карты: живет в поселке сельского типа, вдвоем с мужем, имеет 3 сыновей, которые имеют свои семьи. Закончила педагогический институт, рабо­тала директором школы. В настоящее время — пенсионерка. Впервые обращалась к психи­атру 18.12.87 г. с жалобами на нарушение сна, снижение памяти, страх остаться одной дома. Нерезкое снижение памяти наблюдается в течение последних 5 лет.

(Отметим, что первые психические нарушения начались на шестьдесят вто­ром году жизни, через пять лет больная обратилась к психиатру с жалобами на на­рушение памяти, ухудшение сна, страх, т.е. инициальный период заболевания - астенические расстройства и мягкое снижение памяти — начался задолго до ста­ционарного уровня симптоматики.)

С марта 1988 г. регулярно посещала участкового психиатра, принимала реланиум, амитриптилин, галоперидол, пирацетам. Отмечалось некоторое улучшение, приходила на прием самостоятельно. В октябре 1988 г. стала запираться дома, испытывала страх, перестала ходить в магазин, так как не могла найти дорогу. На приеме беседовала по су­ществу, была ориентирована. 28.11.88 г. была на приеме с мужем, со слов которого, «со­всем ничего не понимает». Была направлена на стационарное лечение.

Из анамнеза (со слов мужа): закончила педучилище в Елабуге и педагогический инсти­тут в Казани. На пенсии с 56лет. Нарушение памяти отмечает в течение последнего года, стала забывчивой, не могла найти вещи, которые сама же убирала. Но дома все делала, хо­дила в магазины, готовила. В августе 1988 г. не стала оставаться одна дома, везде ходила с мужем, говорила, что одной ей страшно. В октябре резко изменилась, не могла занимать­ся домашними делами, не следила за собой, стала часто есть, говорила, что голодна. В кон­це ноября вытащила из печки горячие угли, сложила их в плошку, собиралась есть, переста­ла спать ночами, складывала вещи в узлы, куда-то стремилась, говорила «нелепости».

Имеет 3 сыновей, 4-й погиб в 1977 г. в автокатастрофе. Одна из 8 сестер больной умерла,

«такой же слабоумной стала». Другая из сестер дважды поступала в ПНД.

(Оценивая полученные данные объективного анамнеза, следует прежде всего обратить внимание на наследственную отягощенность — у двух сестер были пси­хические заболевания, причем у одной — слабоумие, а у второй диагноз неизвес­тен. Вторая особенность анамнеза, данного мужем, — значительное расхождение в оценке времени появления нарушений памяти. Субъективно больная отмечала нарушения памяти за пять-шесть лет до госпитализации, со слов же мужа - толь­ко в последний год. О чем же это говорит? Объективные проявления амнезии скрывались внешне упорядоченным поведением в первые годы болезни и остава­лись для мужа незначимыми.)

Находилась на стационарном лечении с 30.11.88 г. по 03.01.89 г. В стационаре при по­ступлении отмечался следующий психический статус: эмоционально лабильна, войдя в кабинет, расплакалась, говорит о каких-то деньгах, которые пропали. Текущую дату не знает. Где находится? — «В институте или техникуме». Врача называет делопроизво­дителем или учеником. Сколько времени здесь находится — «да как вызвали, так сразу и приехала».

(Итак, с первых строчек прочтения психического состояния, описанного при поступлении больной, мы фиксируем дезориентировку во времени, месте пребы­вания, окружающей обстановке. В собственной личности ориентирована верно, о чем имеется упоминание впоследствии.)

Считает, что все находящиеся здесь люди — учителя. Правильно написала свои Ф.И.О. Говорит, что работала она директором школы — «С Нового года на пенсии». Пра­вильно назвала домашний адрес, но не смогла вспомнить имена сыновей, их возраст. «Они рождались каждые 2 мес.». Не знает, когда была Великая Отечественная война, револю­ция — «Да ведь это не каждый теперь знает». 7 ноября — «конец всей работы», 1 мая — «первый шаг Советской власти». 100— 7=106. На вопрос, не в больнице ли она находится, отвечает отрицательно.

Психический статус в стационаре в динамике: приведена в сопровождении персонала. По приглашению села на стул. Дезориентирована в месте и времени, себя называет пра­вильно, возраст не знает. По просьбе написала правильно свои Ф.И.О., но долго сосредота­чивалась, почерк изменен, буквы неровные.

(Отмечается не только амнестическая дезориентировка, но нарушения по­черка, что именуется аграфией; в сочетании с элементами апраксии, акалькулии дает основание предполагать наличие болезни Альцгеймера.)

Не может вспомнить имя мужа, затем сказала — Степан. Не могла вспомнить имена сыновей. Говорит, что живет она в пос. Татарстан, на улице Калинина. Революция была в 1919 г., война — «это каждый знает, началась 25 мая, закончилась в январе». С трудом вспомнила, что преподавала русский язык. Не знает, кто такой Александр Сергеевич. На вопрос — кто такой Пушкин, ответила — «это уж каждый с детства знает». 2x2=4; 2x3=6; 6x7=9. Часто отвечает невпопад, теряет мысль. На лице почти постоянная улыбка. Критики к своему состоянию нет.

(Отсутствие критики и неадекватный эмоциональный фон также более ти­пичны для тотальной пресенильной деменции, чем для сосудистого слабоумия.)

Но сказала «Вы наверное меня за ненормальную принимаете, но ведь правильно расска­зываю». В лице врача, с которым увиделась впервые, узнала знакомого, с которым встре­чалась «раза два». Врачи констатировали в своем заключении ВКК: учитывая постоянное нарушение памяти в течение последнего года, утрату трудовых навыков и навыков само­обслуживания в течение последних 2—3 мес., отдельные нарушения (считает, что года 2 назад вышла на пенсию, что находится на совещании педагогов); резкое снижение памяти в течение последнего месяца, прогрессирующее слабоумие, можно думать о болезни Аль­цгеймера. Рекомендовано общеукрепляющее лечение, транквилизаторы, что и было прове­дено. Повторно госпитализирована в женское отделение ПНД 23.01.90 г. и находилась на стационарном лечении с 23.01.90 г. по 05.03.90 г. В психическом статусе: дезориентиро­вана в месте и времени. В контакт вступает. Сенситивна, плачет, говорит, что она стала козлом, ничего не знает, ничего не помнит. Себя называет правильно, год рожде­ния — 1921 г. Возраст назвать не может, «уже много, сейчас уже 1922 год». Отвечает, что мужа зовут Павел, отчество его не знает, «Да я и не зову его по отчеству». Говорит, что у нее 2 дочери и 2 сына (на самом деле 3 сына), имена их вспомнить не смогла. Отвеча­ет, что спит очень хорошо, страхов не бывает, что сейчас она находится дома, но никого из окружающих не знает. Выходя из ординаторской, вновь заплакала, «домой мне нужно, у меня же маленький ребенок плачет».

(Ничего принципиально нового в психическом состоянии не возникло - та же амнестическая дезориентировка, грубое снижение памяти и интеллекта.)

Через три месяца вновь попадает в стационар. Находилась на стационарном лечении с 05.06.90г. по 13.07.90г.

В психическом статусе: контакт формальный, ориентировка во времени и простран­стве нарушена. Медсестру назвала своей родной сестрой. Близких не узнает. Ориентировка в окружающем, собственной личности нарушена. «Мне 22 года, а мужу 44 года». Эмоцио­нально лабильна. Беспрестанно плачет. Память частично сохранена только на прошлое. Суицидальные мысли не высказывает. Суждения примитивные, алогичные, критики нет. Диагноз: болезнь Альцгеймера (психический статус застыл, повторяет предыдущий). По­сле выписки находилась дома в течение 3 мес., за это время несколько раз уходила из дома в неизвестном направлении, родственниками находилась в случайных местах.

Четвертая госпитализация была связана с грубыми нарушениями поведения, уходами и бродяжничаньем.

Находилась на стационарном лечении с 23.10.90 по 28.12.90 г. При поступлении: дез­ориентирована во времени, месте и окружающей обстановке: не знает число, месяц, год, как зовут мужа, сколькой ей лет. Многоречива, сама отмечает, что резко ослабла па­мять. Уход из дома объяснить не может: «очнусь где-нибудь и не могу понять, как тут оказалась». В отделении беспокойна, на месте не удерживается, куда-то стремится. Продуктивному контакту недоступна. Высказывания неясные: кричит, плачет. В окру­жающем дезориентирована. В дальнейшем стала несколько спокойнее, ничем себя не проявляла. Активной психопродукции нет. Память грубо снижена. Дезориентирована, ночной сон достаточный. Постоянно ходит, ищет что-то. На всех смотрит удивленно. Критики к своему состоянию нет.

(Психический статус претерпел динамику в худшую сторону. Уже объективно в стационаре регистрируются нарушения поведения, бесцельное хождение по от­делению, апраксия, элементы растерянности и беспомощности, беспокойство.)

После выписки в течение полугода находилась дома, в связи с грубым нарушением по­ведения была вновь госпитализирована и находилась на стационарном лечении с 25.06.91 г. по 11.07.91 г. Психический статус: двигательно спокойна, не ориентирована, речь не по существу, повторяет слова окружающих. Не может назвать сколько у нее рук («много»). Не может назвать предметы. В отделении постоянно в движении, бесцельно бродит по отделению, заходит во все палаты, берет чужие вещи, на замечания не реагирует. Не­ряшлива, за собой не следит, от нее исходит запах мочи. Не может найти свою палату, койку. Обманов восприятий и бредовой продукции не выявляет. К пребыванию в отделении безразлична. Кушает и спит достаточно.

(Наблюдается дальнейшая отрицательная динамика, причем именно в объек­тивно-познаваемой части симптоматологии. Грубо нарушено поведение, выра­женная апраксия, амнестическая афазия и дезориентировка, появляется запах мочи и др., неряшливость, т.е. нарастают грубые негативные изменения личнос­ти, слабоумие приближается к маразматической стадии.)

Последняя госпитализация ничего нового в психическое состояние не добавила. Находи­лась на стационарном лечении с 05.02.92 по 10.04.92 г. Психический статус: двигательно спокойна, на лице неадекватная улыбка. В окружающей обстановке и времени дезориенти­рована. Возраст, свой год рождения не знает, не может сказать, где и с кем живет. Па­мять всех видов резко снижена. В отделении время в основном проводит в постели. Време­нами бродит, идет к двери, перекладывает вещи с кровати на кровать. Продуктивному контакту не доступна. На вопросы отвечает невпопад. Не может назвать показываемые предметы. Не знает их назначение. Обманов восприятий и бредовой продукции не обнару­живает. Кушает и спит достаточно. Себя не обслуживает, неопрятна. Вскоре после этой последней госпитализации больная умерла при явлениях распада психической деятельности.

Анализируя данный случай, особенно в сравнении с предыдущим, мы отме­чаем более длительное, но неуклонно прогрессирующее нарастание тотального слабоумия с ранним появлением феноменов апраксии, аграфии, амнезии и амнестической афазии. Никаких бурных всплесков болезни не было, разум угасал медленно, словно по специально вложенной программе. Вот такая запрограмми­рованность, заданность, неуклонность наступления деменции — самый частый вариант развития болезни Альцгеймера. Словно грозные, медленные шаги ка­менного командора, приближается трагический финал. При сосудистом же сла­боумии клиническая картина более живая, подвижная, с сюрпризами, с резкими ухудшениями, временными послаблениями, сохранением на довольно поздних этапах критики к своему состоянию. Мы говорим лишь о клинико-патологичес­кой картине болезни Альцгеймера, в том числе и потому, что гистологический анализ вещества мозга с достоверной установкой типичных изменений в вещест­ве мозга, проводится далеко не всегда и во многих случаях практическому врачу- психиатру, даже после смерти пациента, приходится довольствоваться приблизи­тельными описаниями патологоанатома, вроде того, как «сильно прилипает ве­щество мозга к ножу патологоанатома». Знать же клиническую картину необхо­димо всем без исключения, ибо любые параклинические методы (как это и было в предыдущем случае) могут представить ошибочное заключение.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 560; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.02 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь