Коррекция слабовидения при работе вблизи

У детей острота зрения вблизи может совпадать с остротой зрения вдаль, но может и отличаться: быть несколько выше при миопической рефракции за счет уменьшения силы корригирую-щей линзы и соответствующего увели-чения ретинального изображения. Би-нокулярная острота зрения может су­щественно возрастн у пациентов с нистагмом, который «блокируется» при конвергенции [Аветисов Э.С., 2001].

Для оценки зрительных функций вблизи используют «Таблицы для под­бора средств коррекции вблизи лицам с пониженным зрением», состоящие из трех частей. По первой из таблиц определя ют остроту зрения вблизи с 4 расстояний, буквенные знаки изме-няются в геометрической прогрессии с шагом 1, 26, тест-объект максимально­го размера соответствует остроте зре­ния 0, 01, минимального — 0, 8.

На процесс чтения влияют функ-циональное состояние не только цен-тральной ямки сетчатки, но и ее пара-центральной зоны, наличне, конфигу-рация и число скотом. Возможность чтения разновысоких текстов опреде-ляют с помощью второй из таблиц (рис. 1.3). Минимальный размер чи­таемого шрифта обозначен как порог чтения. Работу с таблицами следует рассмотреть более подробно, посколь-ку по ним осуществляется подбор оп­тических увеличителей для чтения. Вторая таблица состоит из 16 рядов слов, состоящих из 1—2 и более сло­гов; каждый ряд напечатай определен-ным размером шрифта: от 80 до 4 пунктов (шрифт 8 пунктов соответст­вует газетному шрифту). Таблица по-зволяет установить минимальный раз­мер читаемого шрифта (порог чтения) на фиксируемом расстояний (обычно

 

J.E. Keeffe (1990), сходные данные по-лучены J.E. Lovie-Kitchin и соавт. (2001), no данным которых МСЧ у де­тей с разной остротой зрения опреде-ляется по шрифту в 2, 5—7 раз крупнее шрифта стандартного размера.

В последние годы специалисты по коррекции слабовидения обратились к изучению особенностей чтения при низкой остроте зрения. При исследо-вании скорости чтения у здоровых и слабовидящих детей отмечено, что она имеет высокую корреляцию с возрас­том ребенка, зависит от типа читаемой литературы, адаптации, интеллекта и подготовки детей к читаемому мате­риалу [Carver R.P., 1990; Bulli-more M.A., Bailey I.J., 1995; Fellinius K., 1996; Lovie-Kitchin J.E. et al., 2001]. Однако более важными для определе-ния способности к чтению являются такие факторы, как острота зрения вблизи, пороговь! й размер шрифта, контрастная чувствительность, поле зрения, размер центральной скотомы, влияющие на скорость чтения [Егоро­ва Т.С., 1992, 1993; Koenig A.J., Ross D.B., 1991; Koenig A.J., 1992; Legge G.E. et al., 1992; Whittaker S.G., Lovie-Kitchin J.E., 1993].

K. Fellenius (1996) полагает, что форма и тип увеличителя не оказыва-ют существенного влияния на ско­рость чтения, однако исследования скорости чтения с разными типами увеличительных средств равной опти­ческой силы показали, что не только оптическая мощность прибора, но и его конструктавные особенности вли-яют на скорость чтения у лиц с разны­ми видами офтальмопатологии. Полу-ченные результаты позволили исполь-зовать показатели скорости чтения при выборе оптимального увеличите -ля. Параллельные исследования по тестам для оценки зрительного утом-ления: критической частоте слияния мельканий (КЧСМ), устойчивости яс-ного видения по Ферри и Ренду, кор-ректурной пробе Weston, объему абсо-лютной аккомодации с разными типа­ми увеличительных приборов — под-твердили правомочность использова-

ния скорости чтения как эргономиче­ского критерия при выборе не только степени увеличения шрифта, но и кон-кретного вида увеличителя [Егоро­ва Т.С., 1992]. Скорость чтения оказа-лась эффективным показателем и при выборе светопоглощающего фильтра при чтении в очках-гиперокулярах, ко-торая с оптимальным фильтром повы-шалась на 11 — 17 %.

Исследование поля зрения

Размеры функционирующей цен­тральной зоны сетчатки — не мёнее важный параметр, чем острота зрения, а при подборе увеличительных средств часто является определяющим показа­телем, позволяющим предсказать вос­становление способности к чтению. Суженное по периферии поле зрения хотя и затрудняет ориентирование и передвижение, однако мало влияет на работу вблизи. «Трубчатое» поле зре­ния, напротив, исключает возмож-ность подключения к зрительной ра­боте парацентральных участков сет­чатки. Скотомы, расположенные в ма-кулярной и/или парамакулярной об­ласти, затрудняют выполнение работы вблизи, а находящиеся справа от точки фиксации часто делают невозможным чтение. Центральные скотомы диамет­ром более 20° смещают зрительную зону от центра более чем на 10°, где, как известно, у здоровых лиц острота зрения ниже 0, 2. Множество мелких скотом в парацентральной зоне сетчат­ки часто обеспечивает ребенку относи­тельно высокую остроту зрения вдаль, распознавание отдельных букв книж-ного или газетного шрифта, но резко затрудняет чтение связного текста. В табл. 1.4 приведены средние значе-ния скорости чтения у лиц старше 10 лет в зависимости от поля зрения. Как видим, критическими для чтения (скорость чтения мёнее 200 знаков в минуту) являются: сужение поля зре­ния до 10°, наличне центральной ско­томы более 20°, парацентральной ско­томы более 15°, находящейся на гори­зонтальной линии, по ходу движения

 

Принято считать, что вее очки, имею-щие добавочную линзу для работы вблизи более +3, 0 дптр, являются ги-перокулярами.

Показаниями к назначению очков-гиперокуляров монокулярного примене-ния являются: острота зрения лучше видящего глаза с коррекцией не ниже 0, 05, рефракция лучше видящего глаза (гиперметропия не выше 14, 0— 15, 0 дптр), сужение поля зрения лучше видящего глаза не более чем на 15° от тонки фиксации, наличне абсолютной скотомы величиной не более 25—30°, необходимость обеспечения увеличе-ния не более чем в 5 раз, монокуляр-ный характер зрения.

Очки-гиперокуляры бинокулярнего действия назначали для создания уве-личения до 2, 5, при налични биноку-лярного зрения, остроте зрения вдаль не ниже 0, 1—0, 12 на лучше видящем глазу, при разнице в остроте зрения на двух глазах не более чем в 1, 5 раза, при анизометропии не более 2, 0 дптр, при эмметропии, гиперметропии слабой или средней степени, астигматизме не более 3, 0 дптр. Величина абсолютной скотомы при бинокулярном наблюде-нии не должна превышать 20°.

Увеличение изображения обеспечи-вается за счет приближения объекта к глазу в условиях его четкого видения одним или двумя глазами и определя-ется по силе очковой линзы гипероку-ляра: М = D/4, где М — видимое уве­личение гиперокуляра, D — оптиче­ская сила линзы.

В очках-гиперокулярах бинокуляр-ного применения для облегчения кон­вергенции используют призмы осно­ванием к носу. Такие очки получили название сферопризматических очков-гиперокуляров. Призматическое дейст­вие линз измеряют в призменных ди-оптриях (пр. дптр, pr D). Призма си­лой 1 пр. дптр отклоняет изображение объекта, находящегося на расстоянии 1 м, на 1 см в сторону ее основания. Приближенно считают, что отклоняю-щее действие призмы в призменных диоптриях вдвое меньше, чем в гра­дусах (1 пр. дптр = 0, 5°) [Розен-

блюм Ю.З., 1996]. Призматического эффекта можно также добиться с по-мощью децентрации положительных линз к носу, поскольку направление основания призмы обращено в сторо­ну смещения центра. Отклоняющее действие центрированных линз рас-считывают по формуле р = С х R, где р — призматическое действие линзы, пр. дптр; С — величина смещения оп­тического центра линзы, см; R — реф­ракция линзы, дптр.

Значительное призматическое дей­ствие при децентрации линз достига-ется с линзами высоких рефракций. При децентрации сфероцилиндриче­ских линз учитывают величину не только сферического и астигматиче­ского компонента, но и положение оси цилиндра.

Дети и подростки при сохранной аккомодации используют ее при чте-нии и приближают книгу к глазу, что требуёт больших затрат конвергенции и больших призменных диоптрий для ее разгрузки. Величина аккомодации и конвергенции имеет индивидуальные различия у детей разного возраста с разной патологией органа зрения и с разным состоянием мышечного балан­са. При назначении гиперокуляров би-нокулярного применения используют показатели объема абсолютной акко­модации ребенка, ближайшей точки конвергенции (последняя не должна быть дальше 10 см) и состояние фо-рии. Данные ОАА учитывают при рас­чете необходимого для чтения увели-чения («диоптрийная добавка»), кото-рый проводят по описанной выше ме­тодике с расстояния 25 см. С целью подключения собственной аккомода­ции к работе силу сферической «до-бавки» уменьшают на половину вели­чины объема аккомодации. Таким об­разом, окончательное значение корри-гирующей линзы определяют по фор­муле: D = Da + Dd - А/2, где D -сила линзы в очках-гиперокулярах, дптр; Da — сила линзы, корригирую-щей аметропию, дптр; Dd — сила лин­зы, дающей увеличение для чтения не­обходимого шрифта, «диоптрийная

добавка», дптр; A — обьем абсолютной аккомодации, дптр.

Для определения призматической компенсации с помощью прибора для исследования остроты зрения вблизи и призменного компенсатора произво-дят измерение фории для определения знака и величины гетерофории. Полу-ченную величину призматической компенсации затем равномерно рас-пределяют на два глаза с помощью призм основанием к носу. Отличие оп­ределения гетерофории при слабови-дении состоит в том, что в пробной оп­раве находятся подобранные по опи-санной выше формуле линзы, а рас­стояние от линз до тестовой платы со­ответствует фокусному расстоянию Dd [Розенблюм Ю.З., ЕгороваТ.С., 2000].

Сферопризматические очки-гипер-окуляры чаще назначают детям с пато-логией сетчатки и зрительного нерва. В тех случаях, когда нельзя достичь удовлетворительного результата для чтения, очки применяют для письма, a при чтении дополнительно использу-ют опорную или накладную лупу, обеспечивающую бинокулярное на­блюдение. У подростков иногда при­меняют бифокальные очки с разницей рефракций верхнего и нижнего сег­мента более +2, 0—3, 0 дптр.

Лупы. Более широкие показания к применению у слабовидящих школь-ников имеют лупы: их используют при остроте зрения от 0, 01 до 0, 3—0, 4, гра­ницах поля зрения (при отсутствии центральной скотомы) в радиусе не мёнее 10—15° от центра, при централь­ной скотоме величиной не более 30°.

По техническому решению лупы подразделяют на ручные, опорные, на­кладные, фиксированные, специаль-ные, стационарные, комбинирован­ные, складные, карманные, по степени увеличения — на лупы малой (увеличе­ние до 3), средней (до 6) и большой (более 6) мощности, по качеству мате­риала, из которой выполнена линза лупы, — на стеклянние и пластмассо-вые. Лупы различают по массе, форме и диаметру линзы, по наличню подсве­та и другим параметрам. В России про-

изводят несколько десятков линз, в мире их насчитывается несколько со­тен разных видов. Для подбора луп ис­пользуют различные наборы; большой номенклатурой выпускаемых наборов отличаются фирмы «Eschenbach» (Гер-мания) и «Keeler» (Великобритания); в нашей стране для подбора луп серийно выпущен набор НКС-2.

Широкая номенклатура ручных и карманних луп (выпускаются с увеличе­нием от 1, 25 до 10) объясняется легко-стью фокусировки и удобством работы при коррекции аметропии контактны-ми или очковыми линзами. Для увели­чения глубины резкости и снижения аберраций по периферии лупы распо-лагают от объекта на расстоянии мень­ше фокусного. При этом через линзу выходит расходящийся пучок лучей, требующий для фокусировки изобра-жения определенного запаса аккомода-ции. Лупу удерживают в руке, сохраняя рабочее расстояние, что неудобно при продолжительной зрительной работе.

Опорные лупы детям рекомендуют чаще, особенно при возрастании объ­ема изучаемого материала; выпускают­ся лупы двух типов: с фиксированным и регулируемым фокусным расстояни­ем. При расположении линзы на фо-кусном расстоянии выходящий через неё параллельный пучок лучей хорошо воспринимается детьми с афакией, с ослабленной аккомодацией, в очках для дали. Значительно чаще в лупах линза находится на расстоянии меньше фокусного, через неё выходит расходя­щийся пучок лучей, требующий для фокусировки 2—3 дптр аккомодации. Более удобны лупы с регулируемым по­ложением линзы, их можно использо-вать при аметропии с коррекцией и без неё. Опорные лупы небольшой мощно­сти используют при письме.

Накладные лупы по конструкта вно-му решению могут быть строчными и полусферическими, однолинзовыми и комбинированными. Они обеспечива-ют небольшое увеличение, одна линза создаёт увеличение не более 2—2, 5; комбинированные лупы, состоящие из двух линз (одна над другой), формиру-

ют увеличение до 4—5. Несмотря на небольшое увеличение и использова­ние только при работе с плоской по-верхностью (книга), лупы имеют ряд достоинств: не требуют фокусировки, не изменяют степень увеличения, спо-собны повышать освещенность текста, наблюдение всегда бинокулярное и на достаточном расстоянии. Полусфери­ческая лупа создаёт равномерное уве­личение в двух перпендикулярных на-правлениях, поэтому особенно эффек-тивна при дефектах поля зрения. Строчные лупы увеличивают буквы только в одном направлении, обеспе-чивая постоянство длины строки; «вы-тянутые» буквы лучше распознаются детьми с нистагмом и суженным полём зрения.

Удобны специальные лупы с крепле­нием на очковой оправе, которые распо-лагаются перед одним глазом или би-нокулярно. При бинокулярной кор-рекции применяют линзы с увеличе­нием не более 2, 5—3, монокулярно — с увеличением до 6—8. Размещая лупу на очках для дали или для близи и из-меняя таким образом как общее увели­чение, так и рабочее расстояние, ее можно использовать для различных видов работ вблизи.

Телескопические очки для близи, в ко-торых применяются телескопы галиле-евского типа, у детей не используются из-за их значительных габаритов и массы, неэстетичного внешнего вида, неудобства использования во время уроков. Ранее телескопическую кор-рекцию осуществляли только для луч­ше видящего глаза, в настоящее время фирмы «Eschenbach» (Германия), «Keeler» (Великобритания), «Selsi» (Япония) выпускают очки бинокуляр-ного пользования: на оправе распола-гают под углом два фокусируемых те­лескопа и, изменяя расстояние между ними, осуществляют адекватную кон-вергенцию зрительных линий на объ-ект фиксации. Подобные телескопиче­ские очки выпускает ОАО «Красно­горский завод им. Зверева».

Телемикроскопы состоят из афокаль-ного телескопа галилеевского или кеп-

леровского типа с увеличением от 3 до 8, на объективе которого размещают линзу от +10, 0 до +24, 0 дптр; опорным элементом служит полупрозрачная подставка. Общее увеличение теле­микроскопа может достигать 30—36 и зависит от увеличения телескопа и оп­тической силы дополнительной лин­зы. Телемикроскопы могут быть реко-мендованы детям при резко снижен-ной остроте зрения.

Следующим средством, используе-мым в школах для слабовидящих, явля-ются телевизионные увеличительные приборы. По способу эксплуатации «телелупы» подразделяют на приборы индивидуального и коллективного пользования. В последнем варианте к прибору подключают не один, а не-сколько мониторов, для каждого уче-ника; пульт управления и телевизион-ную камеру размещают на столе препо­давателя. В конструктивном решении телевизионных увеличителей индиви­дуального пользования выделяют два варианта: в первом, более упрощенном, применяется подвижная телевизионная камера, которую располагают на книге и вручную передвигают при чтении; с помощью блока управления изображе­ние передается на монитор. Увеличе­ние зависит от оптической системы те-левизионной камеры и размера телеви­зора-монитора. Другая конструкция предусматривает неподвижную малога-баритную камеру, размещенную над подвижным столиком, перемещаемым в горизонтальной и сагиттальной плос­кости; пространство между камерой и столиком используется не только для чтения, но и для письма, рисования, ручных работ. Увеличение зависит от размера монитора и меняется с помо­щью объектива телекамеры.

Телевизионные увеличители для сла­бовидящих индивидуального пользова­ния в нашей стране выпускаются не-болыиими партиями с 1975 г., широкое внедрение ограничивает их высокая стоимость. Приборы создают большой диапазон увеличений (от 5 до 40), са-мый большой размер видимого поля при больших увеличениях, возмож-

ность плавного изменения угловых раз­меров буквенного знака путем измене­ния двух величин: линейного увеличе-ния и рабочего расстояния, что имеет значение для детей с разной остротой зрения. При работе можно использо-вать контактную и очковую коррек-цию, светопоглощающие фильтры, со-блюдать правильную осанку, эксцен-тричную фиксацию взора, наблюдать монитор бинокулярно, подключая к чтению хуже видящий глаз. В ряде при­боров имеется устройство для выделе-ния одной-двух строк из текста, что важно для детей с нистагмом и с дефек­тами поля зрения, затрудняющими пе-ревод взора со строки на строку. Ин-версия изображения букв, регулируе-мая яркость обеспечивают комфортные условия как для детей с фотофобией, так и для нуждающихся в повышенных уровнях яркости. В отличие от оптиче­ских увеличителей телевизионный при­бор может усилить контраст, позволяя читать слабоконтрастные тексты и очень мелкие шрифты, имеет значи­тельно меньше аберраций и других ис-кажений, присущих оптическим при­борам, стабильное расстояние и четкую фокусировку.

Телевизионные увеличители реко-мендуются детям с остротой зрения от 0, 01 до 0, 1—0, 12. Изучение скорости чтения с оптическими и телевизион-ными увеличителями при равных уве-личениях показало, что при остроте зрения ниже 0, 1 скорость чтения выше при пользовании телевизионным уве­личителем, при остроте зрения выше 0, 1 эффективнее применение оптиче­ских приборов. Это обусловлено тех­ническими особенностями телевизи-онного прибора: при увеличении ско­рости движения строки происходит ее «размыв» по периферии экрана мони­тора. Ограничивают скорость чтения противоположность движений глаз при чтении (слева направо) и «бегу-щей» строки на экране (справа нале-во), необходимость передвижения сто­лика или камеры вручную, длинные слова, не помещающиеся при боль­шом увеличении на экране.

Дисплеи для слабовидящих, преобра-зующие кодовую информацию в изо­бражение знаков, подразделяют на сег-ментарные, матричные и растровые. Дисплеи обеспечивают слабовидящим возможность работы со всеми устрой-ствами, в которых обмен информацией осуществляется в виде цифровых кодов (например, калькуляторы, измеритель-ная аппаратура, электронно-вычисли-тельная техника). Для детей с предмет-ным зрением, но владеющих рельеф-ным шрифтом Брайля, приставка к компьютеру может еще обеспечить пе­ре вод текста с экрана компьютера на рельефную строку, обеспечивая, таким образом, два вида получения информа-ции: визуальный и тактильный.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: