Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Глава 2. ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ. ДИАГНОСТИКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ
В Уставе ВОЗ понятие «здоровье» характеризуется состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствии болезни и физических дефектов. Физическое здоровье – состояние, при котором у человека имеет место совершенство саморегуляции функций организма, гармония физиологических процессов и максимальная адаптация к различным факторам внешней среды. Психическое здоровье – это состояние индивидуума, при котором имеет место установка на отрицание болезни, ее преодоление, что должно являться «стратегией жизни человека». Социальное здоровье - отражает меру социальной активности, деятельного отношения человека к окружающему миру. Следует различать здоровье популяции (от англ. population – население) и здоровье индивидуальное. Популяционное здоровье изучает наука социальная гигиена и характеризуется демографическими показателями: рождаемость, смертноять, продолжительность жизни т.д. Индивидуальное здоровье – здоровье отдельного индивидуума оцениваемое по качественным и количественным показателям. Оно отражает меру способности организма у адаптации в меняющихся условиях среды обитания, в том числе и способность противостоять действию сильных и сверхсильных раздражителей (инфекционной и неинфекционной природы) т.е. физиологические резервы отдельных систем и всего организма в целом. Качественная характеристика здоровья индивидуума включает множество признаков, среди которых имеют наибольшую значимость следующие: 1) уровень и гармоничность физического развития, 2) функциональное состояние организма (его резервы, прежде всего системы кровообращения и дыхания), 3) уровень иммунной защиты и неспецифической резистентности, 4) наличие какого-либо заболевания или дефекта развития, 5) уровень морально-волевых ценностей и мотивационных установок. Индивидуальное здоровье можно оценить по следующим критериям: - Уровень и гармоничность физического развития по соматометрическим показателям - масса, размеры и формы человеческого тела и его частей. Соматология – наука, изучающая вариации массы, размеров и форм человеческого тела и его частей; в число этих показателей входят и параметры физического развития, оцениваемые по совокупности морфологических и функциональных свойств организма, детерминированных устойчивой генетической программой человека. - Физиологическим параметрам: функциональные - ЖЕЛ (жизненная емкость легких), АД (артериальное давление), динамометрия, ЧСС (частота сердечных сокращений), система крови, система выделения (общий анализ мочи), пищеварения (желудочный сок) и т.д.; биохимические – данные углеводного, липидного, белкового, водно-солевого, минерального обмена, содержание ферментов, гормонов, КЩС; иммунологические – уровень иммунной защиты и неспецифической резистентности; психофизиологические – тип ВНД, уравновешенность процессов возбуждения и торможения, поведенческий тип, уровень морально-волевых качеств и мотивационных установок. - Комплексные интегральные показатели – максимальное потребление кислорода (МПК) – показатель функционального состояния систем кровообращения, дыхания и метаболизма, чем выше способность к приросту потребления кислорода, тем жизнеспособнее организм, а значит и выше его ресурсы здоровья. В реальной практике оценить здоровье индивидуума по одному и даже нескольким показателям практически невозможно. С этой целью можно применять так называемые методы скринингового (от screen-просеивать, отбирать) исследования с использованием интегральных показателей. Понятие прогнозирования здоровья В переводе с греческого ргоgnоsis — " прогноз" — означает " предвидение". Познание будущего вполне реальна, но она должна основываться на практическом опыте (врача в том числе) при прогнозировании здоровья. В медицинской практике речь идет о прогнозировании возможного течения болезни, вероятности выздоровления или смерти. Еще С.П.Боткин (1960) писал: " При постановке предсказания врач берет во внимание основную болезнь данного случая, организм данного больного, его возраст, пол, общественное положение, его наследственные особенности, существующие в нем изменения, под влиянием которых находится больной". Намного более трудным является предсказание, касающееся не течения болезни, а вероятности ее возникновения у практически здорового человека, что лежит в основе профилактической медицины. Цель прогнозирования - поиск информативных маркеров (факторов) повышенного риска развития заболеваний, определение их характера и выраженности с последующим построением собственно прогноза. В то же время выявление маркеров это не основная цель прогнозирования.Для того чтобы провести прогнозирование, необходимо установить взаимосвязь маркеров с конечным итогом прогноза, увидеть тенденцию их развития в будущем на основе знания закономерностей саногенеза. Следует помнить, что прогноз может быть правильным до тех пор, пока сохраняются условия действия законов, управляющих данным процессом. Так, например, наиболее важные факторы риска ИБС и нарушения мозгового кровообращения совпадают. Между тем, при анализе тенденций смертности в течение длительного отрезка времени установлено, что в Австралии с 1950 г. у мужчин и женщин во всех возрастных группах смертность от цереброваскулярной болезни снижается, тогда как вероятность смерти от ИБС продолжала возрастать с 1950 по 1966 г., затем на пятилетие она стабилизировалась, и только с 70-х годов наметилось ее снижение (А.Djbson, 1981). Прямо противоположный пример касается взаимоотношений факторов риска развития дегенеративных заболеваний костной системы (артроза, спондилеза, остеохондроза) и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что многие факторы риска для этих групп страданий являются общими. Мало того, доказано достоверное повышение сердечно-сосудистых нарушений у лиц с уже развившейся костно-суставной патологией, а сопряженность между теми и другими нарастает с увеличением возраста (А. Рау1оу, 1982). Эти данные позволяют выделить проблему поиска общих факторов риска, однотипных для многих заболеваний. К основным методам прогнозирования относятся: интуитивное предвидение, аналогия, экстраполяция и моделирование. Интуитивное предвидение служит основой экспертных оценок. Интуиция — это основанная на прошлом опыте способность принимать правильные решения без осознания их доказательности в данный момент времени. Нередко в основе интуитивного предвидения лежит метод аналогий. Проведение нескольких аналогий, иногда неосознанных, позволяет сделать правильный прогноз. Для прогнозирования широко применяется метод экспертных оценок, базирующийся на учете мнений нескольких экспертов. Метод экстраполяции заключается в следующем, на графике откладывается результат исследования какого-либо показателя, регистрируемого через определенные временные промежутки. Продолжая (экстраполируя) полученную кривую за пределы рассматриваемого временного промежутка, получим возможность судить о показателе в интересующий нас период времени. Экстраполяция может быть осуществлена и специальными математическими процедурами (апроксимация). Учесть те или иные соотношения между различными параметрами можно с помощью метода моделирования. Целесообразность выделения метода моделирования определяется тем, что в отличие от метода экспертных оценок и экстраполяции его применение предполагает построение достаточно сложной и логически связанной модели объекта прогнозирования. При этом модель не должна, как копия, во всех деталях воспроизводить оригинал, она лишь заменяет объект прогнозирования, является его представителем для совершенно определенных целей. Чем больше параметров вводится в модель, тем точнее прогноз. Верификация прогноза Процедура определения достоверности прогноза называется верификацией. В связи с тем, что любому прогнозу присуща некоторая степень неопределенности, которую необходимо определить до того, как принимать решение с использованием полученной информации о будущем, есть необходимость повысить надежность прогноза. Необходимо свести к минимуму возможные отклонения прогнозных оценок от фактических. Для оценки эффективности и надежности прогноза используют два пути: - априорный, - апостериорный. Априортный - предполагает проверку еще до того, как произойдет прогнозируемое событие. Приемы априорной верификации прогнозов: 1) прямая верификация — получение прогноза путем его построения методом, отличным от первоначального; 2) верификация оппонентом — опровержение замечаний оппонента по прогнозу. Это так называемый метод " адвоката дьявола", когда назначаются 2—3 оппонента, которые должны привести аргументы и доводы в пользу нереальности прогноза. Прогнозист в свою очередь должен доказать несостоятельность их аргументов. 3) верификация компетентным экспертом — сравнение прогноза с мнением наиболее компетентного эксперта. Каждый из этих приемов верификации можно использовать как в комплексе, так и отдельно. Апостериорная - предусматривает оценку соответствия различных прогнозов реально совершившимся событиям. Проведение прогнозирование всегда риск. Специалиста, давшего прогноз, подстерегают такие опасности, как неопределенность и ненадежность имеющихся для прогноза данных, сложность взаимодействия прогнозов с реальным миром, его собственная человеческая склонность принимать желаемое за действительное, эмоциональный характер человеческого мышления, склонность подгонять поддающиеся различному толкованию факты под заранее составленную схему. Из критериев прогностически значимых, на которые можно опираться при прогнозе здоровья, необходимо отметить следующие: возраст, половая принадлежность, тип конституции, наследственность, темпы старения (биологический возраст), факторы риска, типы кровообращения, уровень соматического здоровья и др. Прогностически значимые критерии. 1. Возраст Старение, старость, продолжительность жизни являются сопряженными со временем характеристиками живых систем. Возраст - один из самых мощных прогностических критериев возможности развития заболевания. Наиболее устоявшиеся на сегодняшний день представления о взаимосвязи возраста и болезней могут быть охарактеризованы одной фразой: " Старость подводит человека к пропасти, в которую его сталкивает болезнь". Таким образом, чем старше человек, тем большая вероятность формирования и развития у него заболевания. В связи с этим возрастает и смертность. С увеличением возраста смертность возрастает. Математическую зависимость между возрастом и смертностью описывает формула Гомперца—Мейкхема: Rt=Ro*eAT+A, где t — возраст в годах; Rt — смертность в возрасте t, е — основание натуральных логарифмов; Rо, а — коэффициенты; А — отражает независящую от возраста компоненту смертности; величина А одинакова для людей и 40, и 80 лет. Построение таблиц повозрастной смертности - это разработка некоторой модели демографических процессов на основе реальных данных. Можно использовать и данные о " выживаемости", т.е. числе особей, доживающих до каждого отдельного возраста. Если данные о выживаемости представить в графической форме, то можно получить кривые различного типа. Принято выделять четыре основных типа кривых выживания (рис. 4). Время Рис. 4. Типы кривых выживания Кривая типа I описывает популяцию, в которой большинство особей гибнут в самом раннем возрасте. Но после того как особь доживает до некоего " критического" возраста, вероятность смерти резко снижается, а вероятность достижения максимальной для данного вида продолжительности жизни растет. Кривая типа II относится к популяциям, в которых в единицу времени умирает определенная и постоянная доля особей, т.е. вероятность смерти не зависит от возраста. Кривая III соответствует ситуации, при которой в единицу времени умирает определенное число особей. Кривые типа IV характерны для ситуации, когда смертность молодых особей приближается к нулю, так что большинство членов популяции доживает до максимального возраста. Именно этому типу соответствует кривая выживания в экономически развитых странах. Но " идеальный прямоугольник" пока недостижим для современных популяций. 2. Пол Заболеваемость, смертность и продолжительность жизни мужчин и женщин в большей или меньшей степени различаются во всех популяциях. Эти различия, во-первых, зависят от условий жизни. В некоторых экономически малоразвитых странах продолжительность жизни женщин меньше, чем у мужчин. В основе этого лежат патриархальные социально-экономические отношения (неравное положение женщин в семье и обществе, несовершенство системы родовспоможения). В экономически развитых странах большая смертность и меньшая продолжительность жизни характерны для мужчин (курение, алкоголизм, повышенный бытовой и профессиональный травматизм и т.п.) относятся к числу несомненных причин повышенной смертности мужчин. Однако есть и физиологические различия. Большая смертность мужчин отмечается уже в первые годы жизни. Половые различия в продолжительности жизни характерны для многих организмов — от дрозофилы до человека, несопоставимых ни по своей зависимости от условий жизни, ни от биологии размножения. К настоящему времени сложились представления о том, что каждый пол специализирован по двум аспектам эволюции. Дифференциация полов есть отражение специализации по двум основным формам естественного отбора: стабилизирующего и движущего. Женский пол призван реализовать консервативную тенденцию, мужской — оперативную тенденцию. В рамках этих представлений поток информации от окружающей среды к популяции передает главным образом мужской пол, а поток информации от поколения к поколению — женский. Конечный эффект полового функционального разделения направлений эволюции — повышение адаптивности всей популяции в целом. Среди " защитных" механизмов, обеспечивающих более высокую выносливость женских особей, следует отметить преимущества в концентрации некоторых биологически активных веществ, в том числе гормонов. Так, у женщин в среднем более высокое содержание простациклинов и a-липопротеидов в сыворотке крови. Особое внимание уделяется и " защитному" действию эстрогенов. Наиболее весомым аргументом в пользу такой точки зрения является резкое увеличение частоты остеопороза и инфаркта миокарда у женщин в постменопаузальный период. Мужские половые гормоны, напротив, не способствуют выживанию мужских особей. Этот вывод опирается на серию экспериментов по кастрации животных. Установлено, к примеру, что средняя продолжительность жизни кастрированных котов была большей, чем в контроле (7 и 3, 3 года соответственно). Относительное число " долгожителей", проживающих 14 лет и больше, в контрольной группе составило 5, 2%, среди оперированных животных — 13, 5%. Половые различия в продолжительности жизни могут быть объяснены и гомозиготностью мужских особей по генам, сцепленным с Х-хромосомой. Поскольку особи женского пола имеют две Х-хромосомы, " патологические" гены, расположенные на этих хромосомах, могут проявить свое неблагоприятное влияние на жизнеспособность только в том случае, когда они унаследованы от обоих родителей (речь идет о рецессивных генах). У мужских особей, имеющих только одну Х-хромосому, рецессивный ген ведет себя как доминантный. Классическим примером таких соотношений является гемофилия: это заболевание является уделом мужчин, поскольку вероятность того, что женщина унаследует ген гемофилии от обоих родителей, невелика. Другой пример — частота дальтонизма. В популяции г. Киева частота цветоаномалий у мужчин составляет 7, 1%, у женщин — 0, 5% (В.П.Войтенко, 1991). В то же время есть основания полагать, что цветоаномалии ассоциируются с какими-то другими неблагоприятными особенностями в функциях организма, т.к. носители гена цветоаномалии реже доживают до старших возрастов, чем люди с нормальным цветовым зрением. Биологические преимущества женского пола не абсолютны. Например, рак щитовидной железы и злокачественная меланома у женщин встречается в 1, 5—2 раза чаще, чем у мужчин. В основе этого явления лежит связанная с менструальным циклом периодичность повышенного выделения гипофизом тиреотропного и стимулирующего меланоциты гормонов. Щитовидная железа и меланоциты находятся под постоянным " гормональным напряжением", что способствует возникновению опухоли. Таким образом, установлено более раннее развитие многих болезней у мужчин, но некоторые заболевания начинаются раньше у женщин. К примеру, тромбозы и тромбофлебиты у женщин в среднем развиваются на 12 лет раньше; средний возраст женщин, поступающих в неврологические стационары, на 10 лет меньше среднего возраста мужчин, находящихся в клиниках этого профиля. Хорошо известна большая предрасположенность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Все это, видимо, свидетельствует о многообразии механизмов, влияющих на различия в продолжительности жизни; большая их часть дает преимущества женскому полу, а некоторые из них определяют преимущества мужчин. 3. Конституция человека. (Л.А. Попова). Одним из подходов к прогнозированию здоровья является оценка психосоматической конституции человека, так как адаптационные возможности и предрасположение к различным психическим и соматическим заболеваниям коррелируют с принадлежностью к определенным конституциональным типам. Конституция человека — это совокупность морфологических, физиологических и психологических особенностей, полученных по наследству и приобретенных в течение жизни. Можно ли изменить конституцию? Практически нет, но ее можно корригировать. Оптимальный период для коррекции — это период формирования конституции. Выделяют собственно соматическую конституцию, которая особенно интенсивно формируется в период до 5—6-летнего возраста, половую и психическую, формирование которой в основном заканчивается в 12-летнем возрасте. К оценке конституции существует два подхода: 1) выявление определенных внешних признаков, " стигм", наличие которых коррелирует с жизнеспособностью человека, определенными психическими качествами, склонностью к тем или иным заболеваниям. Эта корреляция связана со сцепленной передачей большинства генов (так называемых неменделирующих) от родителей детям. Наибольшую информацию при этом можно получить при исследовании " мини-систем подобия" организма (ладонь, ступня, ушная раковина и др.); 2) оценка общей психосоматической конституции. Последний подход используется чаще всего при прогнозировании здоровья. Остановимся на нем подробнее. Формирование психосоматической конституциональной принадлежности человека зависит от многих факторов: 1) степени раскрытия возможностей зародышевых листков; 2) особенностей эндокринного статуса человека; 3) генетически обусловленной степени развития различных структур мозга и особенности формирования психической конституции и др.. У астенического (эктоморфиого, " щитовидного" ) типа слабый энтодермальиый зачаток, а сильный — эктодермальный. Это создает предрасположение к гипофункциональным состояниям различных отделов пищеварительной системы, слабой утилизации пищи и худобе. Врожденная функциональная недостаточность тканей легких при узкой грудной клетке может быть фактором риска по отношению к воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Высокая степень развития, восприимчивость, чувствительность нервной системы предрасполагает к неврозам, а из психических болезней — к шизофрении. Пикнический (эндоморфный, " надпочечниковый" ) тип в преклонном возрасте имеет наибольшее количество болезней. Это ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз, иммунодефицитные состояния, дискинезии желчевыводящих путей, рак желудка. Являясь циклоидами по своему психическому складу, представители этого типа склонны к маниакальным и депрессивным состояниям. Атлетический тип отличается самым крепким здоровьем из всех типов конституции. Ему свойственны поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, артроз), радикулит, подагра, псориаз, а из психических заболеваний — эпилепсия. Представляет интерес корреляция между принадлежностью к определенной группе крови и предрасположенность к некоторым болезням. Носители 1(0) группы имеют наиболее выраженные холерические черты темперамента, при психотравмирующих ситуациях реагируют очень бурно и невротизируются. Им свойственны также иммунодефициты по отношению к банальной инфекции, предрасположение к язвенной болезни желудка. Носители II(А) группы крови ближе к пикническому типу конституции. Носители Ш(В) группы похожи на П(А), но менее контактны. Выявлена предрасположенноcть к туберкулезу. 1У(АВ) группа дает самый высокий уровень здоровья и самую высокую психическую устойчивость. При прогнозировании здоровья с учетом типа конституций следует помнить, то " чистых" типов практически нет (тип" — это абстракция), а прогнозирование здоровья требует учета и выраженности других прогностических критериев.
Протокол № 1 от « » ___________ 200 г.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 1546; Нарушение авторского права страницы