ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины:

– кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса-Фридериксена) при сепсисе, менингококковой инфекции, родовой травме;

– врожденная гипоплазия или аплазия надпочечников;

– сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников;

– аддисонический криз при хроническом гипокортицизме (болезни Аддисона) в случае присоединения интеркуррентного заболевания, на фоне операции, стрессовой ситуации, отмены кортикостероидов;

– тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.

В основе патогенеза лежит внезапно развивающаяся недостаточность глюко- и минералокортикоидов.

Клиническая картина:

– боли в животе,

– многократная рвота,

– обильный жидкий стул,

– эксикоз,

– резкая слабость, адинамия,

– падение АД до 30-40/0 мм рт. ст.,

– брадикардия, приглушение тонов сердца, нитевидный пульс,

– возможны судороги, остановка сердца.

Лабораторные и инструментальные признаки:

– гиперкалиемия и гипонатриемия в результате минералокортикоидной недостаточности,

– гипогликемия,

– возможны гиперазотемия, метаболический ацидоз, ДВС-синдром,

– ЭКГ – признаки гиперкалиемии.

Лечение:

– на догоспитальном этапе в/м введение гидрокортизона (суспензия гидрокортизона, солу-кортеф) 25-50 мг;

– на госпитальном этапе в/в болюсное введение гидрокортизона 100 мг/м², затем в/в капельное введение гидрокортизона 100-200 мг/м²/сутки в течение 1-2 суток с последующим переходом на пероральные препараты;

– инфузионная терапия – физиологический раствор NaCl в сочетании с 5-10% глюкозой 450-500 мл/м² в течение 1 часа, затем 2-3 л/м²/сутки;

– контроль уровней калия, натрия, глюкозы в крови каждые 2 часа.

 

 

Ситуационная задача

Задача 1.

Ребенок 8 лет, заболел 3 дня назад, когда появились температура до 38, 2° С, насморк, покашливание. Сегодня жалуется, что ему не хватает воздуха. Периодически возбужден, кашель усилился – сухой, болезненный, температура 39, 6° С.

От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 5 раз в год, пищевая и лекарственная аллергия.

Обьективно: состояние тяжелое, лежит на правом боку, бледность, акроцианоз носогубного треугольника, кожа чистая. Слизистые чистые, чуть суховаты. Зев гиперемирован, дыхание кряхтящее, частота дыхания 32 в минуту, грудная клетка вздута, правая половина отстаёт в акте дыхания. Перкуторно – справа под лопаткой притупление перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС 20 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Вопросы: Поставьте ведущий клинический синдром, предварительный диагноз. Тактика ведения, лечение на догоспитальном и госпитальном этапе.

Задача 2.

Бригада скорой помощи приехала на вызов к ребенку 8 лет.

Жалобы на затрудненное дыхание, непродуктивный кашель, отсутствие эффекта от бронхорасширяющих препаратов в течении 2-х дней.

Из анамнеза известно, что ребенок состоит на учете с диагнозом: Бронхиальная астма. Рекомендовано в качестве базисной терапии длительно принимать ингаляционные глюкокортикостероидные препараты. Ребенок лечится не регулярно. Последние 2 недели препараты базисной терапии не получал, но бесконтрольно использовал бронхорасширяющие препараты. Вчера состояние ухудшилось.

Объективно: Ребенок бледный, сидит на кровати, нагнувшись вперед, тяжело дышит. Дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Грудная клетка вздута. Перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации – дыхание ослаблено, сухие рассеянные хрипы. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 115 в минуту. АД – 126/92 мм. рт. ст.

Ваш диагноз. Тактика.

Задача 3.

Ребенок 2 недель при кормлении грудью быстро устает, при крике появляется цианоз, одышка и тахикардия. Участковый врач отмечал при первичном патронаже новорожденного бледность кожного покрова. При повторном патронаже появились тахикардия, увеличенная болезненная печень, затруднение дыхания, небольшой систолический шум во 2–4-м межреберье у края грудины и сзади между лопатками.

Вопросы:

1. Назовите причину этих явлений?

2. Для какого поражения сердца характерен грубый систоло-диастолический шум?

3. Перечислите последовательность оказания неотложной помощи на дому.

Задача 4.

В стационар из школы доставлена девочка 9 лет с приступом пароксизмальной тахикардии. Приступы возникают при эмоциональных нагрузках в течение 2 лет. К врачам не обращалась, так как приступы были очень редкими, кратковременными и проходили самостоятельно. Но за последние 3 месяца приступы участились и возникали до 2-3 раз в неделю. Школьный врач дал ребенку 15 капель настойки валерианы и вызвал родителей. По данным ЭКГ у девочки диагностирована желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Вопросы:

1. Окажите неотложную помощь девочке, зная, что ее вес составляет 28 кг.

2. Оцените правильность действий школьного врача.

3. Какие группы антиаритмических препаратов можно назначать в данной ситуации, а какие антиритмики нежелательны или опасны.

Задача 5.

При взятии крови из пальца у ребенка появилась слабость, бледность кожных покровов, холодный липучий пот, АД 60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Определить неотложное состояние, развившееся у ребенка.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Задача 6.

Женщина из соседнего купе в поезде сообщает вам, что ее 3-летний ребенок во время приема пищи закашлялся, посинел, лежит на полу без сознания. Вы спешите на помощь.

Вопросы:

1. Проведите диагностику состояния ребенка.

2. Какими методами восстановления проходимости дыхательных путей вы можете воспользоваться?

3. Какова последовательность ваших действий при реанимационных мероприятиях?

4. С какой частотой вы будете проводить ИВЛ и компрессии грудной клетки этому ребенку?

5. Как оценить эффективность реанимационных мероприятий?

6. Сколько времени вы будете проводить реанимацию этого ребенка?

Задача 7.

У ребенка 6 месяцев с первых дней жизни проявления атопического дерматита на коже, с 3 месяцев повторные эпизоды обструктивного бронхита. Находится на грудном вскармливании. Прикормы не введены. У мамы в последний месяц недостаточно грудного молока. В период нахождения ребенка в отделении патологии детей раннего возраста, в связи с обострением атопического дерматита и обструктивного бронхита, принято решение ввести в качестве докорма низколактозную смесь «Нутрилон-2». На фоне первого докармливания этой смесью ребенок начал кашлять, появились цианоз и отек в области лица, шеи, развилась одышка.

Вопросы:

1. Какое неотложное состояние развилось у ребенка?

2. Оцените правильность выбора смеси в качестве докорма.

3. Укажите последовательность проведения неотложных мероприятий

4. Укажите дозы препаратов, назначенных Вами.

Задача 8.

У ребенка 2 лет среди полного здоровья отмечалось однократное выделение темной крови с примесью каловых масс, после чего ребенок стал жаловаться на боли в животе. При физикальном обследовании изменений со стороны пульса и артериального давления не отмечено. Лабораторное исследование эритроцитов и гемоглобина не показало их снижение.

Вопрос:

Назовите предполагаемую причину кровотечения.

А. Язвенная болезнь желудка.

Б. Полип прямой кишки.

В. Кровоточащая язва дивертикула подвздошной кишки.

Г. Инвагинация кишечника.

Задача 9.

Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожден­ных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение цен­тральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность.

Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, проте­кавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Роды II, преждевременные на 36-37-й неделе гестации путем ке­сарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности, без­водный промежуток составил 11 часов. Масса тела при рождении - 2550 г, длина тела – 46 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. При поступлении: состояние крайней степени тяжести, крик пронзительный. Выражение лица – страдальческое. Двигательная активность снижена, мышечная гипотония. Не сосет. Большой родничок – 2, 5´ 2, 5 см, напряжен. Тепло удерживает плохо, температура тела – 35, 9° С. Имеются при­знаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, уме­ренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкож­но-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке определяются отеки. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 66 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под ребер­ного края на 3 см, плотная, селезенка – на 1 см, плотно-эластической кон­систенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Олигоурия.

Общий анализ крови: Hb – 140 г/л, Эр – 4, 1´ 10¹²/л, Ц.п. – 0, 9, тромб – 120, 0´ 10⁹/л, Лейк – 5, 1´ 10⁹/л, миелоциты – 4%, метамиелоциты – 18%, п/я – 21%, с – 20%, л – 18%, м – 19%, СОЭ – 6 мм/час.

Биохимические исследования: К – 6, 7 ммоль/л, Na – 130, 0 ммоль/л, мочевина – 14, 0 ммоль/л, остаточный азот – 36, 0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Причины развития ОПН у данного ребенка.

Задача 10.

Мальчик О., 1-х суток жизни, находится в родильном доме. Ребенок у матери II (А) группы крови, резус-отрицательной. Первая беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на 13-й неделе. Данная беременность вторая, протекала с гестозом в первом триместре, угрозой прерывания во втором триместре и преэклампсией в третьем триместре. В женской консультации наблюдалась регулярно, проводились общепринятые обследования.

Роды срочные, самостоятельные. Первый период – 7 ч, второй – 30 мин, безводный промежуток – 5 часов. Масса тела при рождении – 2990 г, рост – 50 см. Оценка по шкале Апгар 6-8 баллов. Сразу при рождении отмечалось желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При осмотре в родовом зале отмечались выраженные признаки синдрома угнетения, гепатоспленомегалия (печень – +3 см, селезенка – +1, 5 см). Билирубин в пуповинной крови составил 90 мкмоль/л. Уровень гемоглобина 120 г/л.

Вопросы:

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Каковы неотложные мероприятия при лечения этого ребенка?

3. Какие методы обследования нужно провести для уточнения и дифференциальной диагностики этого состояния и определения дальнейшей тактики лечения?

4. Прогноз заболевания.

Задача 11.

Ребенок от IV беременности, I родов в 43 недели. Первые 3 беременности закончились медабортами. Матери 35 лет, страдает гипертонической болезнью. Беременность протекала с гестозом 1 и II половины, роды затяжные, проводилась родостимуляция. Околоплодные воды зеленые в виде горохового супа. Масса ребенка после рождения 3000 г, длина тела 50 см, через 1 минуту у ребенка отмечается генерализованный цианоз, полностью отсутствует двигательная активность и рефлекторная возбудимость, пульс нитевидный 60 в мин., дыхание отсутствует.

Вопросы:

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: