|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Общероссийская общественная организацияСтр 1 из 4Следующая ⇒
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» ПРОЕКТ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ Москва 2015 Оглавление Введение Определение заболевания Классификация РОС Цель рекомендаций Задачи Эпидемиология Факторы риска РОС Клинические проявления РОС Диагностика Лечение Профилактика РОС Обучение пациентов Рекомендации по ведению пациентов Список литературы Введение1 Руководство дает рекомендации по врачебной практике в целом, а не по лечению конкретного пациента. Они должны отвечать потребностям большинства пациентов, однако для некоторых пациентов они могут и не быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех ситуациях. Не следует полагать, что эти практические рекомендации включают все подходящие методы лечения или не включают другие методы лечения, направленные на получение наилучших результатов. Возможно, что другие пациенты нуждаются в других подходах к лечению. Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для данного конкретного пациента врач должен принимать самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных у пациента. Руководство — это не стандарты лечения, которым необходимо следовать в каждой ситуации. Каждая рекомендация оценена с точки зрения ее важности для процесса лечения. Эта оценка «важности для процесса лечения» отражает то, насколько значимым, по мнению экспертов, было бы улучшение качества лечения пациента за счет соблюдения этой рекомендации. Значимость каждой рекомендации характеризуют тремя уровнями: • Уровень A — соответствует наиболее важным рекомендациям • Уровень B — соответствует рекомендациям средней степени важности • Уровень C — соответствует рекомендациям, имеющим невысокую важность. Кроме того, каждая рекомендацияоценена на основании уровня доказательности научными данными, подкрепляющих эту рекомендацию. «Оценки уровня доказательности» также распределяются по трем уровням. • Уровень I - соответствует данным полученным, по крайней мере, в одном хорошо проведенном, хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании. Сюда могут входить и метаанализы данных рандомизированных контролируемых исследований. • Уровень II - соответствует данным, полученным в: - Хорошо спланированных нерандомизированных исследованиях - Хорошо спланированных когортных исследованиях или исследованиях типа «случай-контроль», предпочтительно проведенных более чем в одном центре - В сериях исследований, проведенных в разное время (как интервенционных, так и неинтервенционных) • Уровень III - соответствует данным, происходящим из одного из следующих источников: - Описательные исследования - Клинические наблюдения - Отчеты экспертных комитетов/организаций (согласованное мнение экспертной группы, подтвержденное мнением независимых экспертов). Оценка важности и убедительности доказательств указана после каждой рекомендации. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте. КЛАССИФИКАЦИЯ По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта). По высоте - плоская, высокая и пузыревидная. По давности заболевания: свежая, несвежая и старая. По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области. Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР: Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения. Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки. Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки: «С1» - фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле «С2» - фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле «С3» - фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле. Стадия «Д» (массивная) - фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки: «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки. В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса:
*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от1 до 12. ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ Главная цель лечения пациентов с РОС – добиться не только прилегания сетчатки (анатомический результат), но и получить максимальную остроту зрения (функциональный результат) для улучшения качества жизни больных. ЗАДАЧИ - раннее диагностирование РОС - своевременное проведение адекватного хирургического лечения - информирование пациентов о заболевании, факторах риска рецидива РОС и мерах профилактики. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Популяционная частота РОС колеблется от 8, 9 до 24, 4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0, 3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10%. Факторы риска РОС 1. Основной причиной развития РОС являются 3 опасных вида периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД): решетчатая дистрофия сетчатки, изолированные разрывы и ретиношизис. Так по данным многочисленных исследований было показано, что решетчатая дистрофия приводит к формированию РОС в 13, 9-35, 0%, изолированные разрывы сетчатки в 1, 5-61% в зависимости от вида разрыва, а ретиношизис в 3, 7-16% случаев. 2. Наследственный фактор. 3. Занятия тяжелым физическим трудом или тяжелыми видами спорта.
Клинические проявления РОС Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (СТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС. При развитие РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна. Диагностика Тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать: 1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой 2. наличие миопии, особенно высокой степени 3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе 4. наличие РОС на парном глазу 5. наличие афакии или артифакии 6. профессиональная деятельность больного 7. наличие РОС у ближайших родственников. Физикальное обследование 1.Традиционное комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию и биомикроскопию с 3-х зеркальной линзой Гольдмана. 2. Ультразвуковое исследование проводится для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для определения площади, высоты и конфигурации РОС. 3. Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) показаны при отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после ее проведения. Лечение 1. Лазеркоагуляция сетчатки При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение. 2. Хирургическое лечение. При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами). Операции проводятся под: тотальной внутривенной анастезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона) Эписклеральные операции Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы. Показания к проведению Техника операции Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута (ИЭЖ-6), последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой. Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы. После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды. Техника операции Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6 или ИЭЖ-10 в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления на расстоянии 2, 0 мм. от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования). После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.
Техника операции Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне- внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды. Профилактика РОС Профилактика РОС заключается в раннем выявлении опасных видов ПВХРД и своевременном проведении ЛК сетчатки.
Обучение пациентов Больные, прооперированные по поводу РОС, должны быть проинформированы о строгом ограничении физической нагрузки, запрещении резкого перемещения туловища и головы, посещения бани или сауны в течении 6-8 месяцев после операции, занятиями спортом в течение года после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. Кроме этого больные должны находиться под динамическим наблюдением окулиста не реже 1 раза каждые 6 месяцев, а при появлении жалоб на «вспышки», плавающие помутнения, выпадение в поле зрения или снижение зрения срочная консультация врача-офтальмолога.
Рекомендации по ведению пациентов Все больные после операции по поводу РОС должны находиться под динамическим наблюдением у врача-офтальмолога для раннего выявления новых зон ПВХРД, рецидива РОС, проведении необходимых мероприятий: ЛК или операции, а также назначении курсов медикаментозного лечения, направленного на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в сетчатке. Лекарственные препараты, которые используются при лечении, согласно стандарту специализированной медицинской помощи при отслойке и разрывах сетчатки указаны в таблице.
Примечание: АТХ - Анатомо-терапевтико-химиеская классификация; МНН – Международное непатентованное название; СДД – Средняя дневная дозировка; СКД – Средняя курсовая дозировка. Список литературы 1.»Вопросы лазерной офтальмологии» Москва, издательство «Апрель» 2013г. 2. А.А. Путиенко, В.С. Асланова «Отслойка сетчатки» Одесса, «Астропринт» 2014г. 3. В.В. Нероев, О.И. Сарыгина «Отслойка сетчатки» «Офтальмология, национальное руководство» Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2008г.
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» ПРОЕКТ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 457; Нарушение авторского права страницы