Клиническая картина рака желудка

Клиническая симптоматика рака желудка отличается разнообразием и отсутствием патогномичных симптомов. По характеру течения выделяют варианты:

 

1. латентный;
2. безболевой;
3. с болевым синдромом.

Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1951):

 

1. немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности;
2. анорексия;
3. явления «желудочного дискомформа» – ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии;
4. беспричинное похудение;
5. депрессия, апатия, потеря интереса к окружающему.

Атипичные формы рака желудка (В.Х. Василенко, 1959):

 

1. лихорадочная форма;
2. гипокликемическая (коматозная форма развития, когда опухоль прорастает в хвост поджелудочной железы;
3. желтушная форма, возникает за счет гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада;
4. тетаническая форма, наблюдается при раке пилорического отдела желудка.
5. кахексическая форма;
6. диспептическая форма, протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (с понижением аппетита, анорексия, быстрое насыщение).

Объективное исследование:

 

1. Осмотр.
2. Пальпация: метастазы в яичники Крукенберга; метастазы Шницлера, Вирхова.

Диагностика
Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправленном обследовании отобранных групп высокого риска предраковых заболеваний. Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны гастроскопия желудка и эксфолиативная гистология.
Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают проявляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желудке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппетита. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям – местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, экскреторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных отделах сопровождается уменьшением объема желудка.
При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи. При клиническом обследовании может быть обнаружена пальпируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области следует провести исследование с целью выявления метастазов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают метастазы Крукенберга.
Инструментальная диагностика при подозрении на РЖ обязательными процедурами являются: рентгенография, гастроскопия и УЗИ желудка.
Рентгенологическое исследование проводят для точного определения локализации, объема поражения, перехода процесса на пищевод и двенадцатиперстную кишку, степени их стенозирования, размера и формы роста опухоли. Демонстрация снимков.
Гастроскопия. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современная гастроскопия позволяет не только определить локализацию, анатомический тип опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию.
Морфологическая диагностика. Исследованию следует подвергать не только биоптаты из желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, полученных при лапароскопии, а также в результате прицельной биопсии под контролем УЗИ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ желудка складывается из 3 этапов:

 

1. трансабдоминальное исследование;
2. полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения видимости стенок органа;
3. исследование стенки желудка внутриполостным датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью.

Опухоль желудка визиализируется на фоне утолщенной стенки в виде гипоэхогенного образования. Инфильтрация может захватывать слизистый и подслизистый слои, переходить на мышечный и серозные слои, а также распространяться на соседние органы и ткани.
Лапароскопия. Лапараскопическую диагностику проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, выхода на серозную оболочку, распространение на соседние органы и обнаружения асцита и паренхиматозных диссеминантов.
Лапароскопия является единственным методом, позволяющим до операции распознать метастазы по брюшине и скудное количество асцитической жидкости. Возможности метода ограничены при наличии спаечного процесса в брюшной полости.
Интраоперационная уточняющая диагностика – при ревизии брюшной полости, следует убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, диссеминации по брюшине. Обязательным компонентом ревизии брюшной полости следует считать морфологическую верификацию обнаруженных очагов опухоли. Следует обратить внимание на недоступность принятия хирургом окончательного решения о степени распространенности опухолевого процесса и хирургической тактики только по визуальным или пальпаторным данным. В ходе операции хирург должен определить:

 

1. локализацию, распространенность и глубину инвазии первичной опухоли желудка;
2. наличие метастазов в лимфоузлах I-го, II-го и III-го барьеров;
3. наличие отдаленных метастазов в органах брюшной полости и диссиминации брюшины;
4. объем и радикальность операции.

Лечение

Хирургическое лечение. При раке желудка применяют 3 основных радикальных операции:

 

1. Гастерэктомия.
2. Дистальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка.
3. Проксимальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка.

Показание к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. Операции меньшего объема можно выполнять по строгим показаниям у больных экзофитным раком I и II ст.
Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.
Гастрэктомию выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно распространенной опухоли, а также в случаях субтотального или тотального поражения желудка.
Учитывая большое число лимфатических узлов, потенциально способных подвергаться метастазированию, невозможно установить истинное лимфогенное распространение, а следовательно, и стадию опухолевого процесса без максимально полного удаления лимфатических узлов. В н.в. используют классификацию лимфаденэктомии, основанную на категории D (dissection).
DO – резекция с неполным удалением узлов группы № 1.
D1 – резекция с полным удалением узлов группы № 1.
D2 – резекция с полным удалением узлов группы № 1 и № 2.
D3 – резекция с полным удалением узлов группы № 1, № 2 и № 3.
Лимфаденэктомии DO и D1 считают стандартными, а D2 и D3 расширенными.

Комбинированное и комплексное лечение . Предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях. Противопоказания к лучевой терапии: стеноз кардии или выходного отдела желудка, распад опухоли, кровотечение. Доза – 2 Гр 5 раз в неделю: суммарная доза 30-40 Гр. Лучевое лечение не нашло широкого практического применения ввиду опасности обширных лучевых повреждений органов брюшной полости.
Химиотерапия. Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных операций. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур. 5-ФУ вводят внутривенно через день из расчета 15 мг на 1 кг массы больного (750-1000 мг). Фторафур вводят в суточной дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 ч. (в среднем по 800 мг 2 р. В сутки). Суммарная доза 30-40 г.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: