Случай 34. Реактивная депрессия на фоне сосудистой патологии мозга

X. Н.М., 1951 г. рождения.

Поступает повторно в дневной стационар 25.05.05 г.

Жалобы при поступлении: на страх находиться в собственной квартире, страх npeaiedo- вания со стороны преступной группировки, страх сойти сума: «Лишь бы крыша не поехала».

Анамнез (со слов больной): образование - среднее, специальность каменщик. Работа­ет в течение 6 лет санитаркой в поликлинике. Замужем, воспитывает двоих детей. Младшая дочь наблюдается у психиатра (с последствиями родовой травмы). Имеется ал­лергическая настроенность на ортофен. Менструации последний раз были 4 мес. назад, в течение последних 3 лет нерегулярные. Повышение АД отмечает в течение полутора лет. На головные боли жалуется в течение года. Самостоятельно принимает нозепам на ночь. ЧМТ отрицает. Впервые к психиатру обратилась в феврале 2003 г. с жалобами на частые головные боли в затылочной области, сопровождающиеся тошнотой, головокру­жением. Отмечала подъемы артериального давления до 180мм рт. ст., шум в ушах, сни­жение памяти на текущие события, трудности в усвоении новой информации.

В психическом состоянии в период первой госпитализации отмечалось ясное сознание, ровное настроение, охотно беседовала с врачом. В ходе беседы внимание истощаемо. Мышление последовательное, по темпу замедленное. Грубых нарушений памяти не обна­руживала. Было диагностировано органическое заболевание головного мозга сосудистой этиологии с церебрастеническим синдромом (F06.821). Прошла лечение в дневном ста­ционаре ПНД с 07.02.03 по 11.03.03 г.

(Итак, мы обнаруживаем изначальное сосудистое заболевание, на фоне кото­рого, как мы узнаем очень скоро, у пациентки случится самая большая трагедия в жизни, какая только может быть у женщины-матери.)

В апреле 2005 г. был убит ее сын. В связи с резким ухудшением состояния направлена участковым психиатром на лечение в дневной стационар.

При поступлении в дневной стационар следующее соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы физиологи­ческой окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Жи­вот мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: зрачки округлой формы, D=S, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Нарушений чувствительнос­ти нет. СПР живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет уверенно с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Психическое состояние: на прием пришла в назначенное время, терпеливо дождалась приглашения. Медленным шагом прошла в кабинет врача, села на стул. Одета опрятно в траурное одеяние.

(Описывается признак двигательной составляющей депрессивного синдро­ма — заторможенность.)

Продуктивному контакту доступна. О своем состоянии говорит попутно, «между прочим», едва вспомнив характер жалоб. Больная практически не замечает вопросов вра­ча, полностью погружена в мысли о сыне и произошедшей трагедии. Медленно, постепен­но, очень подробно, не упуская ни одной мелочи, больная излагает события дня трагедии.

(Мышление и речь больной полностью сосредоточены на содержании пси­хотравмы.)

О смерти сына говорит тихо, изредка плачет. Во время монолога больная смотрит перед собой в одну точку, не переводит взгляд на собеседника и машинообразно излагает все сведения. Речь сопровождается дерганьем нижней губы. Фон настроения резко сни­жен, взгляд опустошенный, уставший.

(Последние строчки психического статуса можно оценить как объективное подтверждение субъективного чувства тоски.)

Больная не замечает происходящих вокруг нее событий, погружена в собственные мысли. Жалуется, что опасается находиться дома, тяготится этим пребыванием: «Мне кажется, что эта банда придет, я ее боюсь». Вспоминая сына, больная говорит: «Он и сейчас передо мной стоит, ручкой машет и посылает воздушный поцелуй...»

(Не только мысли и чувства сосредоточены на содержании личной трагедии, но и представления, которые, вполне возможно, могли визуализироваться.)

Обвиняет себя в том, что противилась его отъезду в Сибирь, считает, что, может быть, этим предотвратила бы события.

(Здесь мы сталкиваемся с часто возникающими на фоне глубокой депрессии сверхценными идеями самообвинения. Это, конечно же, не бред, и тенденции к бредообразованию здесь не усматривается. Суждения весьма просты, понятны, эмпатичны и ситуационно обусловлены.)

Больная заинтересована в беседе, практически весь разговор без пауз рассказывала о сыне, его достоинствах и успехах, не замечая ни проведенного времени, ни реакции вра­ча. С трудом вспоминает события последних дней, жалуется на резкое снижение памяти на текущие события.

(Вот попробуй разберись, эти когнитивные нарушения — следствие депрессии или сосудистого заболевания мозга? Пациентка акцентирует на снижении памяти внимание врача, говорит, что это наступило резко. Следовательно, скорее всего — это последствия интеллектуальной составляющей депрессивного синдрома.)

Как формулируется диагноз? Несколько лет назад мы назвали бы состояние Н.М. как реактивную депрессию, возникшую на фоне сосудистого заболевания головного мозга. Сегодня мы устанавливаем диагноз пролонгированной депрес­сивной реакции (F43.21, F06.71) на фоне легкого когнитивного расстройства в связи с сосудистым заболеванием мозга.

При обследовании: РЭГ — мозговой кровоток достаточный. Повышен тонус артериаль­ных сосудов средней степени. Затруднение венозного оттока. Проводилось лечение: психоте­рапия, ИРТ, массаж воротниковой области (отсасывающий) №10, циркулярный душ № 10, Tab. Cavintoni 0, 010 10-10-10 №30, Sol. Glycerini 50% — 400, 0 no 1 десертной ложке Зраза в день за 30 мин до еды 25, 26, 27, 31, 1, 2, 6, 7, 8; Sol. Relanii 0, 5 % — 2, 0, Sol. Natrii chloridi 0, 9% — 200, 0 внутривенно капельно №3, Sol. Magnii sulfalis 25% — 5, 0 внутривенно, мед­ленно № 10, Sol. Cerebrolizati — 4, 0 внутримышечно № 10, Sol. Eglonili — 4, 0 внутримышечно № 10. После проведенного лечения состояние улучшилось, выраженность депрессии уменьши­лась, перестала высказывать мысли о своей виновности, была настроена на выписку и на уча­стие в судебном процессе. Выписалась с улучшением, поддерживающее лечение принимала в течение 1 мес. В последующие 7мес. больная была участником судебного процесса над убий­цей сына, в результате которого преступник получил наказание сроком 12 лет.

В третий раз поступает в дневной стационар 01.12.05 г. Жалобы на нарушение ночно­го сна (не может уснуть до 2 ч ночи, спит с перерывами через каждые 1, 5—2 ч). Испыты­вает тревогу, беспокойство... «...сковывает аж...». Также отмечает колющие боли в об­ласти верхушки сердца с иррадиацией в подлопаточную область, одышку, возникающую на фоне незначительной физической нагрузки. Беспокоят ноющие боли по задней поверх­ности бедра, усиливающиеся при подъеме из положения сидя. В настоящий момент ухуд­шение состояния больная связывает с постоянным напряжением по поводу возможного обращения в суд высший инстанции со стороны преступника.

Психическое состояние: на прием пришла в точно назначенное время, терпеливо дож­далась приглашения. Внешне опрятна, одета скромно, сдержанно. Войдя в кабинет с грус­тью отметила... «за помощью к вам пришла..». Предъявляет жалобы на значительное ухудшение сна: спит не более 4ч в сутки, сон прерывистый, поверхностный. Просыпает­ся, как правило, с ощущением тревоги и беспокойства, показывает рукой на загрудинную область. С обидой говорит о поведении бывшей невестки... «а пьяному морю по колено, она проплакалась и все, ну как я могу после всего, что произошло, с ней общаться...». Входе беседы постоянно возвращается к теме судебного процесса, его длительности, неправо­мерности многих действий. Мышление последовательное, незначительно замедленноепо темпу. В словесный контакт с врачом вступает заинтересованно. Речь эмоционально отражает переживания больной, модулированная. Выражение лица встревоженное, обеспокоенное, взгляд подавленный. Внимание привлекается на короткое время, больная постоянно возвращается к волнующим ее темам. Отмечается снижение памяти на те­кущие события. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется, согласилась на лечение в условиях дневного стационара.

Установлен диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации на фоне органического заболевания головного мозга сосуди­стого генеза. После проведенного курса лечения выписана из отделения, в течение года в стационар не поступала. Продолжала работать. При разговоре о сыне лицо неизменно омрачалось, порой выступали слезы. Говорила, что уже «свыклась» с потерей, живет ради дочери. Продолжает жаловаться на головную боль, плохой сон, временами беспоко­ит тревога. Но со всеми этими невзгодами справляется самостоятельно.

На что же мы обратим внимание при анализе данного случая? Во-первых, повторим, что психогенное по этиологии психическое расстройство возникло у больной, ранее лечившейся у психиатров с легкими органическими нарушения­ми. Это и есть вторжение жизни в идеальную картину любого заболевания. Тя­жесть самой депрессивной реакции превышает невротический уровень и являет­ся промежуточной между психотическим и непсихотическим уровнем. Феноме­нология депрессии явно приближается к психотическим проявлениям. Имеется и двигательная, и идеаторная заторможенность, и субъективно переживаемое чувство тоски с локализацией подавленного настроения и тревоги в типичной предсердной области. Погруженность в депрессивно-окрашенные переживания была настолько выражена, что вызывала элементы отрешенности от окружающей жизни и событий. Выраженность когнитивных нарушений при первой госпита­лизации была небольшой, нарушения мышления, памяти, внимания при второй госпитализации (реактивной депрессии) в форме общей брадифреничности не оставляли сомнения в истинной этиологии этих нарушений. Но вот как расце­нить когнитивные нарушения при третьей госпитализации? Пролонгация деп­рессии? Усиление когнитивных нарушений сосудистого заболевания мозга после «удара» психотравмой? Пока ответить на этот вопрос не представляется возмож­ным. Если по миновании депрессии, полном излечении от реактивного состоя­ния когнитивные нарушения не будут исчезать вместе с нормализацией аффек­тивного фона, то это будет проявление нарастания сосудистой патологии мозга.

⇐ Предыдущая49505152535455565758Следующая ⇒

Поделиться: