Характеристика комплекса лечебных мероприятий, применяемых для лечения.

Несмотря на большой клинический опыт лечения остеогенной саркомы у взрослых и детей, не существует единой точки зрения на применение тех или иных методов лечения в настоящее время при лечении злокачественных новобразований костей применяются три основных метода (хирургический, лучевой и лекарственный) и их комбинации.

Хирургический метод лечения остеогенной саркомы является в настоящее время основным, применяется самостоятельно или в комплексе лечебных мероприятий.

В онкопедиатрии при лечении новообразований костей применяются два основных метода оперативного вмешательства; калечащие (ампутации и экзартикуляции) и сохранные. В прошлом практически все хирурги считали ампутации и экзартикуляции методом выбора при остеогенной саркоме, однако частота рецидивов у больных, перенесших ампутацию пораженной конечности достигает от 3, 6 до 16%.

Ампутация и экзартикуляции в настоящее время являются основным методом лечения злокачественных новообразований костей у детей или являются важной составной частью комплексного лечения.

Главным моментом при выполнении этих операций является выбор уровня ампутации. Уровень выбирается и устанавливается в зависимости от локализации, протяженности новообразования и от задач возможности предстоящего протезирования.

С последней точки зрения ампутация, по возможности, должна быть произведена на функционально выгодном уровне и выполнена в техническом отношении так, чтобы получить выносливую, безболезненную культю (н, н, трапезников, 1973). Основной принцип ампутаций и экзартикуляций при злокачественных опухолях костей – это проведение их за пределами пораженной кости. Исключением из этого правила следует считать новообразования, расположенные в дистальном отделе бедренной кости. В настоящее время большинство хирургов-онкологов в этих случаях проводят подвертельную ампутацию бедра (Н.Н.Трапезников, 1973; Resse W., 1983). Современным представлениям об уровне ампутаций наиболее соответствует схема, предложенная Coley (1957).

Методика ампутаций и экзартикуляций у детей при остеогенной саркоме не отличается от операций у взрослых и проводимых по другим покаазниям.

Следует отметить, что результаты «чисто» хирургического метода лечения остеогенной саркомы остаются неудовлетворительными. По данным большинства авторов, пятилетняя выживаемость у взрослых больных после радикального хирургического лечения колеблется от 7 до 16, 2%, а у детей – от 3, 3 до 5, 7%.

Улучшение результатов лечения послужило поводом для дальнейшей разработки органосохраняющих операций на конечностях. Большинство авторов считают, что в настоящее время при наличии достаточно эффективных химиолучевых средств проведение сохранных операций на конечностях у детей оправдано и целесообразно.

Ряд авторов считают, что в связи с тем, что результаты лечения после калечащих и сохранных операций при «чисто» хирургическом лечении не намного отличаются, то сохранные операции особенно показаны в детском и юношеском возрасте. Авторы считают, что, безусловно, при сохранении конечности родители более охотно соглашаются на такие операции.

В настоящее время при сохранных операциях используются консервированные аллотрансплантанты, эндопротезы.

Большое число осложнений, неудовлетворительная функция конечности после операции и длительная иммобилизация заставили отказаться от трансплантации больших сегментов аллокости. В доступной литературе имеется относительно небольшое число работ, посвященных использованию эндопротезов у детей с остеогенной саркомой. Авторы отмечают положительные стороны нового метода по сравнению с аллопластикой.

В настоящее время применяются эндопротезы из металла, керамики и других искусственных материалов. При этом авторы отмечают удовлетворительные, а в ряде случаев хорошие функциональные результаты с объемом движений в коленном суставе от 10 до 30 град.

Применение только лучевой терапии у больных с остеогенной саркомой, даже в очень высоких дозах, привело к еще более скромным результатам по сравнению с «чисто» хирургическим лечением. Попытки комбинированного предоперационного облучения (в дозах 100 – 160 Гр) с немедленной ампутацией также не увенчались успехом – не уменьшилась частота метастазирования, не увеличилась выживаемость.

Высокие дозы облучения (60 – 90 Гр) вызывают тяжелые лучевые повреждения. Ряд радиологов предлагают при остеогенной саркоме проводить облучение опухоли в дозе 6 – 12 ГР в течение 1 – 2 дней с последующей ампутацией конечности через 2 – 3 дня после окончания лучевой терапии. В.А.Бизер считает, что лечение остеогенной саркомы должно состоять из двух этапов. На первом – радикальный курс лучевой терапии (50 – 100 Гр). Вторым этапом лечения должна быть радикальная операция, проводимая спустя 3 – 6 месяцев после окончания лучевой терапии. Такая тактика позволяет избежать необоснованно калечащих операций у детей. Морфологические изменения в ткани опухоли начинают появляться после облучения в дозе от 15 Гр, затем степень повреждения усиливается при облучении до дозы 50 Гр, а при возрастании дозы от 50 Гр до 100 Гр степень практически не меняется.

Лучевая терапия опухолей костей у детей является далеко не безопасным методом лечения. Помимо угнетающего действия на кровотечение при неправильной методике лечения она приводит к тяжелейшим дистрофическим повреждениям мягких тканей и костей, подвергшихся облучению. Особенно опасно ее применение, когда еще не окончен процесс роста костей.

Таким образом, применение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения остеогенной саркомы не дает обнадеживающих результатов и может быть рекомендовано только как составная часть комплексного или паллиативного лечения.

К настояшему времени при лечении остеогенной саркомы прошли клиническую апробацию практически все химиотерапевтические препараты и их комбинации. Применение циклофосфана, сарколизина, винкристина, 5-фторурацила, метотрексата в отдельности не имело выраженного эффекта или он был выражен незначительно. Применение новых препаратов и их комбинаций изменили возможности лечения остеогенной саркомы. Рядом авторов была установлена чувствительность остеогенной саркомы к адриамицину и метотрексату и отмечена эффективность в лечении опухоли и ее метастазов. Это послужило основанием для включения адриамицина и метотрексата в схемы комбинированной химиотерапии.

В последние годы в клинической практике, в качестве, предоперационного лечения, применяются внутриартериальные инфузии диметилдихлорплатина (цисплатина). Эффективность его применения при остеогенной саркоме – от 18 до 62%.

Таким образом, проведение современных методов комплексного лечения больных с остеогенной саркомой дает возможность улучшить выживаемость больных, в ряде случаев с сохранением пораженной конечности.

Ряд авторов проводят предоперационное лечение цисплатином и достигают операбельности в плане проведения сохранных операций до 60%.

Необходимо, однако, учитывать возможность проявления метастазов в более поздние сроки (от 16 до 26 месяцев) проводить обязательную послеоперационную химиотерапию.

Следует также отметить, что сохранные операции с применением эндопротезирования являются наиболее перспективными в сочетании с другими видами противоопухолевого лечения.

Рассмотрев результаты лечения детей с учетом различных факторов, нам удалось установить, что выживаемость (пятилетний безметастатический период) у больных, получивших только хирургическое лечение составила 12%. В группе больных, получивших хирургическое и лекарственное послеоперационное лечение – 18%; у больных, получивших комплексное лечение (химиотерапия до операции, облучение опухоли до операции, операция, послеоперационная химиотерапия) – 37%; у больных, получивших до и после операции препараты платины – 65%.

Однако до настоящего времени не существует единой точки зрения на последовательность применения различных видов лечения остеогенной саркомы. Так, некоторые авторы применяют предоперационное внутриартериальное введение адриамицина с последующей операцией. Предпринимались попытки проводить предоперационную химиотерапию высокими дозами метотрексата с лейковорином и адриамицином. При этом отмечено уменьшение опухоли у 17 из 20 больных.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: