Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси-
хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим
врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме-
роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется
рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси-
хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес-
ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще-
ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться
чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи-
ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-
сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-
ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-
рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-
менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-
нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования —
расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос
сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-
ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со
спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в
первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление
особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-
еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью
точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-
кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического
статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-
ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-
пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-
вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-
виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-
обретает способность врача в короткий срок " разговорить" больного и
умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-
сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-
ву " Клиническое исследование психически больных" ). Трудность рас-
спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-
тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к
пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-
ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано
с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-
сто прикрываются психологически " понятными" домыслами больных о
причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-
ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с
основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни
(см. главу " Особенности диагностики в психиатрии" ). Можно сказать,
что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-
ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-
ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-
ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-
мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-
ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу-
ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз-
можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях
диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час-
тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери-
зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует
выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато-
логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической
семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть
выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях
диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со-
стояния больного должна быть " грубой", лишенной психопатологичес-
ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой
для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую-
щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед-
ливость такого правила.
Особенности психопатологических расстройств основного контин-
гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи-
атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады-
вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те-
рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при-
нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме-
нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи
устное высказывание Б.Е.Вотчала: " Психотропные средства — это по-
чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающие
в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч-
шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по-
чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает
лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение.
В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес-
ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри-
мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному
заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные
явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль-
ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис-
пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с
психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль-
ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само-
чувствие до этого. Такое " раскачивание" состояния почти всегда тяже-
лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-
смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо-
го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере,
должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно-
му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не
только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо-
димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- •
ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об-
ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не-
редкая фраза врачей диспансера: " Придите через месяц", — во многих
случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные
выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца
их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри-
мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме-
шанной клинической картиной.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с
решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста-
ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь-
ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра.
Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная
помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает-
ся неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи-
санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение
с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и
этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное
лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по-
началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают
лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки-
ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с
возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят-
ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него
появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич-
ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци-
онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К
мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв-
но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль-
ные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника-
кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-
чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-
гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими
аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-
рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с
неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-
стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в
какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение
представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-
зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с
простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-
но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-
ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей
амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-
желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с
самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-
кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-
го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-
нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный
режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-
рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-
дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-
роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-
ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала
лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-
ные, ^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-
ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-
ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в
сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности
больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и
собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-
личных источников — своего рода " интеллектуальная надстройка"
(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-
роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях
больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —
способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные
разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-
го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его
близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-
нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-
ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-
рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с
разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-
нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-
нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники
нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-
го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся
к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-
чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам
разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-
значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-
дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов
ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-
мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-
тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-
чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях " предсказа-
ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,
которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-
но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что
в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-
раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-
ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных
средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-
ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-
поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-
шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие
разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-
новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают
лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как
ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем
собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-
вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь
родственников.
Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови-
ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно-
сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи-
нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-
редко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, из-
меряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психи-
ческого состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу
же предупредить больных. Стремление " поторопить" улучшение психи-
ческого состояния с помощью более интенсивного увеличения лекар-
ственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных
для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жиз-
ни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтичес-
кая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучше-
ния, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и
частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко —
через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близ-
ким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться
к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее,
или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии.
Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между
посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных
появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать
это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные,
и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не
воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь
может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная
нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату
очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том слу-
чае, если им говорят неопределенно — " примерно через неделю", придет
обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, осо-
бенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственни-
ком. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение
должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливает-
ся для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И
здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.
Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали назва-
ния лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы приме-
нялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Зна-
ние больным и его родными названий лекарств и их дозировок помога-
ет быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случа-
ях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документа-
ция о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее
время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся
к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или
ином объеме и самим больным, и их близким.
Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для
больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом опреде-
ленного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в
приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить
ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно
во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев
ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуть-
ся с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновре-
менно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его при-
ема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих
новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда
на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих
пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не от-
кажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не вол-
нуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие
замечено.
При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени
следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них
больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и
как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать,
какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучше-
нии состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить
об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и
высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться рас-
познавать в привычных формах поступков и высказываний больного те>
которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психичес-
ком состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладе-
вают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в со-
стоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач,
несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конк-
ретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не
может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми воп-
росами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические
расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками
всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в
явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно ска-
зать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те
обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и
отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают
люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность
вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник
больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болез-
ни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина
(1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях " между врачом и
больным опять есть средостение, известным образом заполненное про-
странство". Только в амбулаторных условиях роль такого " средосте-
ния" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно
родственник способен сообщить врачу достоверные клинические фак-
ты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии боль-
ного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярно-
го посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо это-
го возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие
больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время
болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со време-
нем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в
диспансер. Больному должно быть позволено " забыть" о враче. Родствен-
ник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагает-
ся теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддержи-
вать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это де-
лать: ведь и " легких больных не следует предоставлять самим себе. Им
нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая,
следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку
это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920).
Врач должен не только разъяснять близким больного особенности
возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить
их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные
симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить
позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками бу-
дут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в
ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться
начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем
нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта,
в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нару-
шением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизоф-
рении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде
считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто
не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство
позитивным или же негативным симптомом болезни.
У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич-
ных состояний самой различной нозологической принадлежности, со
временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее
выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про-
фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных
отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль-
ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о
нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас-
стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак-
тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности
является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой
характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние,
прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по-
вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются,
такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме
раздражительной слабости, реже — в форме чрезмерной умиленности),
либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя-
ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени-
ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и
т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по-
добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно
возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна.
Возможно, что больной просто " недолечен". Ведь имеющиеся в настоя-
щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все
возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце-
нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых
больных, и их близких правильно на него реагировать.
Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше
говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если
родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близ-
ким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному
сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и
больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об оста-
точных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родствен-
нику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возни-
кает " рубец", делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать,
пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь
после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомер-
но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику
будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате
психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим
выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последстви-
ям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, спо-
собствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реаби-
литационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевти-
ческое воздействие. В некоторых случаях используются определенные
методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, кото-
рая " граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитани-
ем наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают сво-
их пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного
ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных
гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра-
ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*
Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспан-
сера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях
и постоянно получать " бытовые" сведения о нем от родных дают врачу
обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное
суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты го-
раздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В усло-
виях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на
основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что
же касается личностных особенностей больного, в первую очередь нега-
тивных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точнос-
тью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глуби-
ны, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и ле-
чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точ-
ное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению
Д.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотно-
шение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор-
бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой дея-
тельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось,
имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продол-
жительное общение с психически больными в условиях амбулатории по-
зволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные
предположения об индивидуальном прогнозе болезни.
Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном
в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под-
* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,
нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о свя-
зях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возмож-
ность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отно-
шении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблю-
дать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического на-
блюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические ис-
следования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие
ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические поло-
жения и одновременно способствовали совершенствованию различных
прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановле-
ния трудоспособности больных, их профессионального обучения, тру-
дового и бытового устройства и т.д.
Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание вра-
чом больного человека всегда влечет за собой появление у больного
доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного
к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. В
них все большее место начинают занимать личные проблемы больного,
в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые
темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже
сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состо-
янии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специ-
альные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание
обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблю-
дения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень
многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся,
в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказыва-
ющем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче
выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подоб-
ные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они
задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем муж-
чины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его челове-
ческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не
должен позволить больному перейти определенную границу. Это важ-
но еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто под-
вергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его вол-
нует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача,
зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен
помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это тре-
бует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жиз-
ни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше
слушать и меньше говорить самим. " Что до той школы, которой являет-
ся общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним
обычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы
хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботы
направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, не-
жели чтобы приобрести для себя новый". Психиатру, как никому дру-
гому из врачей, полезно не забывать этих слов М.Монтеня. Как только
врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком,
желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него
является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с
врача на самого себя. Необходимость держаться от больного " на опре-
деленном расстоянии" возникает и в тех случаях, когда у врачей начи-
нают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию.
Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с ме-
дицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, по-
жалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы
совет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомерно
также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться.
Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не
переходить в разговорах определенных психологических границ и не
позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.
