ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Москва 2015

Оглавление

Введение

Определение заболевания

Классификация РОС

Цель рекомендаций

Задачи

Эпидемиология

Факторы риска РОС

Клинические проявления РОС

Диагностика

Лечение

Профилактика РОС

Обучение пациентов

Рекомендации по ведению пациентов

Список литературы

Введение¹

Руководство дает рекомендации по врачебной практике в целом, а не по лечению конкретного пациента. Они должны отвечать потребностям большинства пациентов, однако для некоторых пациентов они могут и не быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех ситуациях. Не следует полагать, что эти практические рекомендации включают все подходящие методы лечения или не включают другие методы лечения, направленные на получение наилучших результатов. Возможно, что другие пациенты нуждаются в других подходах к лечению. Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для данного конкретного пациента врач должен принимать самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных у пациента.

Руководство — это не стандарты лечения, которым необходимо следовать в каждой ситуации.

Каждая рекомендация оценена с точки зрения ее важности для процесса лечения. Эта оценка «важности для процесса лечения» отражает то, насколько значимым, по мнению экспертов, было бы улучшение качества лечения пациента за счет соблюдения этой рекомендации. Значимость каждой рекомендации характеризуют тремя уровнями:

• Уровень A — соответствует наиболее важным рекомендациям

• Уровень B — соответствует рекомендациям средней степени важности

• Уровень C — соответствует рекомендациям, имеющим невысокую важность.

Кроме того, каждая рекомендацияоценена на основании уровня доказательности научными данными, подкрепляющих эту рекомендацию. «Оценки уровня доказательности» также распределяются по трем уровням.

• Уровень I - соответствует данным полученным, по крайней мере, в одном хорошо проведенном, хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании. Сюда могут входить и метаанализы данных рандомизированных контролируемых исследований.

• Уровень II - соответствует данным, полученным в:

- Хорошо спланированных нерандомизированных исследованиях

- Хорошо спланированных когортных исследованиях или исследованиях типа «случай-контроль», предпочтительно проведенных более чем в одном центре

- В сериях исследований, проведенных в разное время (как интервенционных, так и неинтервенционных)

• Уровень III - соответствует данным, происходящим из одного из следующих источников:

- Описательные исследования

- Клинические наблюдения

- Отчеты экспертных комитетов/организаций (согласованное мнение экспертной группы, подтвержденное мнением независимых экспертов).

Оценка важности и убедительности доказательств указана после каждой рекомендации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта).

По высоте - плоская, высокая и пузыревидная.

По давности заболевания: свежая, несвежая и старая.

По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области.

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР:

Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

«С1» - фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле

«С2» - фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле

«С3» - фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

Стадия «Д» (массивная) - фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:

«Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны

«Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки

«Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса:

 

Степень	Локализация	Характерные изменения
А	Стекловидное тело	Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах.
В	Поверхность сетчатки	Сморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела.
С	Позади Экватора	Фокальный тип (СР-I)	Звездчатая складка сетчатки
Диффузный Тип (CP-II) (1-12)*	Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его
Позади или Кпереди от Экватора	Субретинальный тип (III) (1-12)*	Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН
Кпереди от Экватора	Круговой тип (CA-IV) (1-12)*	Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки
Переднее смещение (СА – V)	Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от1 до 12.

ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главная цель лечения пациентов с РОС – добиться не только прилегания сетчатки (анатомический результат), но и получить максимальную остроту зрения (функциональный результат) для улучшения качества жизни больных.

ЗАДАЧИ

- раннее диагностирование РОС

- своевременное проведение адекватного хирургического лечения

- информирование пациентов о заболевании, факторах риска рецидива РОС и мерах профилактики.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Популяционная частота РОС колеблется от 8, 9 до 24, 4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0, 3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10%.

Факторы риска РОС

1. Основной причиной развития РОС являются 3 опасных вида периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД): решетчатая дистрофия сетчатки, изолированные разрывы и ретиношизис. Так по данным многочисленных исследований было показано, что решетчатая дистрофия приводит к формированию РОС в 13, 9-35, 0%, изолированные разрывы сетчатки в 1, 5-61% в зависимости от вида разрыва, а ретиношизис в 3, 7-16% случаев.

2. Наследственный фактор.

3. Занятия тяжелым физическим трудом или тяжелыми видами спорта.

 

Клинические проявления РОС

Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (СТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС.

При развитие РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:

1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой

2. наличие миопии, особенно высокой степени

3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе

4. наличие РОС на парном глазу

5. наличие афакии или артифакии

6. профессиональная деятельность больного

7. наличие РОС у ближайших родственников.

Физикальное обследование

1.Традиционное комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию и биомикроскопию с 3-х зеркальной линзой Гольдмана.

2. Ультразвуковое исследование проводится для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для определения площади, высоты и конфигурации РОС.

3. Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) показаны при отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после ее проведения.

Лечение

1. Лазеркоагуляция сетчатки

При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.

2. Хирургическое лечение.

При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами).

Операции проводятся под: тотальной внутривенной анастезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона)

Эписклеральные операции

Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

Показания к проведению

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: