Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Реанимация и интенсивная терапия



Новорожденных при асфиксии

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0, 5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей.

Асфиксия новорожденного – отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т. е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы. Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии – асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, анте- и/или длительной гипоксии (более 4 недель).

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале. Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап. Документы, регламентирующие оказание первичной и реанимационной помощи новорожденному: приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», Методическое письмо МЗиСР РФ от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных: сахарный диабет; гестоз (преэклампсия); гипертензивные синдромы; резус-сенсибилизация; мертворождения в анамнезе; клинические признаки инфекции у матери; кровотечение во II или III триместрах беременности; многоводие; маловодие; многоплодная беременность; задержка внутриутробного роста плода; употребление матерью наркотиков и алкоголя; применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике; аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска: преждевременные роды (срок менее 37 недель); запоздалые роды (срок более 42 недель); операция кесарева сечения; отслойка плаценты; предлежание плаценты; выпадение петель пуповины; патологическое положение плода; применение общего обезболивания; аномалии родовой деятельности; наличие мекония в околоплодных водах; нарушение ритма сердца плода; дистоция плечиков; инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

При подготовке к любым родам следует: обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24° C, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок); проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования; пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже.

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (таблица 8). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, т. е. у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологической для них централизации кровообращения при«катехоламиновом» и «эндорфиновом» всплеске в родах.

 

Таблица 8. Критерии оценки новорожденного по шкале В. Апгар

Признак 0 баллов 1 балл 2 балла
ЧСС Менее 100/мин Больше 100 /мин
Дыхание Отсутствует Слабый крик (гиповентиляция) Сильный крик (адекватное дыхание)
Мышечный тонус Низкий (ребенок вялый) Умеренно снижен (слабые движения) Высокий (активные движения)
Рефлексы Не определяются Гримаса Крик или активные движения
Цвет кожи Синий или белый Выраженный акроцианиз Полностью розовый

 

Сумма 4-6 баллов в конце первой минуты свидетельствует об асфиксии средней степени тяжести, 1-3 балла – о тяжелой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин. после рождения имеет больше прогностическое значение и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1. Зафиксировать время рождения ребенка.

1. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

а) Ребенок доношенный?

б) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

в) Новорожденный дышит и кричит?

г) У ребенка хороший мышечный тонус?

Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери, медицинский персонал тщательно наблюдает за состоянием ребенка. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка хотя бы одного признака живорождения: самостоятельное дыхание; сердцебиение (частота сердечных сокращений); пульсация пуповины; произвольные движения мышц.

В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.

Последовательность основных реанимационных мероприятий состоит из следующих этапов:

– начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

– искусственная вентиляция легких;

– непрямой массаж сердца;

– введение медикаментов.

Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам: наличие и характер самостоятельного дыхания; ЧСС; цвет кожных покровов.

Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; ЧСС более 100 уд./мин.

Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя: поддержание нормальной температуры тела новорожденного; придание положения на спине; обеспечение проходимости дыхательных путей; тактильную стимуляцию.

С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой.

Ребенку придается положение со слегка запрокинутой головой на спине.

Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см (возможно провоцирование брадикардии, ларинго- и бронхоспазма). Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы.

Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого трахеи. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин., санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин.

Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10 - 15 секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.

Показания к проведению ИВЛ: отсутствие дыхания; нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»); ЧСС < 100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале может проводиться саморасправляющимся мешком; поточнорасправляющимся мешком; ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором; аппаратом ИВЛ традиционным. Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.

Немедленная интубация трахеи показана детям с подозрением на диафрагмальную грыжу; детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд. В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. Исследования показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии.

У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются двусторонняя атрезия хоан; синдром Пьера-Робена.

Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха, и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:

ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;

ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;

ЧСС более 100 уд/мин – продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.

Показания к интубации трахеи: детям с подозрением на диафрагмальную грыжу; детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом; детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта; при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС< 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ); при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ); при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода.

ЧСС 60-100 уд/мин в течение 60 секунд от начала проведения ИВЛ является основанием для увеличения концентрации кислорода. В случаях умеренного снижения ЧСС показано увеличение концентрации кислорода на 10-20% каждую минуту до тех пор, пока не возрастет ЧСС> 100 уд/мин. Всегда при ЧСС< 60 уд/мин, требующих проведения непрямого массажа сердца, ИВЛ проводится с концентрацией кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС> 100 уд/мин дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2< 80%) сохраняется более 5 минут.

Даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении.

Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3: 1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС:

Если ЧСС выше 60 уд/мин – прекращается непрямой массаж сердца и продолжается ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если ЧСС ниже 60 уд/мин – продолжается непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, начинается лекарственная терапия.

Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Введение адреналина показано при следующих ситуациях: ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.

Концентрация вводимого раствора – 1: 10000 (0, 1 мг/мл) – 0, 1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0, 1-0, 3 мл/кг (0, 01-0, 03 мг/кг) приготовленного раствора; при эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше - 0, 3-1 мл/кг (0, 03-0, 1 мг/кг). Через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин. Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:

– повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);

– если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.

Показания: симптомы острой кровопотери или гиповолемии: сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию; нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд); слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах; отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Изотонический раствор натрия хлорида – 10 мл/кг введится в вену пуповины струйно, медленно, не быстрее чем за 5 минут. Изотонический раствор восполняет дефицита ОЦК, уменьшает метаболический ацидоз за счет улучшения тканевой перфузии. В результате исчезает бледность, нормализуется пульс, повышается артериальное давление.

При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд./мин. другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца и вводится 4% гидрокарбонат натрия.

Показания: тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7, 0, BE > - 12); отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Раствор адреналина вводится 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты).

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.

В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.

Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям. Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, так же, как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

Недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипо- и гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации глубоконедоношенного ребенка как при нахождении на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Незрелое легкое подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма). Использование 100% O2 при первичной реанимации недоношенных также имеет легочное и системное повреждающее действие.

Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие глубоконедоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале. Методика CPAP применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27-32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе – стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения CPAP оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии. Критериями неэффективности СРАР как стартового метода респираторной поддержки можно условно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации более 50-60%. Эти клинические признаки, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении респираторных расстройств, что требует перевода ребенка на ИВЛ и введения сурфактанта.

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа «gasping» и/или брадикардии < 100 уд/мин после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС > 100 уд/мин и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного CPAP. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС > 100 уд/мин) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности; новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами; новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

– наличие устройства контроля давления в дыхательных путях;

– обязательное поддержание PEEP + 4 – 6 см H2O;

– возможность плавной регулировки доставляемой концентрации O2 от 21 до 100%;

– непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2.

Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см H2O, PEEP – 5 см H2O, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см H2O у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности, и до 30-35 см H2O у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие. Вместе с тем следует помнить, что избыточное давление в дыхательных путях, создаваемое в первые минуты жизни, является предпосылкой для волютравмы. Определенные клинические преимущества на начальном этапе ИВЛ имеет пролонгирование времени вдоха (более 0, 5 секунды). Имеются предпосылки клинической эффективности пролонгирования времени первого вдоха (5-10 секунд) давлением на вдохе 20 см H2O.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин, оцениваемое аускультативно или по показаниям пульсоксиметра.

Необходимым условием проведения оксигенотерапии является непрерывный мониторинг окгсигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») в рамках проведения начальных мероприятий. Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

1) непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни;

2) предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий);

3) предупреждение гипоксии (SpO2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Рекомендуемый «коридор» значений SpO2 в родильном зале у детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, начиная с 10 минуты, составляет 86-92%.

У детей, родившихся ранее 32 недели беременности и не нуждающихся в проведении ИВЛ, дыхательная терапия методом CPAP начинается с воздуха (21% O2). При уровне SpO2 менее 80% к 5 минуте жизни или менее 85% к 10 минуте следует увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту до достижения приемлемого уровня SpO2 (но не более 95%).

При необходимости в проведении ИВЛ у детей, родившихся ранее 28 недель беременности, с 30-40% O2. С возраста 90 секунд жизни (60 секунд ИВЛ) при ЧСС ниже 100 уд/мин проводится повышение концентрации O2 ступенчато на 0, 1-0, 2 каждую минуту до достижения ЧСС > 100 уд./мин. При необходимости в проведении непрямого массажа сердца (ЧСС < 60 уд/мин) переходят на ИВЛ 90-100% O2.

При проведении ИВЛ новорожденным с ЧСС > 100 уд/мин ориентируются на показатели SpO2. Если уровень SatO2 не достигает 80% к 5 минуте или 85% к 10 минуте или превышает 95% на любом этапе первичной реанимации, проводится повышение/снижение концентрации O2 ступенчато на 0, 1-0, 2 до достижения целевых показателей SpO2.

В постасфиксическом периоде выделяют две группы осложнений – ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, и поздние – с конца первой недели жизни и далее. Среди ранних осложнений различают поражения мозга, гемодинамические, почечные, легочные, желудочно-кишечные, гематологические и геморрагические. Среди поздних осложнений доминируют инфекционные, неврологические и последствия токсичности кислородотерапии. Главной профилактикой постасфиктических осложнений является четкое соблюдение протокола реанимационной помощи.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Судорожный синдром – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы, клинически проявляющиеся в виде приступа судорог или их эквивалентов (вздрагивание, подергивание, автоматизм непроизвольных движений, тремор) часто сопровождающаяся нарушением сознания.

Основные причины судорог:

1. Инфекционные:

- инфекционные заболевания, протекающие с повышением температуры более 38, 0о С – фебрильные судороги (30-40% всех судорожных состояний);

- энцефалическая реакция при острых инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, пневмония и др.);

- нейроинфекции (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит);

- столбняк.

2. Метаболические:

- гипокальциемия,

- гипогликемия,

- гипомагниемия,

- гипербилирубинемия,

- гипо- и гипернатриемия.

3. Гипоксические:

- аффективно-респираторные,

- при гипоксической энцефалопатии,

- при выраженной дыхательной недостаточности,

- при выраженной недостаточности кровообращения,

- при коме 3-й степени любой этиологии.

4. Эпилептические: идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные: на фоне различных органических поражений ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития).

6. Токсическое воздействие на центральную нервную систему:

- острое отравление окисью углерода, ядовитыми грибами;

- абстинентный синдром, связанный с приемом беременной женщиной наркотических препаратов.

7. Поствакцинальные осложнения.

По клиническим проявлениям все судорожные пароксизмы делятся на генерализованные и локализованные (парциальные).

1.Генерализованные:

- клонические судороги – кратковременные сокращения и расслаблений отдельных групп мышц, следующие друг за другом и приводящие к стереотипным быстрым движения, имеющим различную амплитуду;

- тонические судороги – длительные (до 3-х минут и более) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей;

- смешанные судороги – в зависимости от преобладания того или иного компонента, определяются как клонико-тонические или тонико-клонические.

2. Локализованные (парциальные, фокальные параксизмы) в одной мышце или группе мышц).

Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей:

- фебрилыные судороги,

- эпилепсия,

- аффективно-респираторные судороги,

- судороги при энцефалической реакции,

- спазмофилия.

Фебрильные судороги. Возникают чаще при вирусных, чем при бактериальных инфекциях. Наиболее частой причиной является инфекция, вызываемая герпес-вирусом человека 6-типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Судороги появляются при температуре более 38, 0о С. в виде генерализованных судорожных приступов продолжительностью до 5-10 минут; при отсутствии афебрильных приступов в анамнезе, без признаков инфекционного поражения ЦНС (отсутствие очаговой неврологической симптоматики). Риск повторяемости судорог – 50%.

Энцефалическая реакция – это неспецифическая реакция головного мозга в виде пароксизмальных расстройств и появления очаговых симптомов, продолжительность которых составляет не более 5 дней с полным регрессом неврологических нарушений на фоне стихания инфекционного процесса.

Аффективно-респираторные судороги – приступы апноетических судорог, возникающих при плаче у детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Судороги провоцируются испугом, сильной болью, гневом, насильственным кормлением, сопровождаются кратковременной задержкой дыхания на вдохе, гипоксией мозга, кратковременной (несколько секунд) утратой сознания.

Судорожный статус – длительные или часто повторяющиеся судороги с выключением сознания между приступами судорог, сопровождающиеся появлением расстройств дыхания и гемодинамики, и развитием отека мозга.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 632; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.081 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь