Терминальных состояниях у детей

Термин «сердечно-легочная реанимация» (СЛР) является общепринятым, потому что сегодня практически при терминальных состояниях есть возможность корригировать эти две наиболее жизненно важные функции. В конечном итоге основная цель реанимации – восстановление жизнедеятельности всего организма.

Под терминальным состоянием понимают конечный период жизнедеятельности организма, предшествующий биологической смерти, когда происходят необратимые изменения в клетках коры большого мозга. К терминальным состояниям относятся преагональный период, агония и клиническая смерть. Преагональный периодхарактеризуется резкой заторможенностью, снижением артериального давления до 60-70 мм рт. ст., очень поверхностным дыханием. При агонии еще больше угнетается сердечная деятельность; артериальное давление, как правило, не определяется, тоны сердца очень глухие, пульс на периферических артериях либо нитевидный, либо не определяется. Дыхание резко угнетено и аритмично. Клиническая смерть — это состояние, которое является переходным между жизнью и биологической смертью, оно характеризуется полным отсутствием сознания, дыхания и кровообращения, арефлексией и расширением зрачков.

Причины возникновения терминальных состояний у детей чрезвычайно разнообразны. Чаще одна и та же причина может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности, но даже временное сохранение деятельности сердца или дыхания при отсутствии одной из этих функций уже свидетельствует о терминальном состоянии и требует проведения реанимационных мероприятий.

Остановка дыхания у детей может быть вызвана тяжелыми травмами, утоплением, отравлением химическими веществами, токсикозами, воспалительными заболеваниями, судорогами, нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело). Наиболее частой причиной асфиксии у детей является обструкция дыхательных путей, чему способствуют такие анатомо-физиологические особенности органов дыхания, как узость дыхательных путей, большой корень языка, снижение рефлексов с глотки и трахеи, плохое развитие дыхательной мускулатуры, неспособность детей откашливать мокроту. Механизм остановки дыхания: в результате перечисленных выше причин возникают гипоксия, гиперкапния и ацидоз, которые в свою очередь угнетают дыхательный центр.

Остановка кровообращения у детей чаще всего наступает в результате асфиксии, гипоксии, массивных кровотечений, заболеваний сердца, побочного действия фармакологических препаратов (адреналин, сердечные гликозиды, новокаин и др.), нарушений водно-электролитного равновесия, гипертермии, передозировки наркотических средств. У детей чаще, чем у взрослых, остановка кровообращения может наступить рефлекторно, например, при манипуляциях на рефлексогенной зоне.

Механизм остановки сердца очень разнообразен. В большинстве случаев причиной остановки сердца является комбинация гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, которые нарушают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда. Рефлекторные остановки сердца возникают или в результате усиления вагусного рефлекса, или при раздражении солнечного сплетения, приводящего к резкому падению артериального давления.

Клиническая картина. Терминальное состояние характеризуется остановкой дыхания или кровообращения либо резким их угнетением. Признаками несостоятельности дыхания являются потеря сознания, резкий цианоз, полное отсутствие дыхания или отдельные дыхательные движения, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Остановка кровообращения нередко начинается с таких продромальных признаков, как резкое падение артериального давления, брадикардия или резкая тахикардия, быстрое нарастание цианоза или появление землистого цвета кожи, дыхательной аритмии, возникновение экстрасистолии, желудочковой тахикардии, предсердно-желудочковой блокады II степени. Наиболее ранний симптом остановки кровообращения – отсутствие пульса на крупных артериях. Расширение зрачков возникает через 30-60 с после остановки кровообращения, поэтому не следует ждать его появления.

Лечение. В связи с тем, что клетки коры большого мозга при остановке кровообращения сохраняют жизнеспособность в течение 3-4 мин, этот срок является критическим, после которого наступают необратимые изменения головного мозга. Иногда, например, на фоне гипотермии, повреждение клеток коры головного мозга может наступить и позже, но в обычных условиях запас времени для начала реанимации не превышает 3-4 мин.

Реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первым обнаружил пострадавшего, при этом не следует ожидать полного прекращения деятельности дыхания или сердца. Сердечно-легочную реанимацию следует начинать уже в преагональном и агональном состоянии, когда имеется резкое угнетение дыхания и кровообращения. Основные принципы реанимации отличаются максимальной стереотипностью независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние.

Реанимация может быть условно разбита на два этапа. Первый этап (догоспитальный или даже домедицинский) включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца. Второй этап (специализированная помощь) состоит в проведении мероприятий, направленных на восстановление самостоятельного дыхания и кровообращения.

Необходимо выполнить два обязательных действия:

– отметить время остановки сердца (или начала реанимационных меро­приятий);

– позвать на помощь (один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долго проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме).

Последовательность реанимационных мероприятий на первом этапе следующая:

1. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, стол). Пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, ку­шетка, пол). Для обеспечения большего притока крови к сердцу во время ис­кусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были при­подняты на 60° над горизонтальным уровнем, а голова – на 20°.

2. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зави­симости от обстоятельств различными способами. Раскрывают ребенку рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым мате­рией. При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях меленького ребенка приподнимают за ноги вниз головой, слегка запро­кидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночник, а затем осущест­вляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова сво­бодно свисала вниз.

При удалении твердого тела прибегнуть к приему Геймлиха.

В догоспитальных условиях, если у больного имеет место полная об­струкция в области гортани, можно экстренно вскрыть перстнещитовидную мембрану – произвести кониотомию. На догоспитальном этапе для поддер­жания корня языка можно использовать воздуховоды. При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларинго­скопию проводят микрокониостомию – перфорацию перстнещитовидной мембраны толстой иглой.

При выведении нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего.

3. Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания «рот в рот». Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме (у новорожденных с частотой около 40 в1 мин, а у детей 5-7 лет – 24-25 в 1 мин). Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки; используется дыхательный мешок типа Амбу или автоматические респираторы.

4. Помимо адекватной альвеолярной вентиляции, основной задачей реа­нимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообра­щения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца.

Правила проведения закрытого кардиального массажа:

При закрытом массаже сердца точка приложения силы при компрессии у новорожденных и грудных детей – середина грудины, у детей старшего возраста и взрослых – нижняя треть грудины. Детям грудного возраста и новорожденным массаж производится кончиками ногтевых фаланг I или II и III пальцев, у детей от 1 до 8 лет – ладонью одной руки, старше 8 лет – двумя ладонями.

Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально. Глубина смещения грудины и частота компрес­сии у детей разного возраста (табл. 3):

Таблица 3. Глубина смещения грудины и частота компрес­сии у детей разного возраста

Возраст пациента	Глубина смещения грудины, см	Частота компрессий в 1 мин
До 1 года	1, 5-2, 5	Не менее 100
1 год - 8 лет	2, 5-3, 5	80-100
старше 8 лет	4-5	Около 80

 

Следующий метод активной компрессии – декомпрессии сейчас уже дос­таточно широко применяется во всем мире. Суть методики состоит в том, что для СЛР применяется так называемый Cardio Pump (кардиопамп) – специальная круглая ручка с калибровочной шкалой (для дозировки усилий компрессии и декомпрессии), имеющая ваку­умную присоску. Открытый (или прямой) массаж сердца допускается только в госпитальных условиях.

5. Продолжить непрямой массаж сердца (НМС) и ИВЛ в соотношении: у новорожденных – 3: 1 (частота компрессий 90/мин), у детей до 8 лет – 15: 2 (НМС с частотой 100-120/мин), старше 8 лет – 30: 2 (НМС с частотой 100/до120 в мин). Во время дыхания не производят массажа, во время массажа – ИВЛ. Критерии успешного поддержания жизни – прощупывание пульса на магистральных артериях и сужение зрачка.

6. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких и поддержание искусственного кровотока составляют этап первичной сердечно-сосудистой реанимации (или реанимации в объеме ABC). Критерием эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:

– наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;

– адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;

– сужение зрачков и появление реакции на свет.

На втором этапе продолжают и проводят следующие мероприятия:

1. Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ, при возможности провести интубацию трахеи с использованием приема Селлика (надавливание на щитовидный хрящ, чтобы ригидная трахея пережала эластичный пищевод и предупредила регургитацию) и подключить кислород.

2. В/в ввести адреналин и вслед за ним в/в струйно 4% раствор гидрокарбоната натрия – 2-4 мл/кг. Введение указанных препаратов повторяют каждые 5-10 мин. Также в/в вводят хлорид кальция (2-5 мл 5% раствора) и гидрокортизон (10-15 мг/кг).

3. Обложить голову льдом – краниоцеребральная гипотермия.

4. При возможности подключить аппарат ИВЛ.

5. Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию – медика­ментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца, она должна проводиться ни их фоне.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие меди­каменты как адреналин, атропин, лидокаин. могут быть введены эндотрахеально.

В/в путь введения лекарственных препаратов является наибо­лее предпочтительным при проведении СЛР. Ранее использовавшаяся методика внутрисердечного введения лекарственных средств в настоящее время категорически запрещена, так как часто ранят коронарную артерию, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности.

Все медикаментозные средства, применяемые при проведении реанима­ции, подразделяются (в зависимости от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й групп.

Адреналин – (0, 01-0, 02 мг/кг), повторно препарат вводится через каждые три минуты. При отсутствии эффекта после двукратного введения доза адрена­лина увеличивается в 10 раз (0, 1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повто­ряется через 3-5 минут.

Атропин, будучи М-холинолитиком способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый антриовентрикулярный узел. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0, 02 мг/кг.

Показания к введению гидрокарбоната натрия:

– остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;

– затянувшаяся сердечно-легочная реанимация (более 15-20 минут);

– состояние после восстановления вентиляции кровотока, сопровож­дающееся документально подтвержденным ацидозом.

Доза препарата –1 ммоль/кг (1 мл/кг 8, 4% раствора или 2 мл/кг 4% раствора).

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включа­ется лидокаин (1 мг/кг). Его можно вводить как до, так и после проведения электрической дефибрилляции, в дальнейшем возможно применение поддер­живающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

К медикаментозным средствам второй группы относятся дофамин, добутрекс(1-5 мкг/кг/мин, при уменьшенном диурезе и 5-20 мкг/кг/мин при сниженной сократимости миокарда), глюкокортикоидные гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамин С, Е и группы В, глутаминовая кислота, инфузии глюкозы с инсулином.

ЭКГ считается классическим методом мони­торинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприя­тий.

6. Дефибрилляция. Данный реанимационный прием используется только при подозрении на фибрилляцию сердца или при ее наличии (ЭКГ).

Существует 4 вида дефибрилляции сердца: химическая, механическая, медикаментозная, электрическая.

В зависимости от типа дефибрилятора величина разрядаизмеряется либо в вольтах (В), либо в джоулях (Дж). Таким образом, необходимо знать два варианта «дозиро­вания» разрядов (табл. 4 и 5).

При проведении электрической дефибрилляции на открытом сердце ве­личина разряда уменьшается в 7 раз.

В большинстве современных руководств по СЛР у детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из 3-х разрядов (2Дж/кг – 4Дж/кг – 4Дж/кг), причем, если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метабо­лической коррекции, должна быть начата вторая серия разрядов – опять с 2 Дж/кг. После успешной реанимации больные должны быть переведеныв спе­циализированное отделение на фоне искусственной вентиляции и инотропной поддержки для дальнейшего наблюдения и церебральной реанимации.

 

Таблица 4. Величина разряда (В) при дефибрилляции у детей различного возраста

 

Возраст	Первый разряд	Увеличение каждого последующего разряда по отношению к предыдущему	Максимальный разряд
1-3 года		+ 100
4 года – 8 лет		+ 200
Старше 8	3500-4000	+ 500

 

Таблица 5. Величина разряда (Дж) при дефибрилляции у детей различного возраста

Возраст	Первый разряд, Дж/кг	Увеличение каждого последующего разряда по отношению к предыдущему, Дж/кг	Максимальный разряд, Дж/кг
до 14 лет		+ 0, 5
старше 14		+ 0, 5

 

Очень важными для врачей всех специальностей являются проблемы связанные с отказом от проведения СЛР и с ее пре­кращением.

СЛР можно не начинать в следующих ситуациях (при нормотермии):

– остановка сердца произошла на фоне полного комплекса интенсивной терапии;

– больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни;

– с момента остановки сердца прошло больше 25минут;

– при документиро­ванном отказе больного от СЛР (если пациентом яв­ляется ребенок в возрасте до 14 лет, то документированный отказ от проведения реанимационных мероприятий должны подписывать его родители).

СЛР прекращают, если:

– по ходу реанимации выяснилось, что она больному не показана;

– при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 минут не отмечено признаков эффективности;

– наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

7. Для лечения преждевременных желудочковых сокращений в/в медленно ввести лидокаин в дозе 1-2 мг/кг.

8. Для ликвидации гиповолемии используют инфузии «Лактасола» или глюкозокалиевые растворы с инсулином (смесь Лабори), при кровопотере – реополиглюкин с отмытыми эритроцитами.

9. Подключить электрокардиограф и при необходимости произвести электрическую деполяризацию сердца – первая доза у ребенка 2 Дж/кг, высшая повторная – 5 Дж/кг.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: