Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии

В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, акти-вированного неодимом. Это так назы-ваемый холодныи короткой мпульсныи лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы. Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что ро-ждает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблю-дается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расши-ряется с большой скоростью в направ-лений источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрыва-ются ткани, слышен щелчок. В фо-кальной плоскости происходит ло­кальная точная деструкция интраоку-лярных тканей практически без терми­ческого повреждающего действия на окружающие ткани [Инструкция по эксплуатации лазерной установки «Visulas-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) G 30-01170-d от 30.01.95]. Изучены особенности прямого и не-прямого повреждения различных структур глаза в результате лазерного вмешательства на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровнях. Доказано, что лазерное воздействие вызывает комплекс изменений в структурах гла­за, как подвергшихся, так и не под-вергшихся прямому лазерному воздей-ствию. Выявлены изменения биоэлек-

трической активности сетчатки, изме­нение содержания белка в фоторецеп­торах сетчатки, усиление перекисного окисления липидов в тканях глаза, из-менения гемодинамики, морфологи­ческие изменения стекловидного тела и др. [Семенов А.Д. и др., 1985; Мага-рамов Д.А. и др., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Aron-Ro-sa D. et al., 1981; Fankhauzer F., 1983; Altamirano D. et al., 1992].

Экспериментально-клинические ис-следования подтвердили безопасность лазерных операций для зрительно-нервного аппарата: электрофизиоло­гические исследования доказывают обратимость изменений биоэлектри­ческой активности сетчатки, реогра-фические исследования объясняют фазы изменения биоэлектрической ак­тивности сетчатки колебаниями кро-венаполнения глаза, термографиче­ские исследования подтверждают от­сутствие термического действия ИАГ-лазера [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Jampol L.M. et al., 1983].

Выявлено, что реакция сетчатки и сосудистого тракта парного интактно-го глаза на лазерное воздействие иден-тична реакции оперированного глаза; установлен 2-недельный срок норма­лизаци и всех показателей эксперимен-тальных и клинических исследований [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994]. Ведутся исследования по чис­ленному моделированию последствий воздействия лазера на структуры глаза для прогноза зон и характера лазерно-го поражения, оптимизации работы лазерных установок [Петров И.Б. и др., 2000]. Предвидение осложнений, возможно, ограничит использование лазеров, но тем эффективнее будет их воздействие [Гундорова Р.А., 1999].

Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств по сравнению с альтернативными инструментальны-ми операциями показал, что при высо­кой эффективности обоих методов

[Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Shah G.R. et al., 1986] каждый из них имеет свои особенности. Так, при ин-струментальном удалении вторичной катаракты анатомическая эффектив-ность обычно несколько выше, чем при применении лазерной методики: обычно шире размер капсулэктомиче-ского отверстия, более радикально удается рассечь даже плоскостные сра-щения в передней камере, тогда как после лазерной дисцизии обычно оста-ются некоторые плоскостные сраще-ния и периферическая часть зрачковой мембраны [Степанов А.В., 1991]. Од-нако после инструментальной капсу-лотомии более выражен реактивный синдром с отеком роговицы, выше частота воспалительных осложнений, повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи [Степанов А.В., 1991] и особен­но ретинальных осложнений: отслой­ки сетчатки (до 6, 6 %), макулярного отека (3, 3 %) [Степанов А.В., 1991; Andra S.K. et al., 1991; Debowska-WeissJ., 1994].

После ИАГ-лазерной капсулотомии сравнительно чаще возникают пробле­мы переднего отдела глаза: «штреки», вторичная офтальмогипертензия, зато редки отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек [Harris W.S. et al., 1985]. Методом флюорометрии пока-зано, что лазерная задняя капсулото-мия при сохранении целостности пе­реднего гиалоида (что удается в 67 % случаев) вызывает минимальные по­вреждения переднезаднего экстракап-сулярного барьера, что очень важно для предупреждения тяжелых ослож­нений [Smith R.T. et al., 1995].

Имеются данные об отсутствии зна­чительной разницы в результатах ин­струментальной хирургической и ла­зерной задней капсулотомии даже у пациентов с сахарным диабетом [А1-par J.J., 1985].

Принципы и методологические ос­новы лазерной дисцизии вторичных катаракт описаны многими авторами [Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., 1990; Сте-

панов А.В., 1991; Aron-Rosa D., 1983; Sliney D., 1983; Terry A.C. et al., 1983; Trokel S.L., 1983; Wallar P.H., Trans-tason O., 1983; Schwartz L. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985; Mc-Cord R.G., 1985; Steinert R.F. et al., 1985, 1991; Wasserman E.L. et al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Fankhau­ser F., 1989].

Описана безопасная стратегия для офтальмологических лазерных опера-ций, исходя из механизма фоторазру-шения [Sliney D., 1983; Doccio F.A., 1989]. Предложены техники лазерной капсулотомии с дифференцирован-ным использованием параметров ла-зерного излучения в зависимости от типа помутнения задней капсулы [Тру-билин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhau­ser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].

Фундаментальные исследования, посвященные лазерной капсулотомии, оперируют данными о тысячах лазер­ных операций у взрослых пациентов. В то же время особенности лазерной дисцизии зрачковых мембран у детей изучены недостаточно. Имеющиеся работы пока малочисленны и посвя-щены в основном оценке эффективно-сти и безопасности лазерной задней капсулотомии после удаления травма­тических и врожденных катаракт у де­тей и основаны на небольшом неодно-родном материале [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Хвато-ва А.В. и др., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999] и посвящены в основном лече-нию артифакичных глаз [Сухина Л.А. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003; Buckley E.G. et al., 1993; Koraszewska-Matuszewska B. etal., 1995; Bakunowicz-Lazarczyk A. et al., 1996; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999].

Сравнение результатов лечения у детей и взрослых не всегда правомоч-но, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими и иммун-ными особенностями глаз и организма

ребенка. Аномалии развития органа зрения при врожденной и наследст­венной патологии часто являются про­явлением общих синдромов с патоло-гией многих органов и систем. По-сттравматические и поствоспалитель-ные изменения незрелого зрительного анализатора у детей также весьма спе-цифичны. Поэтому необходим анализ возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрос­лых. Необходимы изучение особенно-стей реакции детского глаза на лазер-ные операций, разработка конкретных показаний, обоснованных оптималь­ных сроков, деталей методик, адапти­рованных для детской офтальмологии.

Комплекснее офтальмологическое обследование.Лазерной хирургии предшествует офтальмологическое об­следование. Учитывая частоту патоло­гии, сопутствующей вторичной ката­ракте у детей, для достоверной всесто­ронней оценки зрительно-нервного аппарата у всех детей до лечения и по­сле него (через 1, 3, 6 мес, а затем — ежегодно) обязательно проводят ком-плексное офтальмологическое обсле­дование, включающее визометрию, то-нометрию, тонографию, биомикро-скопию, гониоскопию, офтальмоско-пию, эхобиометрию, эхографию, элек­трофизиологические исследования и по показаниям реографию, эндотели-альную микроскопию, иммунологиче­ские исследования [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998]. При этом у детей младшего возраста лазерное вмешательство выполняют сразу после комплексного офтальмо­логического обследования (в течение одного наркоза) [Хватова А.В. и др., 1995].

Методы обезболивания при лазерных операциях.Лазерные вмешательства непродолжительны, практически без­болезненны, поэтому у контактных де­тей, как и у взрослых, их выполняют под местной анестезией (двукратная инстилляция 0, 5 % раствора дикаина за 2—3 мин до процедуры; рис. 5.11). Конечно, необходимы определенные

Рис. 5.11.Проведение ИАГ-лазерной операции у ребенка под местной ане-стезией.

навыкй общения с деть-ми, терпение и доброже-лательность медицин­ского персонала, дове­рие ребенка. Поведение детей не всегда адекват-но и соответствует воз­расту, поэтому необхо­дим индивидуальный под­ход к каждому ребенку.

Для проведения лазер­него лечения необходимо сознатель­ное поведение ребенка, неподвижное положение его головы и взора, что не всегда возможно даже на непродолжи­тельное время лазерного лечения и вы-нуждает у части детей прибегать к об­щей анестезии [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Сидоренко Е.И., Мака­ров В.К., 2001] (рис. 5.12).

Лазерное вмешательство кратковре-менно, атравматично, поэтому в отли­чие от общей анестезии при выполне-нии инструментальных операции у де­тей [Ковалевский Е.И. и др., 1979; Гончаров Ю.И., 2002] требуется лишь непродолжительное обездвиживание ребенка. Кроме того, задачей анесте­зиологического пособия при лазерном вмешательстве является предупреждение разви-тия возможных нейрогу-моральных реакций, по-вышения офтальмотону-са, избыточной экссуда-тивной реакций [Мага-рамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Адекватным счи-тают сочетание сно-творных и седативных

Рис. 5.12.Выполнение ИАГ-лазерной операции у ребенка под общей анес-тезией.

средств: за 10—15 мин до лазерного вмешательства ребенку внутримышеч-но вводят седуксен (0, 2 мг на 1 кг мас­сы тела), кетамин (5, 0 мг/кг), дропери-дол (0, 1 мг/кг), дипразин (0, 5 мг/кг). Некоторые авторы считают целесооб-разным дополнительное применение ганглиоблокирующего препарата кам-фония (0, 15 мг/кг), исключающего ве-гетативные реакций, реактивную оф-тальмогипертензию и надежно стаби-лизирующего состояние пациента [Магарамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Анестезиологическое пособие чаще бывает необходимо детям младше 5 лет, реже — более старшим детям: при нистагме, неконтактности ребенка из-за невроза, органического пораже-ния центральной нервной системы и

др. (см. рис. 5.12). Показания к нарко­зу должны быть строго ограничени и определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая нежела-тельность повторных наркозов при не-обходимости неоднократных повтор­ных сеансов лазерного лечения у детей раннего возраста или неконтактных подростков, целесообразно отказаться от лазерного лечения в пользу микро­хирургической реконструктивной опе­рации с одним наркозом [Хватова А.В.идр., 1997].

Материально-техническое обеспече­ние метода.Обычно используют лазер-ную установку «Visual-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) [Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994] или отечественную ИАГ-лазерную уста­новку «Ятаган» [Николайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002; Салдан И.Р. и др., 2002]. Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2— 3 нс, диаметр фокального пятна 30— 50 мкм.

Различают ИАГ-лазеры с модуляци-ей добротности (Q-switched) и с син-хронизацией мод (mode-locked); пре-имущества первых заключаются в вы­сокой разрушительной силе, вторых — в четкости и ограниченности зоны раз-рушения.

Для горизонтального положения ре­бенка (лежа на боку) во время лазер-ной операции под наркозом использу­ют специальный стол с подставкой для головы (см. рис. 5.12) [Арестова Н.Н. и др., 2000].

Для более точной фокусировки ла­зерного луча и дополнительной иммо-билизации глаза ребенка целесообраз­но применение контактных линз: линзы Абрахама (при дисцизии зрач-ковых мембран), линзы Гольдмана (при синехотомии, гониотомии и др.), линзы Пеймана (при передней витрео-томии).

Подготовка к лазернему вмешатель-ству.Традиционная схема медикамен-тозной подготовки взрослого пациента к лазерной операции включает прием внутрь диакарба (накануне вечером и

утром перед операцией) и индомета-цина (3 раза в день в течение 2 дней до операции и 3—10 дней после неё) в возрастной дозе; инстилляции глазных капель (0, 25—0, 5 % раствора тимоло-ла) за 30 мин до вмешательства и непо­средственно перед ним и 0, 1 % раство­ра дексаметазона за сутки до операции и в течение 5—6 дней после неё [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Ива­нов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. Такая подготовка предотвраща-ет появление возможных реакций или осложнений [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Pham-Duy T. et al., 1987]. У детей Л.А. Сухина и соавт. (2003) рекомендуют в течение недели применять нестероидные противовос-палительные препараты (наклоф, окубракс) и р-адреноблокаторы. Как показывает опыт, у детей для профи-лактики реактивного синдрома доста-точно однократного приема внутрь диакарба в возрастной дозе накануне и в день операции и троекратных ин-стилляций 0, 1 % раствора наклофа в оперируемый глаз [Арестова Н.Н. идр., 2002].

Методики ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт у детей.Для дис­цизии зрачковой мембраны использу­ют различные лазерные методики: ме-тод одиночных импульсов, крестооб-разную и спиралевидную капсулото-мию, послойную факодеструкцию [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D. et al., 1981; Ter­ry A.C. et al., 1983; Balacco-Gabrieli C. et al., 1985; Fankhauser F., Rol P., 1985; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985].

Способ лазерной дисцизии зависит от клинической формы зрачковой мембраны, наличня ИОЛ и вида ее фиксации. Цель операции — форми­рование в зрачковой мембране сквоз­ного отверстия — оптического окна. Минимальный размер отверстия в зад­ней капсуле, необходимый для восста-новления зрения, составляет 1, 5—2 мм [Крыль Л.А. и др., 1990; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997; Long W.F.,

Рис. 5.13.Оптическое «ок-но» диаметром 1, 5 мм в пленке вторичной ката­ракты — результат одного сеанса ИАГ-лазерной зад­ней капсулотомии.

Trick L.R., 1987]. Многие авторы считают, что для обеспечения высоких зрительных функций оп­тимальное дисцизионное окно должно быть рас­положено в центре зрач­ка, иметь округлую фор­му и диаметр 2—2, 5 мм [Семенов А.Д. и др., 1989; Бакут-кин В.В., 1993]. При афакии диаметр отверстия в задней капсуле не должен быть более 3 мм из-за высокого риска возникновения грыжи стекловидного тела, разрушения переднего гиалоида [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семе­нов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987]. По этой же причине при афакии рекомендуют именно рас­сечение задней капсулы, а не иссече­ние части ее, как при артифакии [Ма­гарамов Д.А. и др., 1986; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999].

Если у взрослых пациентов диаметр оптического окна не должен быть бо-лее 2, 5—3 мм [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987], to y детей оптимальный диаметр капсулотомиче-ского окна на первом се­ансе не должен превы-шать 1, 5—2 мм (рис. 5.13) [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Ограничение размера капсулотомиче-ского отверстия у детей обусловлено высокой ве-роятностью выпадения стекловидного тела в пе­реднюю камеру из-за из-

Рис. 5.14.Оптическое «ок­но» диаметром 2, 5 мм в пленке вторичной ката­ракты.

вестных особенностей детских глаз: тонкая задняя капсула, частая деструк-ция — разжижение стекловидного те­ла, эластичность склеры и др. [Хвато-ва А.В., 1982; Коростелева Н.Ф. и др., 1986; Боброва Н.Ф., 2002]. У многих детей отмечается увеличение размера оптического окна до 2—3 мм в течение первого месяца наблюдения. Через 3— 6 мес при необходимости размер опти­ческого отверстия можно увеличить на отсроченном сеансе лазерней капсуло­томии без риска возникновения витре-альных грыж, так как происходит не-обходимое уплотнение передних слоев стекловидного тела (рис. 5.14).

При артифакии нет риска возник­новения витреальных грыж, поэтому целесообразно производить заднюю капсулэктомию диаметром не мёнее

3—5 мм, что не только позволяет улуч-шить оптический результат, но и соз­даёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003]. Особенно важен достаточный диаметр окна в задней и/или передней капсуле при мультифокальных моделях ИОЛ для реализации возможностей этой модели линз (фокусировка как для дали, так и для близи) [Dick B. et al., 1997].

Энергию импульса определяют ин-дивидуально путем подбора мини­мальной энергии импульса, достаточ-ной для перфорации зрачковой мем­браны, начиная с минимального уров-ня 0, 3—0, 6 мДж [Семенов А.Д. и др., 1989; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997], одновременно проверяя фоку-сирующие свойства лазерной системы. В зависимости от плотности и структу­ры вторичной катаракты используют разные техники и энергетические па­раметры лазерного излучения [Труби-лин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Сте­панов А.В., 1991; Федоров С.Н., Его­рова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].

Поскольку задняя капсула у детей отличается особой тонкостью, такие тонкие зрачковые мембраны (фиброз

Рис. 5.15.Результат ИАГ-лазерной факофрагмента-ции: центральная оптиче­ская зона свободна, по пе-риферии зрачка остатки хрусталиковых масе и кап­сулы.

задней капсулы I—II сте­пени) чаще рассекают методом одиночных им­пульсов с энергией им­пульса от 0, 3 до 2, 0 мДж; для плотных мембран (фиброз задней капсулы IIIстепени, пленчатые вторичные и травматиче­ские катаракты) исполь­зуют метод спиралевид-ного или крестообразного рассечения с энергией импульса до 3, 5 мДж. При налични остаточных хрусталиковых масе или клеток-шаров Адамюка— Эльшнига производят их фрагмента-цию с энергией импульса до 3— 4 мДж [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Финагин А.А., 1993], что ускоряет их рассасывание, особенно у детей (рис. 5.15) [Аресто­ва Н.Н. и др., 1998]. При полурассо-савшейся катаракте и зрачковой мем­бране толщиной более 1—2 мм приме-няют методику дробной (этапной) фа-кодеструкции с разрушением поверх-ностных слоев в центре зрачка и по-степенным углублением дефекта до перфорации и расширением до 1, 5— 2 мм за 2—4 сеанса.

Выполнение полного объема опера-ции за несколько сеансов (дробное или этапное лечение) рекомендуют для более полного рассасывания хрустали­ковых фрагментов и меньшей травма-тизации глаза лазерным воздействием [Кулаков Я.Л., 1986; Иванов А.Н, 1989; Степанов А.В., 1991; Семе­нов А.Д., 1994; Финагин А.А., 1996]. Этапное лечение у детей особенно перспективно благодаря известной вы­сокой способности детских глаз к ак-тивному рассасыванию остатков хру­сталика при контакте их с влагой пе­редней камеры [Хватова А.В., 1982], тем более что воздействие ИАГ-лазера

существенно ускоряет этот процесс [Иванов А.Н., 2003]. Кроме того, в от­личие от взрослых у детей крайне ред­ко наблюдается факогенная реакция с набуханием хрусталиковых масе, ири-доциклитом, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степа­нов А.В., Финагин А.А., 1993; Аресто-ва Н.Н. идр., 2002].

Считают, что лазерная задняя кап-сулотомия при артифакии не связана с дополнительными техническими труд-ностями и даже имеет более широкие показания, чем при афакии, так как лишена риска возникновения витре-альных грыж [Магарамов Д.А., Хва-тов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Palacz О. et al., 1993]. Обычно ав-торы не отмечают различий в уровне энергии для лазерной капсулотомии при артифакии и афакии [Kraff M.C. et al., 1985], но для предупреждения по-вреждения ИОЛ считают необходимы-ми точную фокусировку луча за задней капсулой и использование специаль-ных контактных линз [Кишкина В.Я. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Мага­рамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степа­нов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stark W.J., 1985; Bath P.T. et al., 1987; Milauskas A.T., 1987]. Риск по-вреждения ИОЛ значи­тельно уменьшается при модификациях техники выполнения задней кап­сулотомии в зависимости оттипа ИОЛ, расположе-ния ее по отношению к задней капсуле, степени и вида помутнений, про-зрачности роговицы, на­личня отложений на по­верхности линзы [Семе-Рис. 5.16.Посттравмати-ческие иридовитреокорне-альные сращения, сопут-ствующие вторичной ката­ракте.

нов А.Д. и др., 1985; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Темиров Н.Э., Ми­рошников В.В., 1999; Сухина Л.А. и др., 2003; Bath P.E. et al., 1986, 1987]. Разрабатывается система новых техно­логических приемов и клинических рекомендаций, обеспечивающих мак­симально щадящий характер лазерной дисцизии зрачковых мембран и вто-ричных катаракт в артифакичных гла-зах [Большунов А.В. и др., 2002].

При налични белковых отложений и преципитатов на поверхности линзы (см. рис. 5.9) широко применяется «сдувание» их расфокусированиым из­лучением ИАГ-лазера, хотя многие ав-торы отмечают рецидивы, несмотря на активное медикаментозное лечение [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Haut J., 1988; Wolter J.R., 1989].

Комбинированные аргон-ИАГ-ла-зерные методы рекомендуют при постувеальных и поеттравматических зрачковых мембранах с неоваскуляри-зацией в области зрачка, рубеозе ра-дужки, при артифакии [Бакуткин В.В., 1993], отложений пигмента на зрачко-вой мембране [Семенов А.Д., 1994].

При иридокорнеальных и особенно при витреокорнеальных сращениях (рис. 5.16; 5.17) производят одновре-менную ИАГ-лазерную синехотомию

 

 

 

Рис. 5.24.Вторичная ката­ракта до лазернего лече-ния.

циям у детей вторичные катаракты и зрачковые мембраны разной этио-логии в большинстве случаев сопровождаются плосткостными васкуля-ризованными сращения-ми послеоперационных и посттравматических рубцов с радужкой, ос­татками хрусталика, де-формацией и дислокаци-ей зрачка, грыжами стекловидного тела, тракцией и др. [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982]. Поэтому в ^3 случаев, помимо лазерного устране-ния оптического препятствия в зрач-ковой зоне, требуется одновременная лазерная синехотомия [Арестова Н.Н. идр., 1998, 2002].

Результаты лазерного лечения вто-ричных катаракту детей.Оптический (анатомический) эффект — формиро­вание центрального оптического окна размером до 2 мм в зрачковой мембра­не (рис. 5.24—5.27) — достижим прак-тически у всех пациентов [Степа­нов А.В., Акопян B.C., 1986; Крыль Л.А., 1988; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Кеа-tes R.H. et al., 1984; Wang J. et al., 2002]. Рассечение ИАГ-лазером иридокорне-альных, витреокорнеальных и иридо-капсулярных сращений, сопутствую-щих вторичной катаракте, позволяет восстановить нормальные анатомиче­ские взаимоотношения в переднем от­деле глаза у 78 % детей (см. рис. 5.18; 5.19) [Арестова Н.Н. и др., 2000].

По данным литературы, после лазер­ного лечения вторичных катаракт ост­рота зрения повышается у 91— 96, 7 % больных [Семенов А.Д. и др., 1985; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Aron-Rosa D. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985; Slo-movic A.R., Parrish R.K., 1985; Wasser-man E.L. et al., 1985; Bath P.E., Fank-hauser P., 1986]. Однако обычно авторы

не выделяют группу больных детского возраста. В то же время ясно, что функ-циональные результаты лечения у детей с врожденной, постувеальной и посттравматической патологией нельзя оценивать, сравнивая их с результатами лечения возрастных и других катаракт у взрослых.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, острота зре­ния у детей с афакией остается сравни-тельно невысокей из-за обскурацион-ной амблиопии [Хватова А.В., 1982; Ben Ezra D. et al., 1983; Robb R.M. et al., 1987; Birch E.E. et al., 1993; Chang K.P., 1996; Taylor D., 1997]. He-зрелость зрительно-нервного аппарата у детей младшего возраста, врожден­ная, наследственная и синдромальная патология обусловливают свои, к со-жалению, невысокие, функциональ-ные возможности реабилитации этого контингента больных. Сравнительно лучшие результаты отмечены при уда-лений катаракт у детей раннего возрас­та [Азнабаев М.Т., 1987; Авети-сов С.Э., 2000, 2002; Cheng K.P. et al., 1991; Birch E.E. et al., 1993].

Традиционная коррекция афакии очками не лишена известных недос-татков (оптические аберрации; косме­тические проблемы и др.). Несколько улучшились результаты лечения таких больных с применением контактных линз [Аветисов С.Э., 2002; Бобро­ва Н.Ф., 2002; Hoffer K.J., 1984; Nel-

 

26 - 972

 

son L.B. et al., 1985; Hoyt C.S., 1986], хотя из-за необходимости повторного снятия и надевания контактных линз не исключена психическая травма ре­бенка и требуются определенные на­выкй со стороны родителей [Ben Ez­ra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 1984]. Применение ИОЛ значительно улуч-шило результаты оперативного лече-ния катаракт у детей, хотя ряд авторов высказывали опасения относительно повышения частоты осложнений и проводили критический анализ ре­зультатов | Binkhorst CD., Gobin M.H., 1970; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hof-fer K.J., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Wang X.H. et al., 1994; Brady K.M. et al., 1995].

Обнадеживающие результаты отме-чены после имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами [Боб­рова Н.Ф., 1992, 2002; Зубарева Л.Н., 1993; Зубарева Л.Н., Овчиннико­ва А.В., 2002; Blumenthal Metal., 1983; Hemo Y., Ben Ezra D., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Koeniq S.B. et al., 1993], a также с двусторонними врож­денными катарактами [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Бобро­ва Н.Ф. и др., 2002]. При односторон­них, особенно врожденных, катарактах результаты были хуже [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Бобро­ва Н.Ф. и др., 2003; Binkhorst CD., Go-bin М.Н., 1970; Aron J.J., Aron-Rosa D., 1983; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hi­les D.A., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Tablante R.T. et al., 1988; Dahan E., Sal­menson B.D., 1990; Zetterstrom C et al., 1994]. Соответственно и функциональ-ные результаты лазернего лечения вто-ричных катаракт коррелируют с ре­зультатами оперативного лечения предшествующих первичных катаракт разной этиологии. Так, Л.Н. Зубарева и соавт. (1990) в результате лазерней задней капсулотомии при афакии и ар-тифакии (соответственно 23 и 71 глаз) после экстракции врожденных и трав­матических катаракт отмечают повы­шение остроты зрения до 0, 4—1, 0 у 70, 3 % детей, причем у 26, 6 % до

0, 7—1, 0. Более низкую остроту зрения у 29, 7 % детей авторы объясняют пост-травматической макулодистрофией и амблиопией. Аналогичные результаты у детей с артифакией приводят и дру­гие авторы: острота зрения повышает-ся практически у всех детей, причем у 38, 9-39, 5 % до 0, 7-1, 0 [Хватов В.Н., 1983; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Forminska-Kapuscik M., Szyman-ski A., 1991; Wang J. et al., 2002].

Л.А. Сухина и соавт. (2003) в резуль­тате лазерного лечения 82 вторичных катаракт, развившихся после удаления травматических и врожденных ката­ракт у детей в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдали повышение остроты зрения в 100 % случае в (средняя острота зре­ния после операции 0, 3, через 2—3 мес после плеоптического и ортоптическо-го лечения 0, 6).

G. Malukiewicz-Wisniewska и соавт. (1999) в результате как лазерной, так и инструментальной капсулотомии у 74, 7 % детей в возрасте от 6 до 18 лет получили остроту зрения с коррекцией выше 0, 5.

Полученные результаты трудносо-поставимы из-за различий континген-тов детей по возрасту, характеру пер-вичной катаракты, сроку обскураци-онной амблиопии, сопутствующей па-тологии и др.

По нашим данным, после лазерного лечения вторичной катаракты на 556 глазах у 504 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет отмечено значительное повышение остроты зрения у 88, 5 % больных [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Из них острота зрения повысилась до 0, 05-0, 1 у 19, 4 %, до 0, 2-0, 4 у 21, 6 %, до 0, 5—0, 7 у 12, 2 % и до 0, 8—1, 0 у 10, 1 % детей. Низкая острота зрения (до 0, 04) у 36, 7 % детей объяснялась наличнем сопутствующей патологии: врожденной дисплазией зрительного нерва, сетчатки, обскурационной амб­лиопией высокой степени, посттрав-матическими рубцами роговицы и др. Более высокая острота зрения (от 0, 1 до 1, 0 у 88 %) получена у детей с арти­факией, после двусторонних частич-ных форм врожденных катаракт и по-

26'

еле травматических катаракт, у кото-рых до формирования вторичной ката­ракты острота зрения была достаточно высокой и вторичная катаракта разви-лась в возрасте старше 7—10 лет. Наи-менее благоприятные результаты по-лучены после односторонних врож­денных катаракт, особенно с синдро­мом первичного персистирующего ги-перпластического стекловидного тела (острота зрения выше 0, 05 получена только у 19 % детей).

Для функционального прогноза ла-зерного лечения и оценки нейрорети-нальной функции могут быть полезны ретинометрия (лазеринтерферометрия) [Бакуткин В.В., 1993], специальные клинические тесты и электрофизиоло­гические методы исследования [Зуба­рева Л.Н., 1993; Круглова Т.Б., 1996; Klein T.B. et al., 1986; McGraw P.V. et al., 1995; Wang J. et al., 2002].

Успешное лазерное лечение вторич­ной катаракты позволяет не только улучшить оптические условия, но и создаёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003].

Осложнениа и их профилактика.Хотя лазерные операции мёнее трав-матичны, чем инструментальные, но, как и любые хирургические вмеша-тельства, могут сопровождаться осложнениями, которые встречаются сравнительно редко, носят транзитор-ный характер и наблюдаются обычно в раннем послеоперационном периоде [Aron-Rosa D. et al., 1984; Weiblin-ger R.P. et al., 1986]. Частота осложне-ний при лазерном лечении вторичных катаракт колеблется в широких преде­лах, что обусловлено не только перво-начальным состоянием оперированно-го глаза, но и техникой и энергетиче­скими параметрами лазерного вмеша-тельства и мерами профилактики [Хватов В.Н., 1983; Степанов А.В., Акопян B.C., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Магарамов Д.А. и др., 1989; Сте­панов А.В., 1991; HamW.T. etal., 1980; Aron-Rosa D., 1983; Apple D.J. et al.,

1984; Alpar J.J., 1985, 1986; Mac-Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Pol­lack I.P., 1989; Steinert R.F. et al., 1991]. Нередко причиной осложнения явля-ется не само лазерное воздействие, a методологические ошибки в ходе ла-зерной операции, что требуёт отработ-ки методик [Семенов А.Д. и др., 1987]. R.F. Steinert и соавт. (1991) отмеча-ют, что лазерная задняя капсулотомия практически лишена риска тяжелых осложнений, характерных для инстру­ментальной капсулотомии (эндоф-тальмит, значительная потеря эндоте-лиальных клеток и стекловидного тела, дислокация ИОЛ, отслойка сет­чатки). Наиболее частое и известное осложнение лазерной хирургии — так называемый реактивный синдром — временное повышение офтальмотону-са с сопутствующим раздражением пе-реднего отдела глазного яблока, кли-нически проявляющимся в виде пери-корнеальной реакции, миоза, гипере-мии радужки, снижения прозрачности камерной влаги, наблюдается у 15— 80 % взрослых пациентов, перенесших ИАГ-лазерное вмешательство. Изуче-нию патогенеза, клиники, лечения и профилактики реактивного синдрома посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [Семенов А.Д. и др., 1985, 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степа­нов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Fankhauzer F., 1983, 1989; Shrader C.E. et al., 1983; Channell M.M., Beckman H., 1984; Parker W.T. et al., 1984; Aron-Ro­sa D.S., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kraff M.C. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Richter C.U. et al., 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Stjerschauntz J. et al., 1986; Weinreb P.N. et al., 1986; Chofflet J. et al., 1991; Steinert R.F. et al., 1991; Altamirano D. et al., 1992; Jahn C.E., Emke M., 1996]. Большинст-bo авторов отмечают, что степень вы-раженности этих осложнений незна­чительна и они медикаментозно легко контролируются [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Li J., 1992].

В настояшее время реактивный син-дром рассматривают в качестве само-регулирующейся защитно-компенса-торной реакции организма. В ответ на воздействие ИАГ-лазера в тканях глаза наблюдается разрушение липопроте-идных комплексов клеточных мембран и накопление токсических продуктов липидного и белкового обмена, повы-шающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Эти патогенетические меха­низмы являются пусковыми и способ-ствуют выбросу простагландинов и включению адренергических триггер-ных механизмов (в ответ на раздраже­ние радужки и цилиарного тела), нару-шающих проницаемость гематооф-тальмического барьера и приводящих к гидратации тканей, изменению газо-вого состава и кислотно-щелочного состояния влаги передней камеры при возникновении «оптического пробоя», механическому затруднению оттока внутриглазной жидкости, т.е. ведут к развитию реактивного синдрома с оф-тальмогипертензией [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степа­нов А.В., 1991].

Большинство авторов единодушны в том, что при значительном объеме вмешательства лазерная задняя капсу-лотомия ведет к выраженным измене-ниям гидродинамики оперированного глаза с максимальным повышением ВГД (до 24—38 мм рт.ст.) в течение первого часа [Wasserman E.L. et al., 1985] или 2—4 ч после лазерного воз-действия [Крыль Л.А. и др., 1990; Flohr M.J. et al., 1985] за счет ухудше-ния оттока внутриглазной жидкости и повышения продукции камерной вла­ги [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1992; Vine A.K., 1984; Slomovic A.R., Par-rish R.K., 1985]. Чаще ВГД нормализу-ется в течение первых суток [Ива­нов А.Н., 1989; Keates R.H. et al., 1984; Stark W.J., 1984; Richter C.U. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985], иногда 7—10 сут [Ficker L.A., Steely Mc.G., [ 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Schrems W. et al., 1985], но у 2—3 % пациентов по-

сле ИАГ-лазерной задней капсулото-мии развивается вторичная глаукома [Stark W.J. et al., 1985].

У детей реактивный синдром после ИАГ-лазерного воздействия наблюда-ют относительно редко — в 3, 6—11, 1% случаев [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Аре-стова Н.Н. и др., 2002; Павлючен-ко К.П. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003], причем, если у взрослых па­циентов повышение офтальмотонуса более чем на 10 мм рт.ст. выявляют у каждого третьего [Flohr M.J. et al., 1985], to в детском возрасте такая вы-раженная реактивная офтальмогипер-тензия встречается крайне редко [Ма­гарамов Д.А. и др., 1989; Магара­мов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Полная нормализация офтальмотонуса у детей наступает обычно на следующий день после лазерной операции и сохраняет-ся в дальнейшем [Магарамов Д.А. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хва­тов В.Н., 1990]. Топографические ис-следования показали, что у детей ла­зерная капсулотомия может сопровож-даться функциональными сдвигами гидродинамики (увеличение минутно-го объема камерной влаги, снижением коэффициента легкости оттока, повы­шением коэффициента Беккера), но эти изменения транзиторны и наблю-даются не у всех детей. Сравнительная редкость транзиторной офтальмоги-пертензии и более быстрая нормализа­ция офтальмотонуса у детей по сравне-нию с пациентами пожилого возраста связана с большими компенсаторными возможностями молодого организма и состоянием дренажной системы глаза [Магарамов Д.А. и др., 1989; Аресто-ва Н.Н. и др., 2002], а также с эффек-тивностью обязательной подготовки к лазерной операции, при отсутствии которой частота транзиторной офталь-могипертензии возрастает в 4 раза [Арестова Н.Н. и др., 2002].

Повышение офтальмотонуса у де­тей, помимо ИАГ-лазерного воздейст­вия, может быть обусловлено другими причинами: врожденным гониодисге-незом, прогрессирующей посттравма-

тической облитерацией угла передней камеры, редко факогенной реакцией при лазерной деструкции объемных остатков хрусталиковых масе в области зрачка [Арестова Н.Н. и др., 2002]; об-суждается роль витреальных факторов [Lerman S. et al., 1984; Schrems W. et al., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Kra-uss J.M. et al., 1986; Schalnus R.W. et al., 1995].

Фактором эффективной профилак-тики офтальмогипертензии у детей служит концепция минимизации диа­метра капсулотомического окна [Аре­стова Н.Н. и др., 2002], поскольку ус-тановлено, что и у взрослых пациентов минимальное капсулотомическое от­верстие, выполненное без расширения зрачка, достоверно снижает частоту транзиторной офтальмогипертензии [Channell M.M., Beckman H., 1984; Shrader W.F. et al., 1994]. Для медика­ментознего лечения куре реактивной офтальмогипертензии обычно исполь-зуют индометацин, ингибиторы карбо-ангидразы, чаще ацетазоламид [Van der Felz et al., 1988; Ladas I.D. et al., 1993], тимолол (инстилляции) и кор-тикостероиды (инстилляции или под-конъюнктивальные инъекции) [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магара-мов Д.А. и др., 1989; Stil

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: