Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ



Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи­ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи­тельно позже.

Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус­ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь­ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе­раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес­тить оптическую ось с ходом светового луча.

Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас­стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличитель­ная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен­ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп < с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).


Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли­ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро­хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан­ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима­ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.

Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста­дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво­бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме­нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при­цельной биопсии.

Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытыва­ет хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско­пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве­чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).

Прямая ларингоскопия

Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст­ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.

Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен­ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину­той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани­мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла­рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд­но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи­нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-



Глава V


Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей



 



294.

Этапы удаления полипа голо­совой складки.

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей.

Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-, рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори­ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью, рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна­ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.

После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то


 

295. Удаление гиперпластического узел­
ка.

296. Вид голосовой «кладки после удале­
ния гиперпластического узелка.

297. Удаление гранулемы в области го­
лосового отростка черпаловидного
хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «скла­дывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ла­рингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются рас­править надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложен­ный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.

При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль­тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-

17 Атлас оперативной оториноларингологии



Глава V


•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259


 


 


ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

Удаление полипов из гортани

Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша­тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз­меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша­тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово­му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по­верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха­тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни­читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос­тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери­од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го­лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью.

Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про­изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го­лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-лочкр! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок.

При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при­ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 899; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.018 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь