Тема: «Предраковые заболевания молочной железы. Рак молочной железы.»

Лекционный комплекс №2.

 

Тема: «Предраковые заболевания молочной железы. Рак молочной железы.»

 

По дисциплине: «Онкология»

 

Для специальности: «Хирургия»

 

Лекции: 2 часа

 

Курс: VII

 

Семестр: ХIII - ХIV

 

Составители: д.м.н., профессор Макишев А.К.

к.м.н., доцент Жакипбаев К.А.

 

 

 

 

АСТАНА 2011 г.

 

 

Цель: сформировать представление о предмете маммологии и государственных скрининговых программах по раннему выявлению онкопатологии молочной железы, дать понятие о предраках и раке молочной железы.

 

Тезисы лекции: Предмет и задачи маммологии. Государственные скрининговые программы по раннему выявлению онкопатологии молочной железы. Понятие о факультативном и облигатном предраке. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы. Рак молочной железы. Методы диагностики, клиника, комплексное и комбинированное лечение. Показания к химиотерапии.

 

Иллюстративный материал: презентационный материал по раку молочной железы.

 

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:

 

Стр. Хронометраж

 

1. Предмет и задачи маммологии. 2-3 40 мин.

Cкрининговые программы по раннему

выявлению онкопатологии молочной железы.

 

 

2. Фоновые и предраковые заболевания 3-12 40 мин.

молочной железы.

 

 

3. Рак молочной железы. 12-21 40 мин.

Клиника, методы диагностики и

лечения. Показания к химиотерапии.

 

Скрининг

Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети не оправдала себя из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики РМЖ, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ - программ предупреждения РМЖ. По данным В.Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц. При скрининге необходимы высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой

группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода (что позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет РМЖ, и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); а также приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости РМЖ и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявления значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование.

Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней диагностики РМЖ и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологическая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема - смотровые (женские) кабинеты поликлиник - маммологические кабинеты общей лечебной сети - онкологи поликлиник - онкологические поликлиники и диспансеры.

Предрак – патологические изменения, предшествующие появлению аденокарциномы. Различные по клиническим проявлениям предраковые состояния представляют единый патологический процесс, которому присущи определённые закономерности.

 

Факторы риска

Факторы, снижающие риск развития РМЖ

3 стадии предрака:

1. стадия неравномерной диффузной гиперплазии – ткань сохраняет своё нормальное строение, однако число её структурных элементов увеличивается;
2. стадия очаговых пролифератов – в общей массе размножающихся клеток появляются участки (очаги), в которых деление клеток происходит особенно интенсивно;
3. стадия относительно доброкачественной опухоли – очаги пролиферирующих клеток всё больше утрачивают сходство с исходной тканью, но не проявляют тенденции к инвазивному росту, т. е. врастанию в здоровую ткань и её разрушению.

1-я стадия ещё не является предраком в строгом смысле слова, 2-я стадия – наиболее закономерный этап предрака, 3-я стадия не обязательна, рак может развиться, минуя её. Предраковые изменения могут подвергнуться регрессии или надолго остановиться в своём развитии.

Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия (фиброаденоматоз), встречающаяся у 20–60% женщин, чаще в возрасте 30–50 лет. Мастопатию как заболевание классически описал J.Velpean в 1838 году.

Диагностика заболеваний молочной железы

Мастопатия

Мастопатия – это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. Фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов (ВОЗ).

Классификация дисгормональных гиперплазий

Клиническая классификация

I. Диффузная форма

При пальпации определяются дисковидные, бляшковидные уплотнения в молочной железе.

1. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
2. диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
3. диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
4. смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
5. склерозирующий аденоз.

II. Узловая форма (локализованный фиброаденоматоз)

В молочной железе на фоне признаков мастопатии выделяется отграниченный участок, отличающийся повышенной плотностью. Уплотнение не имеет четких границ. Данный диагноз требует рентгенологического, цитологического подтверждений.

Морфологическая классификация

I. 1) Непролиферативная форма;

Участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

2) Пролиферативная форма

Эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации.

Степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации.

Риск малигнизации:

• непролиферативная форма ДФКМ - 0, 86%,
• умеренная пролиферация - 2, 34%,
• резко выраженная пролиферация - 31, 4%.

II. 1) Дольковая гиперплазия молочной железы

а) Простая дольковая гиперплазия

б) Дольковая гиперплазия с пролиферацией

-с папиллярной пролиферацией

-с солидной пролиферацией

-с криброзной пролиферацией

в) Дольковая гиперплазия с атипией

2) Протоковая гиперплазия

а) Простая протоковая гиперплазия

Число протоков увеличено, клетка имеет обычный полиморфизм

б) Протоковая гиперплазия с пролиферацией

в) Протоковая гиперплазия с атипией

III. «Чистые» варианты гиперплазии:

Очаговый фиброз – участок фиброзной ткани, пальпируется как опухоль

Фиброзирующий аденоз – наибольшая пролиферирующая активность у миоэпителиальных клеток, пальпируется как рак, могут быть кальцинаты.

Малигнизация: все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза.

По мере увеличения очагов пролиферации вероятность трансформации в рак возрастает.

Мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2–3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20–40 раз.

Этиология

 

Триада дисбаланса: гиперэстрогенэмия, снижение уровня прогестерона, гиперпролактинемия.

Нарушение в одном из звеньев гормональной регуляции молочных желез являются причиной развития патологических процессов в молочных железах.

Основные причины возникновения дисгормональных расстройств:

• фрустрирующие ситуации, которые присутствуют в жизни современной женщины (неудовлетворенность семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.);
• факторы репродуктивного характера (малое количество заканчивающихся родами беременностей, большое количество абортов, возраст при беременности и родах, длительность лактации или ее отсутствие, раннее менархе и позднее наступление менопаузы и др.);
• заболевания женской половой сферы, в первую очередь воспалительные процессы в органах малого таза;
• неблагоприятные факторы гинекологического анамнеза (нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников);
• факторы сексуального характера (отсутствие или позднее начало половой жизни - в 30 лет и старше, пониженное либидо, дискомфорт в интимной жизни и др.);
• эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников);
• функциональные нарушения и патологические процессы в печени и желчных путях;
• наследственная (генетическая) предрасположенность.

Клиническая картина

Масталгия (боли в молочных железах) – у 50% женщин в возрасте 40-49 лет, у 38% - в возрасте 30-39 лет.

Мастодиния (увеличение и отек молочных желез), симптомы могут не всегда присутствовать.

Неприятные ощущения в области молочных желез появляются приблизительно за 7-10, а иногда и больше дней до наступления менструации. Пациентки жалуются на боли различной степени интенсивности (ноющие, колющие, иногда тупые, распирающего характера). Боли усиливаются при движении, появляются увеличение и отек, чувство напряжения, набухания обеих молочных желез, иногда в сочетании с выделениями из сосков различного характера (серозного, молочного, зеленоватого цвета). Развитие этого состояния, как правило, связано с избытком эстрогенов.

Диффузная мастопатия

Считается, что диффузная форма мастопатии – это начальная стадия заболевания.

Чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании.

Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу, именуемую масталгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах.

При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Узловая мастопатия

• от 30 до 50 лет.
• Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии, более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы.
• Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифицируются как облигатный предрак.

Лечение заболеваний молочной железы

Наблюдение

При диффузных формах мастопатии оптимальная частота обследования - 6 месяцев, при узловых формах (при отказе от хирургического лечения) - 3 месяца.

У женщин с наличием факторов риска, но без клинических признаков заболевания обследование проводится в зависимости от возраста: до 40 лет - через 24 месяца, после 40 лет - через 12 месяцев.

Осмотр практически здоровых женщин - один раз в год.

Аденома

Аденома молочной железы – редкая доброкачественная опухоль.

Частота выявления не превышает 0, 2 – 0, 3% всех доброкачественных опухолей и пролиферативных изменений молочных желез. Чаще у женщин в возрасте 18-25 лет, редко после 30-35 лет.

Клиническая картина: округлый, четко очерченный узел, не связанный с кожей, легко смещаемый при пальпации. Размеры обычно не превышают 3-4 см. Иногда вся аденома или ее часть выявляют признаки секреции, при этом ткань молочной железы вне опухоли сохраняет обычное строение.

Случаи возникновнения рака в аденоме молочной железы неизвестны.

Лечение: секторальная резекция молочной железы

Внутрипротоковая папиллома

Разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока молочной железы, легко травмируется.

Наиболее часто в пременопаузальном периоде.

Средний возраст больных с цистаденопапилломой – 48 лет.

Частота выявления - 1% от общего числа доброкачественных заболеваний молочных желез.

Клиническая картина

Пальпируемый, часто болезненный узел и выделения из соска, зеленовато-желтого или кровянистого характера. Пальпируемый узел может быть одиночным, иногда их 2-3, редко образования двусторонние. Локализуются чаще в центральной зоне молочной железы – в околососковой зоне, но не имеют связи с соском. Диаметр опухоли не превышает 3 см. Узлы имеют мягкую консистенцию, подвижны.

Очень редко во внутрипротоковой папилломе появляются очаги плоскоклеточной метаплазии. Во внутрипротоковых папилломах, особенно в пролиферирующих, возможны местные нарушения кровообращения, в результате которых возникают кровоизлияния и даже геморрагические инфаркты. При этом могут определяться дистрофические изменения вплоть до очагов некроза. Однако развитие рака в цистаденопапилломе крайне редко.

Лечение: секторальная резекция молочной железы

Фиброаденома

Простая фиброаденома

Хорошо очерченный, подвижный опухолевый узел, не связанный с кожей. Образование имеет округлую форму, эластическую или плотно-эластическую консистенцию. Наиболее часто локализуется в верхне-наружных квадрантах. Узел чаще бывает одиночным, но могут быть множественные и двусторонние образования. Размеры фиброаденом обычно не превышают 3 см. Наиболее часто фиброаденомы выявляются у женщин репродуктивного возраста (16 – 40 лет).

Частота выявления рака в фиброаденомах – 0, 1%, обычно обнаруживается дольковый неинфильтрирующий рак.

Лечение: Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием

Листовидная фиброаденома (филлоидная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой)

Редкая доброкачественная опухоль, частота выявления не превышает 2% от числа всех фиброаденом. Средний возраст пациенток – 45 лет. Как правило, опухоль односторонняя.

Клиническая картина

Длительное существование и внезапный быстрый рост в последние недели перед операцией. Размеры могут варьировать в широких пределах – от небольших до гигантских, иногда занимающих всю железу. В этих случаях кожа над опухолью может быть гиперемирована и изъязвлена.

При пальпации определяется узел с четкими границами, неравномерной консистенции (плотно-эластические участки чередуются с очагами размягчения и флюктуации).

Микроскопические особенности этой опухоли –

1. листовидные структуры - истинные сосочки на широком основании, покрытые эпителием, вдающиеся в просветы кистовидно-растянутых железистых полостей;
2. гиперцеллюлярность стромы.

Частота возникновения саркомы в филлоидной фиброаденоме составляет 3%. При злокачественной трансформации филлоидных фиброаденом малигнизируется и метастазирует саркоматозный компонент. Метастазы распространяются гематогенным путем и поражают легкие, кости, печень, головной мозг. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются крайне редко.

Лечение: Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием

Киста

В 33% случаев симулирует узловую мастопатию. Частота встречаемости – 76% в возрастной группе 30-49 лет, 21% - 50-59 лет.

Rg: образование округлой или овальной формы с ровными контурами. УЗИ: участок пониженной эхогенности с ровными контурами

Клиническая картина

Киста более 2 см пальпируется в виде плотно-эластического образования, хорошо отграниченного от окружающих тканей.

Кисты встречаются наиболее часто из доброкачественных образований молочной железы. С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют.

В 1-3% случаев в стенке кисты могут развиваться разрастания злокачественной или доброкачественой природы.

Наиболее часто (более 80%) кисты располагаются в наружных отделах железы.

Кисты могут быть как единичными, так и множественными; односторонними и двусторонними, причем последние в большинстве случаев являются множественными.

Близко расположенные друг к другу кисты могут со временем сливаться в многокамерное кистозное образование с перегородками. В течение последующих нескольких месяцев происходит лизис перегородок и образуется однокамерная киста.

Липома

Жировое образование в молочной железе (9%)

Клиническая картина: уплотнение округлой или овальной формы.

Атерома

Подкожная киста, образованная при закупорке сальной железы в молочной железе (0, 2%)

Клиническая картина: округлое или овальное плоское уплотнение

Хондрома

Мезенхимальная опухоль в молочной железе (2, 5%) Rg: аналогично фиброаденоме

Рак молочной железы

Эпидемиология

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19, 5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Анатомия и физиология

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1. Подмышечный путь.

2. Подключичный путь.

3. Парастернальный путь.

4. Ретростернальный путь.

5. Межреберный путь.

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0, 1 см в наибольшем измерении.

– Т1а – опухоль до 0, 5 см в наибольшем измерении.

– Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

– Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

– Т4а – распространение на грудную стенку.

– Т4b – отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

– Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

– T4d – воспалительная форма рака.

М – Отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLE, печень – HEP, брюшина – PER, головной мозг – BRA, кожа – SKI.

Диагностика РМЖ

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Лечение

Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.

4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)

Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.

Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

 

Лекционный комплекс №2.

 

Тема: «Предраковые заболевания молочной железы. Рак молочной железы.»

 

По дисциплине: «Онкология»

 

Для специальности: «Хирургия»

 

Лекции: 2 часа

 

Курс: VII

 

Семестр: ХIII - ХIV

 

Составители: д.м.н., профессор Макишев А.К.

к.м.н., доцент Жакипбаев К.А.

 

 

 

 

АСТАНА 2011 г.

 

 

Цель: сформировать представление о предмете маммологии и государственных скрининговых программах по раннему выявлению онкопатологии молочной железы, дать понятие о предраках и раке молочной железы.

 

Тезисы лекции: Предмет и задачи маммологии. Государственные скрининговые программы по раннему выявлению онкопатологии молочной железы. Понятие о факультативном и облигатном предраке. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы. Рак молочной железы. Методы диагностики, клиника, комплексное и комбинированное лечение. Показания к химиотерапии.

 

Иллюстративный материал: презентационный материал по раку молочной железы.

 

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:

 

Стр. Хронометраж

 

1. Предмет и задачи маммологии. 2-3 40 мин.

Cкрининговые программы по раннему

выявлению онкопатологии молочной железы.

 

 

2. Фоновые и предраковые заболевания 3-12 40 мин.

молочной железы.

 

 

3. Рак молочной железы. 12-21 40 мин.

Клиника, методы диагностики и

лечения. Показания к химиотерапии.

 

Скрининг

Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети не оправдала себя из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики РМЖ, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ - программ предупреждения РМЖ. По данным В.Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц. При скрининге необходимы высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой

группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода (что позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет РМЖ, и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); а также приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости РМЖ и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявления значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование.

1234Следующая ⇒

Поделиться: