Поверхностные рефлексы, исследуемые при неврологическом осмотре

Рефлекс	Как вызывается	Двигательная реакция	Рефлекторная дуга
Корнеальный рефлекс	Рефлекс со слизистой оболочки. Вызывается осторожным прикосновением ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком)	Смыкание век	Чувствительные волокна первой ветви (г. ophtalmicus) V черепного нерва (п. trigeminus) – чувствитель­ное ядро V черепного нерва – двигательное ядро VII черепного нерва – двигательные волокна VII нерва – т. orbicularis oculi
Глоточный рефлекс	Рефлекс со слизистой оболочки. Вызывается прикосновением свернутой в трубочку бумажкой или шпателем к задней стенке глотки	Глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения	Чувствительные волокна и ядро IX (п. glossapharyngeus) и X (п. vagus) черепных нервов – двигательное ядро и волокна IX и X нервов – мышцы-констрикторы глотки
Нёбный рефлекс	Рефлекс со слизистой оболочки. Вызывается прикосновением свернутой в трубочку бумажкой к мягкому нёбу	Поднятие нёбной занавески на стороне раздражения (поднятие мягкого нёба и язычка)	Чувствительные волокна и ядро IX (п. glossapharyngeus) и X (п. vagus) черепных нервов – двигательное ядро и волокна IX и X нервов – мышцы, поднимающие мягкое нёбо
Поверхностный верхний брюшной рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи живота ниже реберных дуг, на 3–4 пальца выше пупка, наносимым в направлении снаружи кнутри слегка заостренным предметом (спичкой, рукояткой неврологического молоточка, колесиком Вартенберга и т.п.), пациент при этом находится в лежачем положении, максимально расслаблен	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения	Чувствительные волокна nn. intercostales – VII–VIII грудные сегменты – двигательные волокна этих нервов – тт. transversus. obliqui internus, externus, rectus abdominis
Поверхностный средний брюшной рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи живота на уровне пупка, наносимым в направлении снаружи кнутри слегка заостренным предметом (спичкой, рукояткой неврологического молоточка ij т.п.), пациент при этом находится в лежачем положении, максимально расслаблен	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения	Чувствительные волокна пп. intercostales – IX–X грудные сегменты – двигательные волокна этих нервов – тт. transversus, obliqui intemus, externus, rectus abdominis
Поверхностный нижний брюшной рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи живота над паховой (пупартовой) связкой, наносимым в направлении снаружи кнутри слегка заостренным предметом (спичкой, рукояткой неврологического молоточка и т.п.), пациент при этом находится в лежачем положении, максимально расслаблен	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения	Чувствительные волокна nn. intercostales – XI–XII грудные сегменты – двигательные волокна этих нервов – тт. transversus, obliqui intemus, externus, rectus abdominis
Анальный рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается уколом кожи около заднего прохода	Сокращение круговой мышцы заднего прохода (т sphincter ani externus)	Nn. anococcygei, IV и V крестцовые сегменты спинного мозга
Кремастерный (яичковый) рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра	Сокращение т. cremaster и подтягивание кверху яичка на стороне раздражения	Чувствительные волокна п. genitofe- moralis – II–III поясничные сегменты – двигательные волокна этого нерва – т. cremaster
Подошвенный рефлекс	Кожный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи, которое наносится рукояткой неврологического молоточка или заостренным предметом по наружному краю подошвы снизу вверх с некоторым нажимом, с усилением к концу раздражения, нога пациента при этом лежит на постели	Подошвенное сгибание пальцев стопы, иногда за ним следует энергичное отдергивание всей ноги	Чувствительные волокна п. ischiadicus – V поясничный и I крестцовый сегменты спинного мозга – двигательные волокна этого нерва – mm.flexores digitorum pedis

 

2.14. Глубокие рефлексы

Глубокие рефлексы подразделяются на сухожильные и периостальные.

Сухожильные рефлексы – это безусловные рефлексы, вызываемые ударом неврологического молоточка по сухожилию мышц. Они входят в группу миотатических рефлексов, поскольку в их основе лежит не растяжение сухожилия, как считалось раньше, а растяжение мышечных волокон вследствие растяжения сухожилия.

Периостальные рефлексы – безусловные рефлексы, получаемые в результате растяжения мышечных волокон (аналогично сухожильным) в ответ на раздражения рецепторов надкостницы. Вызываются обычно ударом неврологического молоточка.

В клинической практике обычно исследуют следующие сухожильные и периостальные рефлексы (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Сухожильные и периостальные рефлексы,
исследуемые при неврологическом осмотре

Рефлекс	Как вызывается	Двигательная реакция	Рефлекторная дуга
Надбровный рефлекс	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по краю надбровной дуги	Смыкание век	Чувствительные волокна первой ветви (г. ophtalmicus) V черепного нерва (п. trigeminus) – чувствительное ядро V черепного нерва – двигательное ядро VII черепного нерва – двигательные волокна VII нерва – т. orbicularis oculi
Нижнечелюстной (мандибулярный) рефлекс Бехтерева	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по подбородку при слегка приоткрытом рте пациента	Сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей	Чувствительные волокна третьей ветви (г. mandibularis) V черепного нерва (п. trigeminus) – чувствительное ядро V черепного нерва – двигательное ядро черепного нерва – двигательные волокна третьей ветви V черепного нерва – т. masseter
Сгибательно-локтевой рефлекс	Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по большому пальцу врача, давящему на сухожилие двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рука пациента полусогнута в локтевом суставе, предплечье свободно лежит на бедре	Сгибание руки в локтевом суставе	Чувствительные волокна – п. musculo- cutaneus, п. radialis – V–VI шейные сегменты спинного мозга – двигательные волокна этих нервов – т. biceps brachii, т. brachioradialis
Карпорадиальный (пястно-лучевой) рефлекс	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по шиловидному отростку (processus styloideus) лучевой кости. Рука пациента при этом согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе и находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть свободно лежит на бедре пациента	Сгибание руки в локтевом суставе, пронация и сгибание пальцев	Чувствительные волокна – п. radialis, п. ulnaris, п. musculocutaneus – V–VIII шейные сегменты спинного мозга – двигательные волокна этих нервов – тт. pronato- res quadratus, mm.flexores digitorumprofundus, m. brachioradialis, m. biceps brachii
Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по внутреннему краю лопатки. Рука пациента при проведении исследования свободно свисает	Приведение и ротации плеча кнаружи	Чувствительные волокна – п. subscapu- laris – V–VIII шейные сегменты спин­ного мозга – двигательные волокна этого нерва – т. teres minor, тт. supras- pinatus et infraspinatus
Разгибательно-локтевой рефлекс	Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1, 5–2 см выше локтевого отростка локтевой кости (olecranon). Рука пациента берется несколько выше локтя за плечо и удерживается в этом положении; предплечье и кисть свободно свисают под прямым или слегка тупым углом	Разгибание руки в локтевом суставе	Чувствительные волокна n. radialis – VII–VIII шейные сегменты спинного мозга – двигательные волокна этого нерва – т. triceps brachii
Глубокий брюшной (костно-абдоминальный) рефлекс Бехтерева	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражжения	Замыкается на уровне VII–XII грудных сегментов спинного мозга
Глубокий брюшной рефлекс Триумфова	Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по лобку, на 1–1, 5 см справа и слева от средней линии	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражжения	Замыкается на уровне VII грудного сегмента спинного мозга
Коленный (пателлярный) рефлекс	Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы (lig. patellae) ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение т. quadriceps и разгибание голени вызывается двумя способами: а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, согнутое под тупым углом, нога расслаблена; б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают. Один из способов растормаживания рефлекса – прием Ендрассика; пациент сцепляет пальцы рук и с силой тянет их в стороны	Разгибание ноги в коленном суставе	Чувствительные волокна n.femoralis – II-IV поясничные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этого нерва – m. quadriceps femoris
Ахиллов рефлекс	Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по ахиллову сухожилию, в результате чего происходит сокращение от. triceps surae и сгибание стопы. Вызывается несколькими способами: а) пациент становится коленями на стул или кушетку так, чтобы стопы свободно свисали; б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым углом к голени; в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского), его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в тыльном направлении и наносят удар	Подошвенное сгибание стопы	Чувствительные волокна п. tibialis – I–II крестцовые сегменты спинного мозга – двигательные волокна этого нерва – т. triceps sure

2.15. Фасцикуляции и фибрилляции
при периферическом параличе (парезе)

Фасцикуляции (лат. fasciculus – пучок мышечных волокон) – это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы при отсутствии ее общего сокращения, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон.

Для выявления фасцикуляций необходим тщательный осмотр больного с концентрацией внимания на гипотрофичных и паретичных мышцах. При этом пациент должен находиться в лежачем положении и быть максимально расслабленным. Осмотр проводится в теплом помещении.

Фибрилляции (лат. fibrilla – волоконце) представляют собой спонтанно возникающие постоянные сокращения отдельных мышечных волокон (миофибрилл). В отличие от фасцикуляций фибрилляции нельзя обнаружить визуально – они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон.

Возникновение фасцикуляций или фибрилляций при периферическом параличе (парезе) обусловлено поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов.

 

2.16. Типы периферического паралича (пареза)
в зависимости от уровня поражения периферического двигательного нейрона

 

В зависимости от уровня поражения периферического двигательного нейрона различают четыре типа периферического паралича (пареза): невральный, полиневритический, корешковый, сегментарный.

1. Невральный тип характеризуется периферическим парезом мышц, иннервируемых пораженным нервом или нервами. В зависимости от распространенности поражения различают следующие виды невритов и невропатий:

– мононевриты (мононевропатии) – поражения одного нерва;

– мультиневриты (мультиневропатии) – множественное одностороннее поражение нервов с единой соматотопической проекцией, например, в пределах одной руки;

– множественные невриты (невропатии) – поражение двух и более нервов в различных частях тела.

Этиология невритов и невропатий широко варьируется: инфекционно-токсические (преимущественно двигательные расстройства при бруцеллезе, сыпном тифе, лептоспирозе и ряде других тяжелых инфекционных заболеваний), травматические (ушиб, сдавление, неполный или полный анатомический перерыв), компрессионно-ишемические (с преимущественно двигательными расстройствами, прежде всего при ряде туннельных невропатий), другие этиологические факторы (см. подраздел 11.4). Следует также учитывать, что невриты и невропатии с изолированными двигательными расстройствами возникают при поражении двигательных нервов или двигательных ветвей смешанных нервов.

2. Полиневритический тип возникает при полиневритах (полиневропатиях) вследствие преимущественного поражения дистальных отделов периферических нервов. Двигательные расстройства характеризуются следующими особенностями:

– периферические параличи и парезы развиваются преимущественно в дистальных отделах конечностей, хотя могут распространяться и на проксимальные отделы;

– первыми симптомами являются мышечная слабость, миалгии, быстрое угасание рефлексов;

– возможно вовлечение или преимущественное поражение бульбарных мышц, что клинически проявляется бульбарным параличом (см. гл. 4).

Основными причинами развития полиневрита с изолированными или преимущественно двигательными расстройствами являются такие инфекции, как дифтерия, ботулизм, бешенство, брюшной тиф, тяжелые формы герпеса и бруцеллеза. Полиневропатии наблюдаются во много раз чаще, чем полиневриты. Преимущественно двигательные расстройства типичны для развернутой клинической картины острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии Гийена – Барре (критерии диагностики – см. подраздел 4.10), дифтерии (инфекционно-аллергическая дифтерийная полиневропатия «40–50-го дня»), некоторых экзогенных интоксикациях (отравления свинцом, марганцем, фосфорорганическими соединениями и др.), авитаминозах В₁ (болезнь «бери-бери»).

3. Корешковый тип характеризуется периферическим парезом мышц, иннервируемых корешками спинного мозга соответственно сегментам поражения в сочетании с другими корешковыми симптомами (корешковые реактивные боли, положительные симптомы натяжения и др.). Основной причиной формирования глубоких корешковых парезов с их доминированием в структуре корешкового синдрома является сдавление корешка и (или) идущей вместе с ним корешково-спинномозговой артерии (острая радикулоишемия, острая радикуломиелоишемия и ряд других корешково-спинномозговых синдромов) при грыжах межпозвоночных дисков и туннельных невропатиях. Выраженные корешковые двигательные расстройства могут также встречаться при патологии тел позвонков различной природы (см. подраздел 1.9), токсических (интоксикации солями тяжелых металлов), инфекционно-токсических (например, чисто двигательные расстройства при менингорадикулитах), инфекционно-аллергических (типичны для острой воспалительной полирадикулоневропатии Гийена – Барре, дифтерии «40–50-го дня» и др.) поражениях нервной системы.

4. Сегментарный (ядерный) тип возникает вследствие поражения тел мотонейронов в передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах черепных нервов и характеризуется периферическим параличом мышц, иннервируемых из пораженного сегмента (сегментов). Клинически отличается от корешкового типа периферических парезов следующими признаками:

– преимущественно проксимальное распределение параличей и парезов (характерны периферические парезы в мышцах плечевого и (или) тазового пояса);

– быстрое и раннее развитие гипотрофий с реакцией перерождения;

– мозаичность поражения в пределах одной мышцы;

– наличие фасцикуляций и (или) фибрилляций в пораженных мышцах.

Данный тип периферического паралича впервые детально был описан при полиомиелите, что предопределило его второе название – полиомиелитический тип. Встречается также при клещевом энцефалите, переднероговой форме сирингомиелии, гематомиелии, спинальных амиотрофиях, травмах спинного мозга, интрамедуллярных опухолях.

 

2.17. Общая симптоматология центрального паралича (пареза)

Центральный (спастический) паралич (парез) представляет собой расстройства произвольных движений, возникающие при поражении центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, вентральная часть ствола, передние и боковые канатики спинного мозга). В результате нарушается ход нервного импульса к мотонейронам передних рогов спинного мозга (корково-спинномозговой путь) или к двигательным ядрам черепных нервов (корково-ядерный путь).

Центральный (спастический) паралич характеризуется следующими основными клиническими симптомами:

– мышечная гипертония;

– гиперрефлексия глубоких рефлексов;

– арефлексия или гипорефлексия поверхностных (кожных) рефлексов;

– патологические рефлексы;

– защитные рефлексы;

– патологические синкинезии.

 

2.18. Мышечная гипертония при центральном параличе (парезе)

Мышечная гипертония (мышечный гипертонус) при центральном параличе (парезе) развивается вследствие перерыва тормозящих влияний на γ -петлю от коры и ретикулярной формации ствола. Эфферентное воздействие γ -волокон делает произвольные движения более плавными, «настраивает» их соответственно решаемой задаче. При поражении центрального двигательного нейрона возбудимость γ -петли повышается, а ее деятельность становится расторможенной и неуправляемой.

Клинические проявления мышечной гипертонии при центральном (спастическом) параличе:

– мышцы плотные на ощупь;

– рельеф мышц резко контурирован;

– пассивные движения совершаются с резким сопротивлением (спастичность).

Дифференциальная диагностика. Следует учитывать, что мышечная гипертония может возникать не только при центральных парезах, но и при патологии экстрапирамидной системы (паркинсонизм). Мышечная гипертония при центральном параличе отличается от таковой при паркинсонизме двумя специфическими признаками:

– резкое нарастание сопротивления в начале пассивного движения – феномен «складного ножа»;

– неравномерность распределения мышечного гипертонуса приводит к формированию типичных рефлекторных контрактур. При центральных параличах в результате преобладания гипертонуса в мышцах-сгибателях руки и разгибателях ноги рука обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе, кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение руки и ноги при центральном гемипарезе создает своеобразную позу Вернике – Манна (рука «просит», нога «косит»), истолкование закономерностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано М.И. Аствацатуровым (1936). Изменяется также походка, которая носит «циркумдуцирующий» характер: вследствие «удлинения» ноги больному приходится при ходьбе «обводить» пораженной ногой, чтобы не задевать носком пол.

 

2.19. Гиперрефлексия глубоких рефлексов
при центральном параличе (парезе)

 

Гиперрефлексия глубоких рефлексов возникает в результате разобщения их рефлекторных дуг с корой головного мозга. В результате глубокие рефлексы перестают получать от коры тормозные влияния и поэтому повышаются. Повышение глубоких рефлексов характеризуется увеличением амплитуды ответного движения, расширением рефлексогенной зоны и появлением клонусов как крайней степени повышения рефлексов.

Клонус представляет собой ритмическое непроизвольное сокращение какой-либо мышечной группы, возникающее в результате растяжения сухожилия. Чаще всего обнаруживается клонус стопы и коленной чашечки, реже клонус кисти.

Методика выявления клонусов:

– клонус стопы определяется у пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Врач берет голень пациента, резко и с силой ее разгибает (осуществляя тыльное сгибание). В ответ наступают ритмические сокращения икроножной мышцы, а стопа ритмически сгибается и разгибается;

– клонус коленной чашечки определяют у пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Врач подкладывает одну руку

под колено, второй рукой захватывает коленную чашечку большим и указательными пальцами и с силой смещает ее книзу в сторону голени. В ответ возникает ряд повторных сокращений четырехглавой мышцы бедра, влекущих за собой ряд ритмичных движений коленной чашечки вверх и вниз.

В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать, что гиперрефлексию глубоких рефлексов как признак центрального пареза или пирамидной недостаточности необходимо отличать от высокого рефлекторного фона. Последний имеет, как правило, диффузный характер, не сочетается с клонусами и патологическими рефлексами. Наблюдается преимущественно у эмоционально возбудимых лиц, а также при функциональных расстройствах нервной системы.

 

2.20. Гипорефлексия (арефлексия) поверхностных рефлексов
при центральном параличе (парезе)

 

При центральном (спастическом) параличе наблюдается арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов из-за исчезновения возбуждающего (подпитывающего) влияния коры. В результате разобщения рефлекторных дуг кожных рефлексов с корой головного мозга последние, не получая от коры облегчающих влияний, уменьшаются или ослабевают. Клинически это проявляется ослаблением или исчезновением брюшных, кремастерного и подошвенного рефлексов. Утрата или снижение кожных (прежде всего поверхностных брюшных) рефлексов обычно сочетается с повышением глубоких рефлексов на стороне центрального пареза или пирамидной недостаточности. У детей до 1, 5–2 лет, многорожавших женщин, пожилых людей, пациентов с дряблой брюшной стенкой утрата (снижение) поверхностных брюшных рефлексов может быть физиологичной.

 

2.21. Феномены орального автоматизма

Феномены (симптомы) орального автоматизма – это группа патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой и представляющих собой автоматизированные движения, состоящие обычно в вытягивании губ или сосательных движениях в ответ на раздражение различных участков лица. Они появляются при двустороннем поражении корково-ядерных трактов и свидетельствуют о разобщении связей коры головного мозга и двигательных ядер ствола. Эти рефлексы свойственны млекопитающим, а также новорожденным, у которых еще недостаточно сформированы кора и корково-ядерные пути. По мере развития ребенка рефлексы орального автоматизма тормозятся корой головного мозга и находятся в латентном состоянии, проявляясь лишь при той или иной патологии ЦНС.

В литературе описано около 40 симптомов орального автоматизма. Основными из них являются:

1. Назолабиальный рефлекс (рефлекс Аствацатурова). Вызывается легким постукиванием молоточка по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении круговой мышцы рта, в результате чего происходит вытягивание губ вперед.

2. Сосательный рефлекс (рефлекс Оппенгейма). Вызывается при прикосновении неврологического молоточка к губам или их штриховом раздражении. В ответ наблюдаются сосательные движения.

3. Хоботковый рефлекс (рефлекс Бехтерева). Вызывается ударом неврологическим молоточком по верхней или нижней губе. Ответная реакция заключается в сокращении круговой мышцы рта, в результате чего происходит вытягивание губ вперед.

4. Дистанс-оральный рефлекс (рефлекс Карчикяна). Вызывается имитацией удара неврологическим молоточком по губам (непосредственного раздражения губ не происходит). В ответ на имитацию удара при непосредственном приближении молоточка к губам возникает «хоботковое» вытягивание губ вперед за счет сокращения круговой мышцы рта.

5. Ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску – Радовича). Вызывается штриховым раздражением кожи в области тенара, приводящим к ответному сокращению подбородочной мышцы на стороне раздражения, со смещением кожи подбородка кверху.

6. « Бульдожий» рефлекс – сжатие челюстей в ответ на удар по остистым отросткам в верхнешейном отделе позвоночника.

Прогностическое значение каждого из вышеописанных симптомов орального автоматизма различно. Так, ладонно-подбородочный рефлекс считается условно патологическим, а у новорожденных и детей в возрасте до 1–1, 5 лет физиологичными являются большинство симптомов орального автоматизма. В то же время выявление «бульдожьего» рефлекса у больного в коматозном состоянии, как правило, указывает на обширное двустороннее поражение корково-ядерных путей. Этот рефлекс является прогностически наиболее неблагоприятным из всех симптомов орального автоматизма. Безусловно патологическими являются также дистанс-оральный и хоботковый рефлексы. Их наличие свидетельствует о выраженном псевдобульбарном синдроме.

 

2.22. Патологические кистевые рефлексы

 

Патологические кистевые рефлексы проявляются сгибательными движениями пальцев (преимущественно концевой фалангой большого). Наиболее клинически информативны из них следующие:

1. Верхний симптом Россолимо. Кисть больного пронирована, симптом вызывается коротким ударом кончиками пальцев врача или неврологическим молоточком по ладонной поверхности слегка согнутых концевых фаланг II–V пальцев пациента. Ответная реакция заключается в легком сгибании («кивании») концевых фаланг I–V (преимущественно большого) пальцев.

2. Верхний симптом Россолимо в модификации Вендеровича. Вызывается при супинированной кисти. В остальном аналогичен верхнему симптому Г.И. Россолимо.

3. Верхний симптом Жуковского. Неврологическим молоточком наносится удар по ладонной поверхности кисти в области III–IV пястных костей. Ответная реакция заключается в сгибании – «кивании» концевых фаланг II–V пальцев.

4. Верхний симптом Бехтерева – быстрое «кивательное» движение I–V пальцев при ударе неврологическим молоточком по тылу кисти в области II–IV пястных костей.

5. Симптом Вартенберга. Удар неврологическим молоточком наносят по указательному пальцу врача, растягивающего им слегка согнутые концевые фаланги II–V пальцев супинированной кисти пациента. Ответная реакция заключается в сгибании I–V пальцев.

6. Симптом Гоффманна. Вызывается щипковым раздражением концевой фаланги III пальца кисти. Ответная реакция заключается в сгибании – «кивании» концевых фаланг I–V пальцев (видеоролик 2, «Кистевые патологические рефлексы»).

7. Рефлекс Клиппеля – Вейля. При пассивном разгибании II–V пальцев кисти происходит рефлекторное сгибание I пальца (в норме возможно его разгибание).

8. Симптом Якобсона – Ласка – ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения.

Патологические кистевые рефлексы (особенно Россолимо – Вендеровича) являются одним из ранних признаков поражения соответствующего пирамидного пути, хотя отдельные патологические рефлексы из этой группы могут определяться у лиц с длинными пальцами и при наличии гиперрефлексии глубоких рефлексов.

 

2.23. Патологические стопные рефлексы

 

Эта группа патологических рефлексов подразделяется на разгибательные и сгибательные (соответственно экстензорные и флексорные) (видеоролик 3, «Стопные патологические рефлексы»).

Разгибательные патологические стопные рефлексы. В норме у взрослых не определяются. Чаще всего при неврологическом осмотре исследуются следующие патологические рефлексы этой группы:

1. Симптом Бабинского. Вызывается интенсивным штриховым раздражением наружного края подошвы. В норме происходит подошвенное сгибание всех пальцев, а при положительном симптоме Бабинского определяются два компонента: медленное тоническое разгибание (тыльное сгибание) большого пальца и, возможно, разведение II–V пальцев («знак веера»). В норме определяется у детей и исчезает в ходе развития навыка ходьбы. Его наличие в раннем детском возрасте связывают с основной функцией стопы приматов – разгибание стопы и большого пальца при обхватывании стопой дерева (М.И. Аствацатуров). Является одним из важных симптомов, указывающих на поражение центрального двигательного нейрона.

2. Симптом Оппенгейма. Вызывается проведением с нажимом подушечкой I пальца или обоими большими пальцами врача по передневнутренней поверхности большеберцовой кости сверху вниз. Рефлекторный ответ заключается в разгибании I пальца стопы – положительный симптом. В норме при таком раздражении происходит сгибание пальцев в межфаланговых суставах, реже – сгибание в голеностопном суставе.

3. Симптом Гордона. Вызывается сжатием кистью врача икроножной мышцы пациента. При положительном симптоме происходит разгибание I пальца или всех пальцев стопы.

4. Симптом Шеффера. Вызывается щипковым раздражением или сильным сдавливанием пальцами врача ахиллова сухожилия. При положительном симптоме происходит разгибание I пальца или всех пальцев стопы.

5. Симптом Пуссепа. Вызывается штриховым раздражением наружного края стопы. При положительном симптоме происходит отведение V пальца.

6. Симптом Чеддока. Вызывается штриховым раздражением кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы. При положительном симптоме происходит разгибание I пальца.

7. Симптом Гроссмана. Вызывается сдавлением дистальной фаланги V пальца стопы. При положительном симптоме происходит разгибание I пальца.

Сгибательные патологические стопные рефлексы. Представляют собой повышенный фазический рефлекс мышц-сгибателей стопы и пальцев, поскольку возникают в ответ на их быстрое растяжение и характеризуются быстрым подошвенным сгибанием («киванием») пальцев. По способу вызывания различают:

1. Нижний симптом Россолимо. Вызывается отрывистыми ударами пальцами врача или неврологическим молоточком по концевым фалангам пальцев стопы с подошвенной стороны. При положительном симптоме происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы.

2. Нижний симптом Бехтерева. Вызывается постукиванием неврологическим молоточком по тылу стопы в области III–IV плюсневых костей. При положительном симптоме происходит быстрое подошвенное сгибание II–V пальцев.

3. Нижний симптом Жуковского. Вызывается ударом неврологическим молоточком по подошвенной поверхности стопы непосредственно под пальцами. При положительном симптоме происходит быстрое подошвенное сгибание II–V пальцев.

4. Симптом Гиршберга. Сгибание и поворот стопы кнутри возникает в ответ на штриховое раздражение внутреннего края подошвы.

 

2.24. Защитные рефлексы

Защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, представляют собой непроизвольные тонические сокращения мышц парализованной (часто и нечувствительной) конечности, проявляются как ее непроизвольное отдергивание в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей. Вызываются уколами, щипками, нанесением на кожу капель эфира, резким пассивным сгибанием в каком-либо суставе парализованной конечности. По способу вызывания различают:

1. Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева (Бехтерева – Мари – Фуа) заключается в синергичном («тройном») сгибании парализованной конечности: в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). Этот рефлекс вызывается штриховым раздражением, уколом, щипком или прикосновением чего-либо холодного к коже подошвы. Его можно также спровоцировать резким пассивным подошвенным сгибанием парализованной стопы.

2. Защитный бедренный рефлекс Ремака. Вызывается штриховым раздражением кожи верхней трети передней поверхности бедра, характеризуется ответным подошвенным сгибанием стопы и I–III пальцев, а также разгибанием ноги в коленном суставе.

3. Защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности. В ответ на раздражение верхней половины тела рука приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс), реже она разгибается (удлинительный рефлекс).

Установление сегментарного уровня, до которого вызываются защитные рефлексы, имеет диагностическое значение. По ним можно судить о нижней границе патологического очага в спинном мозге. Так, появление рефлексов Бехтерева – Мари – Фуа и Ремака свидетельствует о поражении спинного мозга выше поясничного утолщения, поскольку их рефлекторная дуга замыкается на уровне нижних поясничных – верхних крестцовых сегментов.

 

2.25. Патологические синкинезии

Синкинезии представляют собой содружественные движения за счет непроизвольных мышечных сокращений, сопутствующих активному двигательному акту (от греч. syn – вместе и kinesis – движение). Синкинезии подразделяют на физиологические и патологические.

Физиологические синкинезии – это непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных у здоровых (не имеющих неврологической патологии) людей. Особенно выражены у детей первого года жизни. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы грудного ребенка как проявление примитивной моторики: Переса, Тома и Бартельсона, «заходящего солнца» Вилли, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы и др. В процессе возрастания двигательной активности ребенка многие из вышеперечисленных физиологических синкинезий регрессируют, что позволяет отличить нормальное развитие моторики от патологического. Например, длительная сохранность лабиринтного тонического (после 2 мес.), шейного тонического симметричного и асимметричного рефлексов (после 4 мес.) или запоздалое становление цепных шейных и туловищных установочных рефлексов будут мешать ребенку производить целенаправленные движения руками, самостоятельно садиться и в последующем принять вертикальное положение. Обучение детей новым моторным навыкам и действиям сопровождается вначале обилием различных синкинезий, например, подергиванием губ, высовыванием языка, наклонами головы при написании первых букв и т. п. Развитие трудовых навыков и выполнение сложных манипуляций руками приводит к уменьшению излишних сопутствующих движений. Ряд физиологических синкинезий сохраняется и во взрослом возрасте: так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают дополнительные движения рук типа «отмашки».

Патологические синкинезии – это непроизвольные движения в парализованной (паретичной) конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в непарализованных мышечных группах.

В основе формирования патологических синкинезий лежит наклонность к иррадиации возбуждения на ряд соседних сегментов своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении пирамидных путей эта склонность перестает тормозиться и поэтому проявляется с особенной силой. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные, координаторные, имитационные (контралатеральные).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: