Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
4.1. Женщины Эпидемиология, факторы риска, заболеваемость Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ИБС, — основная причина инвалидизации и смерти у мужчин и женщин старше 60 лет. Атеросклероз коронарных артерий у женщин, в среднем, развивается на 5—10 лет позже, чем у мужчин. Возможно причина в том, что в молодом и среднем возрасте у женщин в липидограмме отмечается более высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП. Однако при высоком индексе атерогенности (> 7, 5) риск развития ИБС у мужчин и женщин одинаков и не зависит от возраста. Самые весомые факторы риска ИБС у женщин — снижение уровня ХсЛВП и повышение уровня ЛП(а) в плазме крови. По сравнению с мужчинами, более существенным негативным прогностическим значением у женщин обладают гипертриглицеридемия и сахарный диабет II типа. После 50 лет АГ развивается у женщин чаще, чем у мужчин. Курение —— столь же существенный фактор риска у женщин, как и у мужчин. У женщин старше 35 лет курение усиливает негативное влияние гормональных противозачаточных средств и ускоряет наступление менопаузы. У некоторых женщин имеются важные дополнительные факторы риска ИБС: развитие в послеродовом периоде СД, наступление преждевременной менопаузы (естественной или после хирургических вмешательств) с ожирением, развитием АГ и нарушением углеводного обмена, а также прием гормональных контрацептивных препаратов в репродуктивном возрасте. Гормональная заместительная терапия в настоящее время не рекомендуется в качестве средства первичной и вторичной профилактики ИБС, а среди пожилых женщин способен даже повысить заболеваемость ИБС. Отмеченная в последние годы во многих странах тенденция к снижению смертности от ИБС не затронула субпопуляцию женщин молодого возраста с этим диагнозом: среди них смертность не изменилась. Симптомы заболевания и диагностические исследования По сравнению с мужчинами, ИБС у женщин реже дебютирует как острый ИМ и внезапная смерть. Первым признаком ИБС у женщин чаще является стабильная стенокардия. Однако сами симптомы стенокардии у женщин и мужчин могут отличаться и бывают по-разному интерпретированы врачами. Как таковые, боли в грудной клетке у женщин обладают меньшей диагностической значимостью в отношении ИБС, особенно в молодом и среднем возрасте. По сравнению с мужчинами, у женщин с истинной стабильной стенокардией напряжения ангинозные приступы чаще случаются вне активной физической нагрузки — во время сна, после еды, во время стресса. Из-за невысокой клинической настороженности врачи чаще расценивают боли в груди у женщин как внекардиальные и потому реже направляют их на дополнительные исследования (нагрузочные пробы с визуализацией и КАГ), чем мужчин. Среди женщин выше распространенность «функциональных» заболеваний миокарда (вазоспастической и микрососудистой стенокардии), симптомы которых нередко непохожи на «типичную» стенокардию и плохо знакомы врачам. На ЭКГ у женщин чаще встречаются признаки, «маскирующие» ишемию миокарда: например ранняя реполяризация желудочков, отрицательные зубцы Т и другие неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Диагностическая значимость обычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше, чем у мужчин (60—70% против почти 80%) — по причине более высокой частоты ложно-положительных результатов, из-за детренированности, а также более частых исходных изменений ЭКГ на фоне дисгормональных изменений в период постменопаузы. Для преодоления указанных диагностических ограничений следует активно направлять женщин с подозрением на ИБС на такие дополнительные неинвазивные исследования, как ОЭКТ, фармакологические и эхокардиографические нагрузочные пробы, на МРТ-исследование миокарда и МСКТ коронарных артерий. Врачи реже направляют женщин на КАГ по сравнению с мужчинами, предпочитая назначать женщинам консервативное лечение — даже при сопоставимых с мужчинами уровнях риска тяжелых осложнений. Процедуру КАГ женщины переносят несколько хуже мужчин — в основном за счет нефатальных сосудистых и почечных осложнений. Вероятной причиной этого считают более пожилой возраст женщин, направляемых на КАГ. Однако, частота опасных осложнений — ИМ, инсультов и смерти во время КАГ — среди мужчин и женщин одинакова. Более чем у половины из числа женщин, направленных на КАГ с диагнозом стабильной стенокардии в ходе исследования выявляют интактные или малоизмененные коронарные артерии (с участками стенозирования < 50% по диаметру). По данным инвазивных исследований, среди женщин гораздо чаще встречаются пациентки с вазоспастической и микрососудистой стенокардией. «Доброкачественность» подобных синдромов сейчас пересмотрена: доказано, что смертность от сердечно-сосудистых осложнений среди таких пациентов все же выше, чем в общей популяции. Кроме того, дополнение обычной КАГ методом ВкУЗИ выявило значительную переоценку возможностей традиционной КАГ в исключении атеросклероза коронарных артерий. Следовательно, у женщин с типичной стенокардией и выявленными при КАГ интактными или малоизмененными коронарными артериями следует активно проводить ангиографические фармакологические пробы с аденозином и ацетилхолином для выявления вазоспастических реакций коронарных артерий. В сомнительных случаях может быть полезным ВсУЗИ. В повседневной практике следует активно выявлять и максимально полно устранять у таких больных «традиционные» модифицируемые факторы риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений. Принципы медикаментозного лечения ИБС у мужчин и женщин одинаковы. Реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика со стентированием и коронарное шунтирование Из пациентов, направляемых на ЧКВ, женщины чаще всего старше мужчин, у них более тяжелая стенокардия (III-IV ФК). При этом у женщин чаще выявляются сопутствующие заболевания (АГ, сердечная недостаточность, СД, гиперхолестеринемия, и др.). Коронарная анатомия не влияет на успешность ангиографических манипуляций среди мужчин и женщин. В раннем послеоперационном периоде у женщин несколько чаще происходит тромбоз с окклюзией стентов, в том числе с фатальным исходом. Однако частота ИМ и необходимость экстренной КШ в раннем периоде после БКА у женщин и у мужчин одинаковы. В отдаленные сроки после ЧКВ у женщин несколько чаще возобновляется стенокардия, а у мужчин чаще случается ИМ, возникает необходимость в КШ, и наступает внезапная смерть. У женщин чаще случаются операционные осложнения (кровотечения, сердечная недостаточность, ИМ), у них реже удается полностью осуществить планируемую реваскуляризацию миокарда. По аналогии с ЧКК, женщины, направляемые на плановую операцию КШ, в среднем старше мужчин, и страдают большим числом сопутствующих заболеваний. Послеоперационная летальность у женщин выше, чем у мужчин. Возможные причины: сопутствующие заболевания, меньший диаметр коронарных артерий, а также более частое проведение КШ женщинам по срочным и экстренным показаниям. В отдаленные сроки после КШ у женщин несколько чаще рецидивирует стенокардия, женщины трудоспособного возраста реже возвращаются к активному труду, чем мужчины. Однако выживаемость, частота ИМ, необходимость в повторных КШ среди мужчин и женщин одинаковы. Пожилые больные Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти ¾ смертей от осложнений ИБС происходят среди лиц старше 65 лет. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Особенности ИБС в пожилом возрасте:
Симптомы и диагностика Сбор анамнеза у пожилых людей нередко затруднен из-за когнитивных нарушений. В таких случаях следует активно использовать медицинскую документацию. В то же время специфичность выявленных симптомов ИБС у таких больных весьма высока. Проводя ЭхоКГ у пожилых, особое внимание уделяют клапанному аппарату, поскольку нередкий в этом возрасте стеноз устья аорты и аортального клапана существенно ухудшает прогноз заболевания. Выполнение нагрузочных тестов пожилыми людьми часто затруднено или невозможно из-за детренированности, сопутствующих внекардиальных заболеваний, неинформативной исходной ЭКГ. В подобных случаях пожилым больным следует активно проводить неинвазивные фармакологические и томографические пробы с визуализцией и направлять на КАГ. Возраст не является противопоказанием для проведения инвазивных исследований коронарных артерий. Предпочтительным является проведение КАГ радиальным доступом. После использования рентгенконтрастных препаратов у пожилых больных чаще развивается контраст-индуцированная нефропатия, поэтому предварительно следует внимательно исследовать у них функцию почек. Реваскуляризация миокарда и медикаментозное лечение у пожилых больных Баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий в пожилом возрасте проводят по общим правилам. Следует помнить, что в послеоперационном периоде на фоне приема комбинированной антиагрегантной терапии у таких пациентов чаще развиваются кровотечения. Коронарное шунтирование часто является методом выбора реваскуляризации миокарда в пожилом возрасте на фоне многососудистого атеросклероза коронарных артерий, особенно с поражением ствола левой коронарной артерии и снижения левожелудочковой функции. Медикментозное лечение ИБС у пожилых осуществляется по общим принципам. Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия у пожилых позволяет существенно снизить у них частоту осложнений ИБС и потребность в повторных госпитализациях.
· У пожилых нередко требуется уменьшение доз лекарственных средств из-за снижения биодоступности и нарушения выведения препаратов, полипрагмазии, а также из-за изменения индивидуальной чувствительности к препаратам. Больные СД Сахарный диабет — самостоятельный фактор риска развития ИБС и независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и смерти, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Особенности хронической ИБС при СД:
Выявление СД на этапе диагностики переводит пациента в группу очень высокого риска и требует начала профилактических мероприятий. При медикаментозном лечении ИБС на фоне СД обязательно назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и статинов. Целевым уровнем артериального давления при СД считают < 140/80 мм рт. ст. Инвазивные и визуализирующие исследования при ИБС на фоне СД проводят по общим правилам. Польза рутинного скрининга при СД в отсутствие клинических симптомов ИБС не доказана. При СД повышен риск контраст-индуцированной нефропатии после инвазивных эндоваскулярных исследований и вмешательств. У таких больных следует обязательно исследовать исходную функцию почек, проводить профилактические мероприятия после введения рентгенконтрастных веществ (активная гидратация, коррекция сопутствующего лечения). Частота осложнений и смерти после всех форм хирургической реваскуляризации миокарда на фоне СД выше, чем в его отсутствие. Во многих случаях польза от хирургического лечения ИБС (ЧКВ или КШ) не отличается от пользы при оптимальном медикаментозном лечении. После КШ у больных СД прогноз лучше, чем при выполнении ЧКВ. При эндоваскулярном лечении на фоне СД, следует использовать стенты с лекарственным покрытием, поскольку это снижает риск рестеноза в послеоперационном периоде. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 352; Нарушение авторского права страницы