|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Показания к назначению нитроглицерина
• Приступ стенокардии (сублингвально). • Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно). • Острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно). • Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно). Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин. Следует иметь в виду, что срок хранения препарата в фабричной упаковке 1 год, а после вскрытия конвалюты при правильном хранении около 1-2 мес, после чего конвалюта должна быть заменена на новую. Более удобны в этом плане аэрозольные формы нитроглицерина, лекарственное вещество в которых не имеет контакта с воздухом. Критерии достаточности дозы препаратов нитроглицерина при пероральном (сублингвальном) приеме • Снижение артериального давления (АД) на 10-15 мм рт. ст. • Увеличение ЧСС на 10-15 уд./мин • Прирост времени нагрузки на парной велоэргометрии 2 мин и более (один тест до приема, один на максимуме действия препарата). Для профилактики приступов стенокардии и продления антиангинального действия нитроглицерина ранее использовали препараты депо-нитроглицерина: Сустак мите (2, 6 мг), Сустак форте (6, 4 мг), Нитронг мите (2, 8 мг), Нитронг форте (6, 5 мг), Нитро-Макретард (2, 5 мг, 5 мг), Нит-Рет (2, 5 мг). Доза препаратов депо-нитроглицерина устанавливается индивидуально в зависимости от чувствительности больного к нитратам и тяжести заболевания. Разовая доза обычно составляет 1- 2 таблетки (2, 6-6, 4 мг), максимальная разовая доза не более 13 мг, суточная - 39 мг. Таблетки ретард назначают 2 раза в сутки, остальные - 4-6 раз в сутки. В настоящее время депо-препараты нитроглицерина ввиду их малой эффективности могут быть рекомендованы только больным с очень высокой чувствительностью к нитропрепаратам. Трансдермальные формы нитроглицерина (накожный пластырь, наклеивающийся 2-3 раза в сутки; нитродиск, применяемый 1 раз в сутки; 2% нитроглицериновая мазь, наносимая на кожу каждые 3-6 ч) в настоящее время практически не применяются, что обусловлено очень быстрым развитием резистентности к ним. Изосорбида динитрат Как и нитроглицерин, изосорбида динитрат оказывает антиангинальное действие за счет «гемодинамической разгрузки» миокарда в результате преимущественного (на 40%) снижения венозного тонуса. При сублингвальном приеме (после разжевывания таблетки) эффект развивается через 3-5 мин и сохраняется до 60 мин. При приеме внутрь скорость и длительность действия препарата составляют соответственно 20-30 мин и 2-3 часа, поэтому нитросорбид может использоваться и для лечения ИБС, и для купирования приступа стенокардии. Пролонгированные формы изосорбида динитрата (Изомак-ретард) назначаются 2-3 раза в сутки. Изокет-ретард и Кардикет- ретард - препараты более длительного действия - могут назначаться 1-2 раза в сутки. Изосорбида мононитрат (Мономак, Оликард-ретард) значительно отличается от других нитратов по своим фармакокинетическим показателям. Биодоступность его составляет 100%; кроме того, у препарата отсутствует эффект первого прохождения, а период полувыведения составляет 4-5 ч, что позволяет назначать его 2 или 3 раза в сутки, причем даже обычные, не пролонгированные формы. Препарат используется для лечения ИБС, начиная со стенокардии II функционального класса. Побочные эффекты нитратов 1. Ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия. Следует подчеркнуть, что расширение вен и артерий, приводящее к понижению АД, лежит в основе терапевтического действия нитратов при ИБС, но если снижение АД превышает «терапевтические границы» более, чем на 10 мм рт. ст., может возникнуть коллаптоидная реакция. 2. Головные боли за счет расширения мозговых сосудов и повышения внутричерепного давления 3. Толерантность (привыкание) к нитратам, развивающаяся при длительном, регулярном, частом применении препаратов (особенно в высоких дозах) или несоблюдении безнитратного периода. Механизмы развития толерантности: • Уменьшение активности гуанилатциклазы и уровня цГМФ. • Снижение содержания SH-групп, обеспечивающих превращение нитратов в оксид азота и нитрозотиолы. • Активация симпатоадреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). • Увеличение продукции гипероксидов. • Уменьшение биотрансформации нитратов. Мероприятия по профилактике толерантности к нитратам • Увеличение дозы препарата. Однако в большинстве случаев этот метод дает временный эффект, так как к большей дозе также развивается привыкание. • Прерывистый способ назначения нитратов. Он основан на восстановлении чувствительности организма к препаратам в « безнитратный» период, продолжительность которого в течение суток должна составлять не менее 8-12 ч. В это время можно использовать антиангинальные препараты других групп. • Сочетание нитратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - каптоприлом, периндоприлом, зофеноприлом - для восстановления содержания SH-групп в эндотелии и снижения активности РААС • Сочетание нитратов с β -адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, или антиоксидантными витаминами. 4. Для нитратов характерен феномен «отдачи» (синдром отмены), когда при внезапном прекращении приема препаратов после длительной терапии отмечается значительное ухудшение течения заболевания (учащаются приступы стенокардии, усиливается болевой синдром). Профилактика феномена отдачи осуществляется постепенным снижением дозы, частоты приема препаратов. Противопоказания к применению нитропрепаратов: • АД ниже 100/60 мм рт. ст. • Кардиогенный шок. • Внутричерепные кровоизлияния. • Гиповолемия. • Токсический отек легких. • Констриктивный перикардит. • Повышенная чувствительность к нитропрепаратам. Сиднонимины Единственным используемым препаратом этой группы является молсидомин (Сиднофарм, Корватон). Механизм его действия на клеточном и системном уровнях близок к таковому нитратов, но в отличие от последних, молсидомин увеличивает образование цГМФ, не образуя нитрозотиолы. Поэтому к нему практически не развивается толерантность. Начало действия молсидомина при пероральном приеме - 20 мин, длительность до 6 ч. При сублингвальном приеме эффект наступает через 5 мин и длится 6-7 ч. Чаще используются ретардные формы препарата, содержащие по 8 мг активного вещества. Такие формы молсидомина удобно применять в «безнитратный период», так как препарат не дает перекрестной резистентности с нитратами. Побочные эффекты молсидомина сходны с таковыми нитратов, но они менее выражены и в целом препарат лучше переносится. β -адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы 1. β -адреноблокаторы 1.1. Неселективные (β 1, β 2) без внутренней симпатомиметической активности • Пропранолол (Анаприлин). 1.2. Селективные (β 1) без внутренней симпатомиметической активности • Бисопролол (Конкор). • Метопролола тартрат (Эгилок). • Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК). • Атенолол (Тенормин). • Бетаксолол (Локрен). 1.3. Селективные (β 1) с вазодилатирующим действием • Небиволол (Небилет). 2. Смешанные адреноблокаторы (β, α 1) • Лабеталол (Трандат). • Карведилол (Дилатренд). β -адреноблокаторы (БАБ) - одна из основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ИБС. Это пока единственные препараты, которые снижают вероятность внезапной смерти у больных с ИБС. Кроме того, они уменьшают летальность в остром периоде инфаркта миокарда и частоту повторного инфаркта миокарда. В основе фармакологической классификации БАБ лежит несколько специфических характеристик, таких как кардиоселективность - способность препаратов в терапевтических дозах избирательно блокировать β 1-адренорецепторы сердца. Кардиоселективные препараты дают меньше побочных эффектов, связанных с блокадой β 2-адрено- рецепторов (бронхоспазм, спазм периферических сосудов, повышение сократительной активности миометрия). К сожалению, кардиоселективность снижается или полностью исчезает с увеличением дозы, поэтому безопасность этих средств, например, при лечении пациентов с обструктивными заболеваниями легких относительна. Большое клиническое значение имеют такие свойства β -адреноблокаторов, как липо- и гидрофильность. На основании этого показателя БАБ разделяют на три группы: липофильные, гидрофильные и амфофильные (табл. 1.4). Липофильные β -адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.) быстро и достаточно полно (до 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), метаболизируются в печени (80-100%), хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что обусловливает развитие центральных побочных эффектов. Доза данных препаратов должна быть скорректирована у больных с заболеваниями печени, а также при одновременном назначении с лекарственными средствами - ингибиторами микросомального окисления. Риск кумуляции липофильных β -адреноблокаторов возникает при снижении кровотока через печень (пожилые пациенты, цирроз печени, венозный застой). Гидрофильные β -адреноблокаторы (атенолол, надолол и др.) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в незначительной степени метаболизируются в печени и экскре- тируются почками либо в неизменном виде (40-70%), либо в виде метаболитов. Вследствие этого при их назначении следует учитывать функцию почек, и у пациентов с низкой клубочковой фильтрацией (30- 50 мл в мин) дозу препаратов необходимо уменьшать. Гидрофильные β -адреноблокаторы проникают через гематоэнцефалический барьер хуже, чем липофильные, поэтому принято считать, что они реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС. Амфофильные β -адреноблокаторы (ацебутолол, целипролол, бисопролол), растворяющиеся как в липидах, так и в воде, имеют два основных пути элиминации из организма - печеночный метаболизм (40-60%) и почечную экскрецию (в неизмененном виде). По-видимому, лишь липофильные β -адреноблокаторы (метопролол, пропранолол, тимолол) и амфофильный бисопролол оказывают кардиопротекторное действие независимо от наличия или отсутствия у них селективности. Эти препараты при длительном применении после инфаркта миокарда снижают смертность на 20-50%. Особую группу представляют собой β -адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (небиволол). Механизм антиангинального действия β -адреноблокаторов заключается в блокаде β 1-адренорецепторов сердца, приводящей к уменьшению частоты и силы сердечных сокращений, а соответственно, работы сердца и кислородного запроса миокарда. Кроме того, БАБ перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных субэн- докардиальных слоев миокарда. Именно блокада симпатических влияний лежит в основе главного благоприятного эффекта препаратов этой группы, а именно - способности снижать смертность от сердечно-сосудистых причин. Таблица 1.5. Гемодинамические эффекты β -адреноблокаторов
Показания к применению β -адреноблокаторов при ИБС 1. Лечение стабильной стенокардии, начиная со II функционального класса. 2. Нестабильная стенокардия. 3. Инфаркт миокарда (острый период). 4. Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда). 5. Желудочковые аритмии у больных ИБС. Предпочтительнее назначать β -адреноблокаторы больным, страдающим ИБС с сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией, суправентрикулярными тахикардиями, желудочковыми экстрасистолиями. Учитывая, что стабильность антиангинального эффекта β -адреноблокаторов определяется не столько силой воздей-ствия на β 1-адренорецепторы, сколько равномерностью нейрогуморальной блокады, для уверенного подавления приступов стенокардии предпочтительны препараты с длительным периодом полувыведения. Пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, более целесообразно назначение липофильных β -адреноблокаторов, для которых доказана возможность снижения летальности в отдаленные сроки после ИМ, - метопролола, тимолола, пропранолола и смешанного БАБ карведилола. При этом метопролол и тимолол являются препаратами выбора у больных с неизмененной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а карведилол и метопролола сукцинат - у больных со сниженной ФВ ЛЖ. Терапию β -блокаторами начинают с минимальных суточных доз с последующим их увеличением через 4-5 сут до необходимого эффекта. Критерием достаточности дозы принято считать снижение ЧСС до 55-60 уд./мин в покое. Побочные эффекты β -адреноблокаторов 1. Связанные с блокадой β 1- адренорецепторовсердца (кардиальные ПЭ): • брадикардия; • атриовентрикулярная блокада; • снижение силы сердечных сокращений - кардиодепрессия; • гипотензия. В меньшей степени кардиальные побочные эффекты вызывают препараты с ВСМА. 2. Связанные с блокадой β 2- адренорецепторовгладкой мускулатуры (внекардиальные): • бронхоспазм; • спазм периферических сосудов; • повышение сократительной активности миометрия. В меньшей степени внекардиальные ПЭ вызывают селективные β 1- адреноблокаторы и препараты с ВСМА. β -адреноблокаторы нарушают толерантность к глюкозе, подавляя механизмы, противодействующие гипогликемии при сахарном диабете: у лиц с сахарным диабетом 1-го типа эти препараты могут вызвать гипогликемию. Кроме того, они маскируют некоторые симптомы гипогликемии (тремор, тахикардия), не влияя при этом на характерную потливость. БАБ оказывают проатерогенное действие, повышая уровень триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и снижая содержание липопротеидов высокой плотности. В наибольшей степени эти эффекты выражены в первые 6 мес терапии (особенно при одновременном назначении тиазидных диуретиков), а в последующем они несколько ослабевают. Возможно развитие эректильной дисфункции у мужчин. Селективные β 1-адреноблокаторы и β -адреноблокаторы с ВСМА данные побочные эффекты вызывают в меньшей степени. Липофильные β -адреноблокаторы могут вызывать ПЭ со стороны ЦНС (слабость, апатия, сонливость, кошмарные сновидения, депрессия). БАБ вызывают феномен «отдачи » (синдром отмены), который может развиться уже через 2-3 дня (обычно 3 мес) регулярного приема; он связан с повышением чувствительности и плотности β - адренорецепторов (иррегуляция). Клинические проявления синдрома отмены включают: развитие тахикардии или рецидив тахиаритмии, появление, учащение или утяжеление стенокардии, инфаркта миокарда, сердцебиение дрожь, беспокойство. Эти признаки возникают на 3-5-е сутки после прекращения приема β -адреноблокаторов и сохраняются иногда на протяжении недели и более (от 1 до 21 дней). Для профилактики этого осложнения препараты следует отменять в течение 2 недель, постепенно снижая дозу. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 886; Нарушение авторского права страницы
