Обезболивание при операциях на гортани

Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вме­шательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и па­раличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гор­тани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологиче­ское обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Особенности премедикации при операциях по поводу рака горта­ни связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявля­ющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти наруше­ния могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транк­вилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипок­сии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение боль­ного после премедикации также способствует декомпенсации стено­за. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

Глава t

Общее обезболивание в оториноларингологии

 

 

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ра­нее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вме­шательство следует начинать с трахеостомии. План проведения ане­стезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выпол­ненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введе­ние деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия мо­жет быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результа­ты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кис­лородом.

Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор­тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становит­ся очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Обезболивание при операциях на глотке

Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что опе­рация удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, на­пряженных условиях и требует особого анестезиологического подхо­да, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введе­ния в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носо­глотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки долж­ны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсут­ствия носового дыхания.

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать воз­можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управ­ляемой гипотонии.

Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту уда­ления опухоли необходимо проверить на совместимость и подгото­вить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания нар­коза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7, 5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную те­рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объ­емной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уров­не 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли вве­дение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза произ­водят так, как описано выше.

Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Не­смотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения нарко­за без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях нар­коз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным мето­дом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные пре­имущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у ма­леньких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального ро­торасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

»6

Глава

Общее обезболивание в оториноларингологии

IT

 

 

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при нали­чии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.

Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением пер­вичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удов­летворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создавае­мые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции ти­па Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержа­ние наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добав­лением небольших концентраций фторотана. По окончании опера­ции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее поло­жение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применяв­шихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмеша­тельства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.

Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезбо­ливание при эндоскопиях». При операциях, которые производят пу­тем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релакса­ция. В связи с этим все операции, при которых показана фаринго­томия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с мио­релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного оте­ка, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее произво­дят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.

Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникаю­щих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндо­трахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная ре­лаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута рас­твором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: