Профилактика вторичных катаракт

Высокая частота развития вторичной катаракты в детском возрасте обуслов-ливает непрекращающийся поиск хи­рургических приемов для ее профи-лактики [Боброва Н.Ф., 2002].

Предложены чистка задней капсулы [Хватова А.В. и др., 1984; Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1992; Shah G.R. et al., 1986; Sinskey R.M. et al., 1989], одномоментная ленсвитрэк-томия [Азнабаев М.Т., 1976], первич-ная задняя капсулэктомия [Parks M.M., 1983; Magnusson G. et al., 2002], при-чем как лимбальным доступом, так и доступом pars plana [Ben Ezra D.,

Cohen E., 1997]. C развитием имплан-тационной хирургии переднюю вит-рэктомию стали производить через плоскую часть ресничного тела после факоаспирации с интракапсулярной имплантацией заднекамерных ИОЛ [Buckley E.G. et al., 1993].

С внедрением витреальной техники увеличивается число сторонников од-номоментного первичного заднего капсулорексиса (вне зависимости от прозрачности задней капсулы) и пе-редней витрэктомии как стандартной техники экстракци и катаракт у детей [Buckley E.G. et al., 1993; Magnusson G. et al., 2002; Zetterstrom C, 2002].

Классическая методика передней непрерывной циркулярной капсулото-мии — капсулорексиса [Kappelhof J.P., Vrensen G.F.J.M., 1992] нашла много сторонников. В последнее время реко-мендуют производить первичный зад­ний капсулорексис одновременно с имплантацией ИОЛ [Боброва Н.Ф., 1992; Двали М.Л. и др., 2002; Tasman W., 1989; Mackool R.J., Chhastiawa-la H., 1991; Michalos P., Avila E.N., 1996; Ben Ezra D., Cohen E., 1997; Re­eves P.D., Chi-Wah Yung, 1998; Zetter­strom C, 2002], особенно при фиброзе задней капсулы III степени у детей [Зубарева Л.Н. и др., 2002]. При этом многие авторы предпочитают произво­дить задний капсулорексис именно пе­ред имплантацией ИОЛ [Бобро­ва Н.Ф., 2002; Dahan E., Salmen-son B.D., 1990; Metge P. et al., 1990; Zetterstrom C. et al., 1994; Michalos P., Avila E.N., 1996; Zaczek A. et al., 1998], хотя некоторые из них считают более эффективной заднюю капсулотомию уже после имплантации заднекамер­ных ИОЛ [Wang X.H. et al., 1994; Zetterstrom C, 2002].

Однако даже у взрослых пациентов данные о роли заднего капсулорексиса в профилактике помутнения задней капсулы пока противоречивы [Ga-land A. et al., 1996]. Исследования по-казали, что задний круговой капсуло­рексис не предупреждает образование зрачковых мембран [Metge P. et al., 1990], так как нередко сопровождается

вторичным закрытием «оптического окна», особенно у пациентов моложе 40 лет [Tassignon M.J. et al., 1996].

В связи с тем что изолированная задняя капсулотомия не всегда предот-вращает развитие вторичной катарак­ты [Боброва Н.Ф., 1992; Metge P. et al., 1990], первичную заднюю капсулэкто-мию стали сочетать с передней витрэк-томией [Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Chang K.P., 1996; Ben Ezra D., Co­hen E., 1997], что особенно рекоменду-ют у детей младше 8 лет [dayman H.M. et al., 1983; Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Ben Ezra D., Cohen E., 1997] или 14 лет [Двали М.Л. и др., 2002; Zet­terstrom С, 2002], а у детей старше 14 лет — только заднюю капсулотомию без витрэктомии [Двали М.Л. и др., 2002].

Однако даже у взрослых пациентов давно отмечено существенное повы­шение частоты тяжелых осложнений (отслойка сетчатки, кистозный маку-лярный отек) после первичного зад­него капсулорексиса, выполняемого для предупреждения помутнения зад­ней капсулы [Ober R.R. et al., 1986; Tasman W., 1989; Powell S.K., Ol­son R.J., 1995; Berrod J.P. et al., 1996-1997].

У детей, особенно младшего возрас­та, вскрытие задней капсулы при уда-лений катаракт ведет к еще более час­тым и тяжелым осложнениям с необ-ратимыми последствиями для незрело-го зрительного анализатора [Хвато-ва А.В., 1982; Егорова Э.В. и др., 1987; Зубарева Л.Н., 1988; Круглова Т.Б., 1996]. Риск возникновения макуляр-ного отека и технические сложности имплантации заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок у детей особенно возрастают при комбинации первич-ной задней капсулэктомии с передней витрэктомией [Hoyt C.S., Nickel B., 1982].

Таким образом, детская офтальмо-логия пока еще не накопила достаточ-ных достоверных отдаленных резуль­татов, доказывающих, что одномо-ментный первичный задний капсуло-

рексис и сухая витрэктомия являются необходимыми этапами оперативного лечения катаракт у детей, особенно раннего возраста [Боброва Н.Ф., 1992, 2002; Терещенко А.В. и др., 2003].

Большинство хирургов придержива-ются пока классической для детской офтальмологии тактики сохранения прозрачной задней капсулы и при фиброзе ее I—II степени при ЭЭК у детей, что гарантирует значительное снижение риска послеоперационных осложнений в заднем отделе глаза и предусматривает возможность после­дующей отсроченной капсулотомии (как инструментальной, так и, чаще, лазерной) [Хватова А.В., 1982; Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубаре­ва Л.Н., 1988; Зубарева Л.Н. и др., 1990].

Сохранение прозрачности задней капсулы у 81—88 % оперированных непосредственно после факоаспира-ции врожденных катаракт и в 68—69 % случаев через 2 года после неё может быть достойным аргументом в пользу сохранения целости прозрачной зад­ней капсулы во время операции [Хва­това А.В. и др., 1984; Боброва Н.Ф., 2002], тем более что у детей в после-операционном периоде нередко на-блюдается уменьшение интенсивности помутнений или их стабилизация без снижения остроты зрения [Хвато­ва А.В. и др., 1984], что служит дово­дом против первичного заднего капсу-лорексиса у детей, особенно младшего возраста.

В связи с разными частотой врож­денных помутнений задней капсулы, скоростью прогрессирования и интен-сивностью фибропластических про­цессов в капсулярном мешке после удаления врожденных катаракт счита-ют обоснованной дифференцирован-ную хирургическую тактику [Бобро­ва Н.Ф., 2002]: при атипичных и полу-рассосавшихся врожденных катарактах из-за высокой частоты врожденных помутнений задней капсулы (60, 4 %) и развития вторичных катаракт (до 47 % через 2 года после операции) рекомен-дуют производить первичную (интрао-

перационную) хирургическую заднюю капсулотомию.

Известно, что задняя капсулотомия даже в комбинации с передней витрэк-томией не гарантирует постоянство чистоты оптической оси из-за форми-рования новых зрачковых мембран из структур стекловидного тела, служащих опорой для роста клеток эпителия хру­сталика [Morgan K.S., Karcioglu Z.A., 1987]. Некоторые авторы [Da- nan E., Salmenson B.D., 1990] рекомендуют удалять переднюю треть стекловидного тела с целью предупреждения воспали-тельных реакций, так как удаление вос-палительных клеток методом автомати­ческой передней витрэктомии, видимо, способствует предупреждению пласти­ческих увеитов и формированию мем­бран. Однако многие хирурги воздер-живаются от хирургической первичной задней капсулотомии и предпочитают отсроченную лазерную дисцизию фиб-розной задней капсулы [Bonnet S., 1991; Gimbel H.V. et al., 1993].

Рассечение задней капсулы в ходе операции и после неё сводит на нет вее преимущества ЭЭК у больных любого возраста [Хватова А.В., 1982; Алексе­ев Б.Н., 1985; Егорова Э.В. и др., 1987; Kraff M.C. et al., 1985; Winslow R.S., Taylor B.C., 1985].

Сохранение задней капсулы — ос­новное условие благоприятного тече-ния послеоперационнего периода и уменьшения числа осложнений (выпа­дение стекловидного тела, синдром Ирвина—Гасса, витреит, иридоцик-лит, макулярный отек, отслойка сет-чатки) [Хватова А.В., 1982; Алексе­ев Б.Н., 1985; Федоров С.Н., Егоро­ва Э.В., 1986, 1992; Зубарева Л.Н., 1988; Круглова Т.Б., 1996; Oldendo-erp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; Shrader W.F. et al., 1994; Smith R.T. et al., 1995]. Рассечение задней капсулы во время операции удаления катаракты увеличивает число послеоперацион­ных осложнений в 2, 5 раза, причем частота иридоциклита и кистозного макулярного отека возрастает соответ­ственно в 9 и 5 раз [Федоров С.Н., Его­рова Э.В., 1992].

Флюорофотометрически доказано, что нарушение барьеров водянистая влага — стекловидное тело и кровь — водянистая влага при рассечении зад­ней капсулы чаще приводит к маку-лярному отеку за счет диффузни про-стагландинов, отслойке сетчатки за счет потери стекловидным телом гиа-луроновой кислоты, эндофтальмиту за счет распространения бактериальных агентов или рубеозу радужки за счет ангиогенетических (вазопролифера-тивных) факторов [Schalnus R.W. et al., 1995].

Поэтому показания к рассечению и иссечению задней капсулы пока долж-ны быть строго ограничены [Коросте-лева Н.Ф., 1983; Федоров С.Н., Егоро­ва Э.В., 1986] и особенно в детской офтальмохирургии [Зубарева Л.Н., 1988; Зубарева Л.Н., Овчиннико­ва А.В., 2002; ХватоваА.В. и др., 1984, 1997; Боброва Н.Ф., 2002].

Разработаны особые типы ИОЛ специальной монолитной конструк-ции из высокоэластичного силикона с кольцом на задней поверхности и осо-бой формой торцовой поверхности и опорных элементов. За счет плотного контакта линзы с задней капсулой резко уменьшается возможность ми-грации клеток хрусталикового эпите-лия из экваториальной части капсуль-ного мешка в оптическую зону, а зна-чит, и вероятность возникновения вторичных катаракт [Трубилин В.Н., 1987; Hansen S.O. et al., 1988], no ги­потезе «нет пространства — нет кле­ток» [Apple D.J. et al., 1992]. Посколь-ку пролиферация клеток и фиброзо-образование начинаются с экватори­альной зоны капсульного мешка и идут к центру, особенно по провис-шим складкам задней капсулы, пред-ложены внутрикапсульные импланта-ты (тороиды из сополимера коллаге­на), предупреждающие фиброзообра-зование, обусловленное провисанием задней капсулы [Егорова Э.В. и др., 1999]. Острый, а не закругленный край ИОЛ также служит механиче­ским барьером, преду преждающим миграцию эпителиальных клеток на

оптическую часть линзы [Nagata T. et al., 1996; Hollick E.J. et al., 1999].

Получены данные о редуцирующем влиянии на фиброз задней капсулы модификационных моделей ИОЛ с ге-париновым покрытием, которые на­шли применение и в офтальмопедиат-рии [Боброва Н.Ф., 2002; Двали М.Л. и др., 2002; De Courten C.H. et al., 1990; Zetterstrom C, 1993]. Модели линз из полиакрила снижают частоту помутне-ний задней капсулы до 10—11 % [Oshika T. et al., 1996; Ursell P.G. et al., Hollick E.J. etal., 1999]. Использование новых моделей ИОЛ и современных, фармакологических препаратов счита-ют действенной профилактикой вто­ричных катаракт [Ayed T. et al., 2002].

Для профилактики фиброзообразо-вания предложены специальные инъ-екционные препараты (LENF и др.), повреждающие эпителиальные клетки капсулярного мешка [Hunold W. et al., 1991]; применяют также цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил) [Зуба­рева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002], a при рецидивирующем фиброзе задней капсулы — курсы фиброзоподавляю-щей терапии, включающей 5—7 инъ-екций антиметаболита (5-фторура­цил), бета-терапию (аппликации ра­дионуклида стронция-90 [Зубаре­ва Л.Н., Овчинникова А.В., 2002; Shin D.H. et al., 1998].

Учитывая выявленную неблагоприят-ную роль аутоиммунных реакций, фо-новой тубсенсибилизации, а также ги-перпродукции провоспалительных ци-токинов в развитии послеоперационных воспалительных осложнений у детей с врожденными катарактами, в том числе вторичных катаракт, рекомендуется пред- и послеоперационное лаборатор-ное иммунологическое обследование детей и патогенетически обоснованное применение медикаментозных средств для предупреждения иммунопатологи­ческих реакций и оптимизации лечения [Слепова О.С. и др., 2003].

Особенно тщательной подготовки к хирургическому вмешательству требу-ют пациенты, составляющие так назы-ваемую группу риска возникновения

послеоперационной экссудативной ре-акции на ИОЛ и фиброза задней кап­сулы: больные с предшествовавшей патологией органа зрения (глаукома, увеит, диабетическая ангиоретинопа-тия), с сопутствующими острыми и хроническими системными заболева-ниями (болезни бронхолегочной сис­темы, коллагенозы, холецистит) [Бель-кова А.Г., 2001].

Однако проблема профилактики вторичных катаракт остается актуаль­ной, поскольку фиброз задней капсу­лы по-прежнему остается основным осложнением операций удаления ката­ракт, а число больных, нуждающихся в задней капсулотомии, вее увеличива-ется.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: