Случай 30. Психастеническое расстройство личности или генерализованное тревожное расстройство?

М. А. Н., 1963 г. рождения. Родился вторым ребенком в семье рабочих. Двоюродный брат болел в детстве вирусным менингитом с эпилептиформным синдромом. Отец, буду­чи уже зрелых лет, страдал алкоголизмом, семья распалась, когда М. А.Н. было 11 лет. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В раннем детстве часто болел ангиной. В школе учился хорошо. Нравились математика, физика, география. Посещал с 12 лет радиокружок и с 14 лет секцию подводного плавания. Отличался дисциплиниро­ванностью, спокойным характером, аккуратностью, старался любую работу выполнять качественно. Вместе с отцом занимался жестяными работами и научился отлично рабо­тать по жести.

(После первого ознакомления с анамнестическими сведениями обращаем внимание на некоторые черты характера, которые на данном этапе — не более чем акцентуированные — аккуратность, дисциплинированность, склонность к руч­ной терпеливой работе.)

В возрасте 10 лет перенес какое-то кратковременное нарушение здоровья, когда од­нократно, на один вечер, температура поднялась до 40—41 °С. В этот вечер испытывал даже «галлюцинации», казалось, тело распадается на куски, раздваивался свет. Запани­ковал, казалось, что не хватает воздуха, может задохнуться.

(Итак, в десятилетнем возрасте переболел какой-то острой нейроинфекцией с психосенсорными нарушениями, на которую возникла также быстротекущая психогенная реакция.)

К утру все прошло, много лет не вспоминал об этом эпизоде, вплоть до появления на­стоящего психического расстройства. В радиокружке быстро научился качественно па­ять радиодетали и отличался самой лучшей и качественной пайкой деталей. Собирал уси­лители, блоки питания, звонки. Нравилась кропотливая, даже монотонная работа. С 14 лет регулярно тренировался в бассейне при ТЭЦ с 25-метровой ванной. Проплывал ежедневно при каждой тренировке по 8 км в ластах кролем. Участвовал в соревнованиях в РТ и РФ. Завоевал первое место в РТ по подводному ориентированию, получил первый взрослый разряд.

(К окончанию школы пациент сформировался в сильного физически юно­шу, очень далекого от каких-либо проблем со здоровьем. В характере по-прежне­му отмечалась склонность к кропотливой ручной работе, ответственность, дис­циплинированность и преданность исполняемому делу, в том числе совершенно фантастическим физическим тренировкам.)

После окончания одиннадцати классов вечерней школы работал наладчиком КИП, те­лемастером. Особенности работы: подолгу обдумывал новое задание. Долго взвешивал, прикидывал, считал, иногда откладывал работу, снова возвращался к ней.

(В этом описании своей первой работы проглядывают уже иные черты пси­хастенической личности. На уровне акцентуации или психопатии, мы пока не знаем. Отмечаем склонность к сомнениям, долгое обдумывание решений, взве­шенность при их принятии.)

С 1979 г. по 1985 г. злоупотреблял спиртным. В 1983 г. женился. Имеет троих детей. Впервые психиатры познакомились с ним в октябре 1987 г. Обратился за помощью само­стоятельно. За два года до этого (в ноябре 1985 г., в возрасте 22 лет), после изрядного «принятия на грудь» горячительных напитков во время очередной тренировки по подвод­ному плаванию он почувствовал сильную усталость в гидрокостюме, затруднения при ды­хании. Чуть не утонув, он еле-еле выбрался на берег, выбросив предварительно акваланг. Отдохнув, вновь поплыл за аквалангом, нырял за ним и вновь чуть не утонул. В последую­щие дни отмечал тяжесть за грудиной, затруднения при дыхании, боялся, что ему не хва­тит воздуха и он умрет.

(Итак, как в десятилетнем возрасте, на подготовленную некоторым образом почву падает увесистое зерно психогении, развивается выраженное невротичес­кое состояние со всеми чертами психогенной реакции.)

Далее эти ощущения стали повторяться регулярно, через месяц, полгода. Незадолго до обращения отметил учащение подобных состояний, при которых неожиданно появляются затруднение в дыхании, тревога, страх за свою жизнь. В эти моменты испытывает сла­бость, сердцебиение, потливость. С28.10по 01.12.87г. проходил первый курс стационар­ного лечения с диагнозом невроза навязчивых состояний.

(Нужно заметить, что в те годы в советской психиатрии еще не часто фигури­ровал диагноз — агарофобии.)

Страх появлялся не только при входе в автобус и иной вид транспорта, а сразу, при появлении мысли о необходимости поехать в другой район города. «Как только в голове возникала мысль о передвижении, появлялась нехватка воздуха, кровь отливала от голо­вы, возникало удушье».

(Отметим важный аспект — паническая атака, если состояние было именно таковым, возникала не в момент посадки в автотранспорт, а при появлении од­ной только мысли о необходимости ехать. Что же было вначале — поступок или слово, мысль? «Вначале было слово».)

В соматическом и неврологическом статусе отмечалось полное здоровье, каковое бы­вает только у профессиональных спортсменов. В психическом состоянии доктор фикси­рует ровное настроение, отсутствие психопродуктивной симптоматики, живые, адек­ватные эмоции, заинтересованность в успехе лечения, установку на проведение лечения голодом. Проводился курс РДТ длительностью 15 дней. Потерял в массе тела 10 кг. Курс голодания прерван досрочно в связи с появлением ОРВИ. Субъективно голодание переносил весьма мужественно и дисциплинированно исполнял все процедуры и назначения врача. Отмечалось улучшение состояния. Со слов больного, исчезли навязчивые сомнения и стра­хи, отмечал повышение настроения, жизненного тонуса и работоспособности.

(Итак, после первой госпитализации мы можем утверждать, что у пациента от­мечались в анамнезе несколько десятков панических атак, спровоцированных впер­вые реальной ситуацией угрозы для жизни. Раньше бы их, возможно, назвали диэн- цефальным или гипоталамическим кризом, ибо были и страх за жизнь, и кардиалги- ческие феномены, и нарушения вегетатики. Врачи диагностировали, естественно, то, что «ближе лежит». Была психогения, был страх за жизнь, связанный с психоге- нией, он навязчиво повторяется, значит — это невроз навязчивых состояний.)

Прошло 2 мес., и 28 января 1988 г. после перенесенного гриппа и физической нагрузки.

А.Н. в автобусе почувствовал себя плохо, «чуть не упал». Вновь появилась резкая слабость и неопределенный страх. Через три дня возникли давящая боль за грудиной, удушье, сердце­биение, какая-то «кожная реакция, обволакивающая мозг». Находился в постоянном нап­ряжении, трудно было совладать с собой. Сон сократился до минимума, шла беспрестанная переработка мыслей. Проводилась инсулинотерапия в малых дозах — до легкого оглушения в течение 2 нед., затем по его личной просьбе вновь начато лечебное голодание длительнос­тью 7дней. Состояние быстро начало улучшаться, и вскоре он был выписан из стационара.

(Можно констатировать возобновление болезненного состояния спустя два месяца после очередной экзогенной провокации — гриппа и переутомления. Вы­ход быстрый с помощью модернизированного сеанса РДТ. Выписан 11 марта, а уже 8 июня того же года поступает вновь в стационар. Пожалуй, ухудшение и третья госпитализация наиболее показательны в смысле истинной этиологии его заболевания.)

В конце мая 1988г. самостоятельно обратился к психотерапевту и прошел курс психоте­рапии. Затем съездил к бабке в деревню, предварительно загрузив себя большим количеством таблеток транквилизаторов, боялся, что в дороге ему станет плохо и он задохнется. Испы­тывал страх. После поездки к бабке чувствовал себя хорошо, но затем наступил срыв. Чувс­твовал себя вялым, разбитым, испытывал боли в груди, нехватку воздуха, чувство дурноты. Хуже чувствует себя после приема пищи. Полдня занимается на работе аутотренингом, расслабляется. Периодически появляется чувство резкой тревоги, боязнь умереть, боится «не дойти», «не доехать», когда пользуется городским транспортом. Сообщил, что дополни­тельным толчком явилось известие о появлении схваток у жены и отправки ее в роддом. Сразу же после этого появился страх за свою жизнь, за свое сердце.

(Что же мы видим? На этот раз приступы агарофобии были вызваны не испы­таниями или психогениями, связанными с самим пациентом, а ситуацией, свя­занной с началом родового процесса у жены.)

Самостоятельно принимал реланиум и тазепам. Проведен курс инсулинотерапии до состояния оглушения (25 оглушений). Входе лечения состояние постепенно купировалось, навязчивые страхи исчезли. Был выписан на поддерживающую терапию мепротаном и со- напаксом. 29 ноября, т.е. через 4мес., вновь поступает в мужское отделение ПНД в связи с усилением страха передвижения, особенно в другую часть города. Без сопровождения бо­ится ездить в автобусе. Позволял себе поездки только на частных автомашинах. В пси­хическом состоянии был полностью критичен, откровенен, сосредоточенным на своих мыслях и страхах. В отделении малозаметен, охотно помогал медицинскому персоналу в уходе за больными, в исполнении работы электрика. Лечение проводилось на этот раз только транквилизаторами, физиотерапией, 2, 5 мг трифтазина и люминал на ночь. Спустя 2 нед. был выписан с улучшением домой. Проходит полгода. Мы узнаем из амбула­торной карты, что 26.06.89 г. А.Н. сам приходит к врачу и жалуется на усиление навяз­чивого страха, особенно при удалении от ГЭСа, места расположения психоневрологичес­кого диспансера. Старается не отъезжать далеко с ГЭСа. Амбулаторно получает лечение минимальными дозами трифтазина (1/4 и 1/2 таблетки амитрпитилина на ночь). Через год — вновь госпитализация в стационар. При этом несколько изменилась симптоматика. За неделю до поступления появилось ощущение комка в горле, страх остановки дыхания. Больше всего боится, что в автобусе станет плохо, автобус не остановится. В статусе записывается, что выражение лица — опечаленное, вздыхает, сообщает, что постоянно находится в напряжении, ожидая приступов страха удушья. В это время покрывается потом, испытывает «жуткий страх». Отмечается полная критика к своим пережива­ниям, осознает их безосновательность. Но самостоятельно справиться с ними не может. На сей раз получает 2, 5 мг этаперазина, 15 мг хлорпротиксена, френолон 10 мг в день. Проводилось лечение психотерапевтом соседнего лечебного учреждения без особенного ус­пеха. Через 2 мес. лечения состояние вновь стабилизировалось. Шестой раз госпитализи­ровался в стационар 27.11.91 г. Ухудшение началось задолго до поступления, сразу же, как узнал о предстоящем переезде ПНД в новое здание. Заранее боялся, что при ухудшении состояния не сможет дойти до нового здания диспансера.

(Отметим, что мы имеем дело здесь не столько с механизмом возникновения очередной панической атаки, а именно с возникновением задолго до «критичес­кого состояния» мыслей и опасений о возможном ухудшении состояния. При этом опасения носили довольно необычный характер - были связаны с переез­дом психиатрического учреждения в новое здание, с изменением уже сложивше­гося стереотипа, к которому его аномальная натура худо-бедно адаптировалась.)

Предъявлял жалобы при поступлении в дневной стационар на спазм в грудной клетке, в пищеводе, чувство боли при глотании. До 24 ч ночи не ест, так как только к этому вре­мени успокаивается после возвращения домой. При беседе отмечается полная критика к состоянию, эрудированность в медицинских проблемах своего заболевания. При переходе на интактные темы оживляется, настроение улучшается. Получал инсулинотерапию малыми дозами, до оглушения. Всего было проведено 30 сеансов инсулинотерапии, получал также феназепам на ночь, дифенин по 1 таблетке утром.

(Следует отметить, что состояние пациента улучшалось непременно после определенного срока лечения, при этом не принципиально для результата было, как именно лечится пациент, его лечило время. Это очень важно, так как на наш взгляд соотносится с дифференциальной диагностикой — имеем ли мы дело с невротическим, неврозоподобным расстройством или с патологическим разви­тием личности.)

Проходит всего 3мес., и А.Н. вновь обращается на прием к психиатру с жалобами на удушье, ком в горле, страх за свою жизнь. Госпитализируется вновь в дневной стационар 06.05.92 г. В этот раз поводом для ухудшения состояния послужило известие о предстоя­щем сокращении на работе, испугался возможного появления проблемы безработицы, ма­териальных трудностей в семье.

(Вновь мы сталкиваемся с ситуацией, когда не паническая атака повторяется стереотипно через какое-то время, а обострение психопатологического феномена происходит от размышлений о «возможном» проблемном будущем.)

В психическом состоянии вновь эмоциональная сохранность, полная критика, настро­енность на лечение. Проводилось лечение анафранилом по схеме до 125 мг в сутки, дифе- нином — 1 таблетка. По утрам сонапакс — 50мг в день. Вновь через 3 нед. состояние улуч­шилось и пациент был выписан. Через полгода вновь ухудшение. Отчего на сей раз?

Из записи врача дневного стационара явствует, что сам А.Н. связывает ухудшение своего самочувствия с получением новой квартиры и переездом. Тут же усилились навяз­чивые страхи передвижения в автобусах, усилилась одышка, появились неприятные ощу­щения и зуд в голове, иррадиирущие во все тело. После курса лечения инсулинотерапией малыми дозами (30 сеансов), анафранилом, дифенином, азафеном, сонапаксом состояние улучшилось, но при выписке сделана любопытная приписка о том, что «устал посещать стационар, необходимо ежедневно передвигаться в автобусах», выписан на долечивание в условия амбулаторного звена. Прошло всего полтора месяца, и наш пациент в 9-й раз госпитализируется в стационар. На этот раз ухудшение связано с тем, что его вызвал начальник и в беседе сообщил, что сократит его с работы.

Процитируем психический статус без купюр: «ориентирован в месте, времени, соб­ственной личности верно. Беседует свободно, словоохотлив. Активно и подробно расска­зывает о своих переживаниях. Отмечает постоянную боль за грудиной и в горле «как ша­рик», исчезающую лишь во сне. Настроение снижено, отмечает периодическое, внезапно возникающее угнетенное состояние («как рыбу из воды вынули», «как кролик после бегот­ни от лисицы»), которое часто сменяется страхом с чувством нехватки воздуха, болями за грудиной. Из-за этого боится ездить в транспорте, так как становится плохо, боит­ся, что автобус не остановится, не сможет вовремя выйти из него. Мышление последова­тельное, среднего темпа. Фиксирован на собственных переживаниях». Лечится ровно 2 мес. транквилизаторами. После выписки из дневного стационара, 20 августа 1993 г. оп­ределена [Iгруппа инвалидности. Через 5мес., 18.01.94г. вновь госпитализирован с жало­бами на слабость, утомляемость, «комок в горле», боль за грудиной, усиление страха пе­ред поездкой в автобусах. Появился страх вечерами дома, одышка и аритмия при физиче­ской нагрузке. Лечение то же самое. Дополнительно назначаются настойка пиона, пирацетам, церебролизин. Через полтора месяца выписан с улучшением. За последующие 6 лет восемь раз поступал в дневной стационар с однотипными жалобами на страх ез­дить в автобусах, страх смерти, сердцебиение, удушье. Последняя госпитализация с 28.11 по 18.12.2000 г. Незадолго до этого перенес тяжелую ЧМТ с переломами костей лица и черепа. В течение 5мес. находился в отделении челюстно-лицевой хирургии БСМП. После перенесенной ЧМТ состояние резко ухудшилось. Принимал в день до 8мг феназепа- ма. Жалобы те же самые — периодические головные боли, страх за свое здоровье, боязнь ездить в автобусах, боязнь выходить на улицу, частое пробуждение и аритмию. В тече­ние 3 нед. получал феназепам 2 мг в день, сонапакс 50 мг на ночь, реланиум 2 мл в/м № 5, седуксен 2 мл №5. Выписывается под наблюдение психиатра.

(За последующие 6 лет ни разу не поступал в стационар. Чем вызвана пере­ориентация на диспансерное лечение? Сначала просмотрим амбулаторную карту. Отмечается ли существенное улучшение состояния? Отнюдь. Регулярно дважды в год участковый психиатр фиксирует все те же жалобы на здоровье. Все те же страхи за жизнь, боязнь ездить в автобусах. Временами отмечается раздражитель­ность, грубые слова в адрес аптечных работников, которые отказываются от вы­дачи бесплатных медикаментов.)

Вот одна из записей от 15.06.2004 г.: «На прием пришел самостоятельно. Жалобы на страхи, «воздуха не хватает». Работает автоэлектриком на станции скорой помощи. Принимает феназепам. Интересуется новыми препаратами. В ясном сознании. Ориенти­ровка сохранена. Жалуется, что и пешком не может ходить, и на автобусе ездить не мо­жет. «Водителя под ножом заставил ехать в больницу. Я в животное превращаюсь. Это дело замяли». Беседует по существу. Мышление последовательное». Прочитаем послед­ний дневник из амбулаторной карты от 29.09.2006 г.: «Состояние прежнее. Принимает феназепам, амитриптилин. Из-за страхов совсем плохо передвигаться стал. Недавно от­качивала скорая во время поездки его на ТЭЦ. В сопровождении машины ездит домой с работы, несмотря на то что два шага до дома. Раньше было достаточно сопровождения братом на его машине, сейчас и таблетки, и уколы в сумочке возит с собой. Диагностиру­ют невроз навязчивых состояний, назначают феназепам, фенибут, грандаксин. 26 октяб­ря 2006 г. проведена беседа главного врача с А.Н. Причину отказа от госпитализаций сам видит не в улучшении своего состояния, а в невозможности, как раньше, ежедневно ез­дить в дневной стационар. Долго рассказывал врачу о своей жизни и болезни. Сообщил, что последние четыре года приспособился работать электриком в скорой помощи. До ра­боты он добирается с помощью коллеги, которого специально отрядили по утрам сопро­вождать его до помещения станции скорой помощи, находящейся в 700 м от его дома. После работы его обычно довозят до дома на машине скорой помощи. Чувствует себя на работе легче от одного сознания, что рядом с ним работают врачи, в том числе психиат­ры. От этой мысли становится спокойнее. Также успокаивает и проживание рядом с ним, в 150 м от его подъезда, прежнего заведующего дневным стационаром. Ни разу не заходил к нему домой, но само сознание, что Д. Г. живет рядом, приносит успокоение. От­мечает, что невольно мобилизуется, когда болеют дети или жена, но как только им лег­чает, «разваливается».

Подытожим историю болезни пациента. У преморбидно акцентуированной личности с чертами психастенического или ананкастного характера в десять лет случается маленькая репетиция будущего судьбоносного действа. Во-первых, по­чему не сразу аномальная личность? Акцентуированные черты личности вполне компенсированы. До двадцатидвухлетнего возраста никаких сбоев не происхо­дит. Юноша выглядит как вполне благополучный, добивающийся даже замеча­тельных результатов в тяжелом виде спорта. Акцентуированные черты проявля­ются только в ситуациях locus minor is Resistencia. В десять лет разыгрывается кратковременная психогенная реакция после перенесенного молниеносного пси­хотического состояния на фоне нейроинфекции. Появился вполне объяснимый страх за жизнь, который быстро исчез. Но в 22 года, в ситуации, реально угрожа­ющей его жизни, развивается острая невротическая реакция. Что это? Своеобраз­ный «невроз страха», тут же перешедший в агарофобию, понимаемую по крите­риям МКБ-10? Изолированный длительный невроз навязчивых состояний, регу­лярно повторяющийся дважды в год и чаще, генерализованное тревожное расстройство или что иное? Нам представляется, что ключ к разгадке лежит в тщательном анализе начала каждого ухудшения. Многократно сам пациент подчеркивает, что не сама по себе ситуация поездки в автобусе или транспорте вызывает у него удушье и иные многочисленные вегетативные и психические на­рушения, а даже (и часто — исключительно) сами по себе мысли о возможном пу­тешествии, переезде здания ПНД, необходимости поездки на работу. Мы сталки­ваемся с превалированием рационального, рассудочного отношения к миру, жиз­ни, людям и самому себе — вначале идет мысль. Она тянет за собой вегетативные проявления — эмоции и страх. Следовательно, в данном конкретном случае мы имеем дело не с рецидивирующим неврозом, не с чистой агарофобией или с гене­рализованным тревожным расстройством (ГТР), а с ГТР на фоне патологии лич­ности (F41.1, F60.5), где первичные ростки аномальной личности уже имелись в детстве. В конце беседы с главным врачом пациент формулирует очень интерес­ную мысль — феномен, прямо противоположный демонстративному расстройст­ву личности. Если при истероидной личности пациент уходит в болезнь при раз­витии реальной опасной ситуации для его родных или близких, то наш больной «начинает живо бегать и выпрыгивает из болезни» в таких ситуациях и «развали­вается», когда все приходит в норму.

 

⇐ Предыдущая47484950515253545556Следующая ⇒

Поделиться: