Оливопонтоцеребеллярная атрофия Дежерина – Тома.

Данное заболевание впервые было описано в начале ХХ века. Этиология его в настоящий момент не установлена. Его принято рассматривать как одну из форм множественной системной атрофии.

Морфологически характеризуется распространенными дегенеративными изменениями центральной и периферической нервной системы, в том числе червя мозжечка, поперечных волокон моста, спино-мозжечковых путей. Характерным морфологическим признаком является обнаружение особых аргирофильных цитоплазматических включений в нейронах и клетках олигодендооглии.

Клиническая картина. Заболевание дебютирует обычно после 45 лет постепенно и неуклонно нарастающей шаткостью походки. По мере прогрессирования болезни присоединяются дизартрия, дисфагия, дисфония, тазовые нарушения. Характерно развитие синдрома паркинсонизма (главным образом олигобрадикинезии и мышечной ригидности), но без типичного для болезни Паркинсона тремора покоя в руках. Как и при других формах множественной системной атрофии, относительно ранним проявлением заболевания может быть прогрессирующая вегетативная недостаточность, в первую очередь ортостатическая гипотензия, усугубляющая нарушения ходьбы. В поздней стадии нередко наблюдаются угнетение сухожильных рефлексов, амиотрофии, деменция. Продолжительность заболевания обычно не превышает 10–15 лет.

Диагностика. Показано проведение МРТ для выявления характерной демиелинизации поперечных волокон моста мозга и изменения интенсивности сигнала в области скорлупы полосатого тела. Кроме того, выявляются атрофия мозжечка, ствола мозга и полушарий большого мозга.

Проводится дифференциальная диагностика с наследственными (в первую очередь аутосомно-доминантными) спиноцеребеллярными атаксиями, для этого целесообразно проведение молекулярного скрининга основных форм наследственных атаксий на основе прямой ДНК-диагностики.

Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари – Фуа – Алажуанина. Заболевание описано в 1922 г. Это особая форма дегенеративных атаксий, характеризующаяся значительным преобладанием мужчин среди заболевших (соотношение более чем 5: 1). Этиологию удается выяснить лишь в половине случаев. Часто это многолетнее злоупотребление алкоголем, а также злокачественные новообразования (рак легких, бронхов, яичников, лимфома), интоксикации антиконвульсантами, гипотиреоз и др.

Характерными морфологическими признаками являются изменения, главным образом, со стороны древнего мозжечка (paleocerebellum): дегенерация коры и передних отделов полушарий мозжечка с гибелью клеток Пуркинье, гранулярных клеток и разрастанием волокнистой глии, вторичная дегенерация соответствующих проекционных зон нижних олив.

Клиническая картина. Характерен поздний дебют (после 50–55 лет, хотя описаны случаи начала заболевания и в более раннем возрасте – даже на четвертом десятилетии жизни) в виде подостро развивающейся (на протяжении нескольких месяцев) статической и динамической мозжечковой атаксии, причем последняя более выражена в ногах, нежели в руках. Могут также выявляться негрубая дизартрия, нистагм, мышечная гипотония в ногах, угнетение ахилловых рефлексов. После манифестации развернутой клинической картины заболевание в дальнейшем прогрессирует очень медленно и не влияет на продолжительность жизни. Для заболевания, развившегося на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем, характерно прекращение прогрессирования болезни после прекращения его употребления. Но регресса уже имеющейся неврологической симптоматики при этом, как правило, не наблюдается.

Диагностика основана в первую очередь на применении МРТ (КТ), которые позволяют выявить выраженную атрофию червя мозжечка, иногда в сочетании с умеренным расширением субарахноидального пространства полушарий мозжечка и большого мозга. При наличии характерного клинического синдрома поздней кортикальной мозжечковой атрофии необходимо выявлять и устранять возможные этиологические факторы, указанные выше.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что наряду с наследственными мозжечковыми атаксиями и спорадическими формами спиномозжечковых дегенераций существует целый ряд дегенеративных заболеваний нервной системы, которые могут проявляться клиническими симптомами, имитирующими мозжечковые расстройства, но они не связаны с первичным поражением мозжечка и его связей. К ним, в частности, могут быть отнесены хорея Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона – Коновалова), группа заболеваний с сочетанным поражением пирамидных путей и периферических нервов (наследственная спастическая параплегия с сенсорной невропатией и ее варианты).

 

 

Глава 8

ПАРКИНСОНИЗМ

 

8.1. Анатомия и физиология структур экстрапирамидной системы

 

Экстрапирамидная система представляет собой анатомо-функциональный комплекс, который включает большинство базальных ядер (высшие центры экстрапирамидной системы), часть серого вещества среднего и промежуточного мозга, а также многочисленные связи этих образований с выше- и нижележащими структурами головного и спинного мозга.

Базальные ядра – это группа ядер, расположенных в основании полушарий большого, среднего и промежуточного мозга. К ним относятся:

I. Хвостатое ядро (nucl. caudatus).

II. Чечевицеобразное ядро (nucl. lentiformis):

1) скорлупа (putamen);

2) бледный шар (globus pallidum).

III. Черная субстанция (subst. nigra).

IV. Субталамическое ядро (nucl. subthalamicus). Первое детальное описание базальных ядер, входящих в состав экстрапирамидной системы, принадлежит В.М. Бехтереву. Хвостатое ядро и скорлупу он объединял под названием neostriatum или striatum (син. corpus striatum), а бледный шар определял как paleostriatum или pallidum. Хвостатое ядро – одно из наиболее крупных подкорковых образований головного мозга. Оно является частью стриопаллидарного комплекса (стриатума), объединяющего скорлупу и бледный шар. Так как хвостатое ядро имеет двойное происхождение, его соответственно делят на вентральную и дорсальную части. Вентральная часть входит в состав медиальной стенки полушария, связана с прилежащим ядром (nucl. аccumbens) и находится в тесной связи с обонятельным бугорком. Передняя вентральная часть скорлупы (nucl. аccumbens) и обонятельный бугорок вместе с вентромедиальной частью головки хвостатого ядра образуют так называемый вентральный стриатум. Иногда его называют еще лимбическим стриатумом, поскольку он получает импульсацию от лимбических и паралимбических структур, а также от холинергических ядер переднебазальных отделов мозга и ассоциативных зон височной коры. Дорсальная часть хвостатого ядра – производное латерального края первичного плаща и тесно связана с моторной и первичной соматосенсорной корой мозга.

К серому веществу экстрапирамидной системы, расположенному также в среднем мозге наряду с черной субстанцией (вещество Земмеринга), относят ядра вентральной области покрышки (tectum), ядра ретикулярной формации (главным образом педункулопонтинное ядро, которое служит передаточным звеном влияния базальных ядер на спинномозговые двигательные механизмы) и красное ядро. Эти образования участвуют в формировании эфферентных путей от стриатопаллидарного комплекса к мотонейронам спинного мозга (tr. rubrospinalis, tr. tectospinalis, tr. reticulospinalis). Большинство клеток стриатума (90%) составляют средние шиповидные нейроны, на которых располагаются синапсы афферентных проекций коры головного мозга, центральных ядер таламуса и среднего мозга. Стриарные нейроны (хвостатое ядро и скорлупа) получают импульсацию из пяти источников:

1) большинства областей коры больших полушарий: первичной моторной зоны коры, премоторной и дополнительной моторной; сенсорных (за исключением первичной зрительной и первичной слуховой зон); ассоциативных (префронтальная кора, задние отделы теменной коры); лимбической и паралимбической (передняя поясная кора и др.);

2) центральных интраламинарных ядер таламуса;

3) черной субстанции (компактной части) и других ядер вентральной области покрышки среднего мозга;

4) дорсального ядра шва среднего мозга;

5) голубого пятна.

Функциональное состояние экстрапирамидной системы поддерживается сложным взаимодействием различных нейротрансмиттерных систем: глутаматергической, дофаминергической, норадренергической, серотонинергической, холинергической, ГАМКергической и еще ряда комедиаторов. Нейротрансмиттером самой мощной афферентной системы, по которой идет информация в стриатум из различных отделов коры головного мозга, является глутамат. Обмен информацией между корой и базальными ядрами осуществляется посредством так называемых корково-подкорковых (кортико-стриато-таламо-кортикальных) кругов. Сегодня известны пять таких кругов, причем два из них (моторный, или сенсомоторный, и окуломоторный) имеют отношение к регуляции движений, а остальные три (дорсолатеральный префронтальный, латеральный орбитофронтальный, передний поясной) участвуют в регуляции когнитивных функций и поведенческих реакций. Последние три круга имеют отношение к процессам обучения, выработки навыков, мотивации поступков, эмоциональной оценки информации и т.д. Патология этих немоторных кругов имеет значение для развития психических нарушений при болезни Паркинсона, шизофрении, болезни Гентингтона и других заболеваниях, при которых страдает экстрапирамидная система.

Наибольшую роль в формировании двигательных расстройств при патологии экстрапирамидной системы играет еще одна афферентная система стриатума – нигростриарный дофаминергический путь. Дегенерация именно этого пути лежит в основе снижения синтеза и высвобождения дофамина из нигростриарных терминалей в стриатуме и манифестации двигательных нарушений при самом распространенном заболевании экстрапирамидной системы – болезни Паркинсона. Кроме этого, существуют еще две восходящие дофаминергические системы. Это мезолимбический и мезокортикальный пути.

Мезолимбический путь связывает дорсальный слой и медиальное ядро компактной части черной субстанции среднего мозга с филогенетически более старыми ядерными образованиями переднего мозга и оканчивается в вентральной области стриатума и лобной коре. Основной функцией мезолимбического пути является участие в контроле настроения и поведенческих реакций. Гиперактивация этого пути имеет значение в патогенезе психических нарушений при шизофрении. Первоначальная гипофункция мезолимбического пути лежит в основе эмоциональных (в первую очередь депрессии) и других психических расстройств при болезни Паркинсона. Вместе с тем имеются сведения об участии этого пути в реализации моторных функций, контролирующих начало двигательного акта и двигательные аффективные реакции. Таким образом, патология мезолимбического пути может иметь значение в развитии первичной акинезии, связанной с брадикинезией и психомоторной акинезией.

Прямой мезокортикальный дофаминергический путь идет от нейронов вентральной покрышки среднего мозга к префронтальной, поясной и обонятельной областям коры больших полушарий. Предполагается, что его активность может оказывать тормозящее контролирующее влияние на поведенческую деятельность. Считают, что дисфункция этого пути, наряду с патологией мезолимбического пути, может участвовать в формировании психических симптомов болезни Паркинсона.

Эфферентные системы стриатума направляются к бледному шару и ретикулярной части черной субстанции, от которых, в свою очередь, начинаются главные эфферентные пути базальных ганглиев к двигательным ядрам таламуса, в основном к его вентральному латеральному и вентральному переднему ядрам, а также к ядрам ретикулярной формации среднего мозга, главным образом к педункуло-понтинному ядру (ППЯ). Последнее в настоящее время считается передаточным звеном влияния базальных ядер на специальные двигательные механизмы. Предполагается, что на этом уровне происходит интеграция импульсов, следующих от базальных ядер и мозжечка к спинальному двигательному аппарату.

Связь между стриатумом и бледным шаром осуществляется посредством двух нейрональных путей (схема 1.1). Один из них напрямую связывает скорлупу и хвостатое ядро с внутренним сегментом бледного шара и ретикулярной частью черной субстанции, он получил название прямой путь. Другой путь достигает внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, направляясь вначале к наружному сегменту бледного шара, а затем к субталамическому ядру, и лишь после этого он достигает своей первоначальной цели. Поэтому этот путь называется непрямым. Прямой путь преимущественно регулируется дофаминовыми D₁-рецепторами, а непрямой путь – D₂-рецепторами.

Активация прямого пути приводит к стимуляции моторных отделов коры и облегчает формирование движений, а непрямого – ослабляет возбуждающие таламокортикальные влияния на моторную кору и вызывает гипокинезию и ригидность. Дофамин, поступающий в стриатум, облегчает проведение импульсов по прямому пути и оказывает ингибирующее влияние на непрямой путь. В условиях снижения высвобождения дофамина в стриатуме (например, при болезни Паркинсона) происходит ослабление активности прямого и повышение активности непрямого пути (схема 1.2). Это приводит к избыточной тормозной импульсации, идущей от внутреннего сегмента бледного шара к вентральным переднему и латеральному ядрам таламуса и, как следствие, к торможению проведения по таламокортикальному возбуждающему пути и нарушению функциональной активности дополнительной моторной коры.

Таким образом, экстрапирамидная система является наиболее сложно организованной системой головного мозга с множеством связей на различных уровнях, вовлекающей практически все нейротрансмиттерные системы мозга.

 

8.2. Функции экстрапирамидной системы

 

Экстрапирамидная система обеспечивает совершенствование качественной стороны движений с переводом их в наиболее экономичный режим функционирования.

К функциям экстрапирамидной системы относят:

1) реализацию и коррекцию целого ряда произвольных движений: сложных автоматизированных (бег, прыжки и т.д.), заученных по стереотипу (например, игра на музыкальных инструментах), диффузных массивных (паллидарные движения – ползание, плавание);

2) поддержание и перераспределение мышечного тонуса во время движения;

3) поддержание сегментарного аппарата в постоянной готовности к действию;

4) реализацию спонтанных двигательных актов ориентировочного и защитного характера (старт-рефлексы);

5) участие в выразительных мимических движениях (мимические проявления эмоций);

6) формирование побуждения к движению, планирование стратегических действий, выбор двигательной программы, инициацию и реализацию движения, наиболее адекватного в данный момент (корково-подкорковые круги).

К настоящему времени не вызывает сомнений положение, согласно которому реализация вышеперечисленных функций обеспечивает согласованное функционирование paleo- и neostriatum. С функционированием paleostriatum связывают активирущий компонент, а с функционированием neostriatum – тормозящий компонент двигательных рефлекторных актов. Потому преобладание neostriatum над paleostriatum приводит к недостаточности активирующих влияний на процесс движения, а преобладание paleostriatum над neostriatum – к недостаточности тормозных влияний на процесс движения.

 

8.3. Основные синдромы поражения экстрапирамидной системы

 

Основными синдромами поражения экстрапирамидной системы являются:

1) гипокинетически-гипертонический (синдром паркинсонизма);

2) гиперкинетически-гипотонический (гиперкинезы). Развитие гипокинетически-гипертонического синдрома в настоящее время связывают, прежде всего, с поражением черной субстанции и, как следствие, с недостаточным синтезом и поступлением дофамина в striatum.

Развитие гиперкинетически-гипотонического синдрома вызывается поражением neostriatum, вследствие чего наблюдается преобладание paleostriatum, что приводит к недостаточности тормозящих влияний на процесс движения.

 

8.4. Основные симптомы паркинсонизма

 

Клиническая картина синдрома паркинсонизма характеризуется тремя основными симптомами: гипокинезией (акинезией), ригидностью и тремором, к которым позже присоединяются постуральные нарушения. Вегетативные и психические расстройства могут входить в структуру клинической картины заболеваний с синдромом паркинсонизма.

Мышечная гипертония (ригидность) характеризуется следующими особенностями:

1) повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Мышечный тонус повышен уже в начальной фазе движения, сохраняется в процессе всего движения, выявляется одновременно в мышцах-флексорах и мышцах-экстензорах (агонистах-антагонистах), нарастает от движения к движению. Подобная мышечная ригидность часто обозначается в литературе как пластический мышечный гипертонус;

2) повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса (феномен Негро). Выявляется в виде прерывности и ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса;

3) характерной является поза «просителя» – голова опущена, руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах;

4) симптом «воздушной подушки» – после поднятия головы больного от подушки она застывает в этом положении;

5) положительный симптом Дылева – сила пассивного сопротивления значительно больше силы активных движений;

6) при выполнении теста маятникообразного качания ног – прекращение качания ног практически сразу же после выполнения теста.

В сомнительных случаях пластическое повышение мышечного тонуса может быть спровоцировано следующими пробами:

1) пластическое повышение мышечного тонуса становится более отчетливым при одновременных активных движениях в другой руке или ноге (прием Нойки – Ганевой – активное поднятие ноги пациента в положении лежа помогает выявить скрытый пластический тонус в руках);

2) пластическое повышение мышечного тонуса нарастает при его исследовании в руках у пациента, поставленного предварительно в позу Ромберга с закрытыми глазами (симптом Форманна);

3) пластическое повышение мышечного тонуса становится более выраженным после повторных движений в исследуемой конечности;

4) нередко используется тест встряхивания за плечи: пациенту предлагают принять вертикальное положение и расслабиться, затем врач кладет ладони на его плечи и совершает быстрые попеременные вращательные полуповороты туловища больного вокруг вертикальной оси. Тест является очень чувствительным для оценки степени мышечной гипертонии и гипотонии, он позволяет определить и симметричность мышечно-тонических изменений.

Акинезия (гипокинезия) проявляется замедленностью (брадикинезия), малоподвижностью и бедностью произвольных движений (олигокинезия) и представляет собой ведущий симптом паркинсонизма.

По механизму развития выделяют первичную и вторичную акинезию. Последняя вызвана ригидностью и связана с первичной дегенерацией нейронов вентрального отдела компактной части черной субстанции. Первичная акинезия развивается позже (спустя примерно 5 лет от начала болезни Паркинсона), она связана с гибелью нейронов дорсального слоя и медиального ядра компактной части черной субстанции (источник мезолимбического дофаминергического пути) и сопровождается психомоторной акинезией (недостаточность инициации движения и нарушение специфических аспектов целенаправленного поведения), депрессией и деменцией. С развитием первичной акинезии снижается эффективность дофаминергической терапии (видеоролик 12, «Болезнь Паркинсона») Акинезия может выявляться при целом ряде произвольных движений:

1) стояние: больной иногда напоминает манекен, поскольку застывает в различных позах. При толчке он падает навзничь (симптом колонны или статуи);

2) ходьба: наиболее трудны первые движения и перемена положения. Больной идет мелкими, медленными шаркающими шажками. В то же время в силу нарушения антиинерционной функции и равновесия пациент не может резко остановиться и при этом делает несколько шагов вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия). Последние нарушения имеют отношение и к постуральной неустойчивости;

3) речь: медленная, тихая, монотонная, «затухающая» (палилалия). Снижается спонтанная речевая активность, ответы односложные и лаконичные;

4) мимика становится бедной (гипомимия), отсутствует эмоциональная окраска. При выраженной гипокинезии появляется тоническая фиксация мимической реакции (мимика после того или иного аффекта медленно, с большим запозданием возвращается в исходное состояние). Редкое моргание (симптом Мари);

5) письмо: медленное, буквы мелкие (микрография); почерк становится небрежным и неразборчивым;

6) асинкинезия: характерно отсутствие физиологических синкинезий;

7) на фоне вышеописанных проявлений акинезии нередко возникают парадоксальные кинезии, чаще в состоянии аффекта; больной может внезапно совершать ряд быстрых сложных движений (например, внезапно побежать за транспортом, танцевать под музыку), но после них снова с еще большей выраженностью проявляется акинетико-ригидный синдром.

Для выявления ранней гипокинезии применяется ряд тестов:

1) тест Фурнье – пациенту предлагается максимально быстро совершать серию движений: встать, сесть, наклониться, повернуться и др. При этом можно выявить признаки ранней стадии гипокинезии;

2) тест постукивания большим и указательным пальцами – пациент в максимально возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания большим и указательным пальцами поочередно обеими руками;

3) тест сжимания-разжимания кисти – пациенту предлагается максимально быстро сжимать и разжимать кисть.

Тремор покоя – мелкоразмашистый тремор, преимущественно начинающийся в руках («счет монет», «скатывание пилюль»), усиливается после эмоциональных нагрузок и исчезает во сне, а также при движениях (видеоролик 13, «Виды тремора» (тремор покоя)).

Вегетативные нарушения наблюдаются в 100% случаев при всех клинических формах этого синдрома. Типичными клиническими симптомами являются ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипертензия в положении лежа, гипо- и ангидроз, импотенция, гастропарез, запоры, диарея, недержание мочи, снижение зрения в сумерках, апноэ во сне.

Психические нарушения развиваются у подавляющего большинства больных на поздних стадиях и представлены следующими видами расстройств:

1) когнитивные;

2) эмоциональные;

3) психотические.

Когнитивные нарушения на ранних стадиях характеризуются замедлением темпа мыслительных процессов (брадифрения), уменьшением способности к запоминанию новой информации и выработке новых навыков, снижением внимания. На поздних стадиях появляются выраженные нарушения зрительно-пространственных функций, мышления, памяти, достигающие степени деменции у 30–60% больных в последние годы жизни. Полагают, что в формировании когнитивных расстройств при болезни Паркинсона имеют значение повреждение дофаминергических нейронов медиальной части черной субстанции (вызывает нарушение оперативной памяти) и дофаминергических нейронов вентральной части покрышки среднего мозга, формирующих мезокортикальный путь, норадренергических нейронов в голубом пятне, холинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта и коре головного мозга. Определенную роль в проявлении когнитивных нарушений играет дефицит дофамина в хвостатом ядре, поскольку хвостатое ядро посредством фронтальных-субкортикальных нейрональных проекций связано с дорсолатеральными префронтальными и латеральными орбитофронтальными отделами коры, которые, в свою очередь, осуществляют регуляцию психических процессов. В последние годы накапливаются данные о роли глутаматергических механизмов в развитии деменции и психотических нарушений.

Эмоциональные расстройства проявляются в виде депрессии, апатии, тревоги, дисфории, навязчивости. Достаточно часто встречаются нарушения сна. Нередко наблюдается описанный М.И. Аствацатуровым синдром акайрии: «вязкость» мышления, приставучесть, дотошность.

Психотические нарушения возникают примерно у 20–40% больных на поздних стадиях и включают различные виды галлюцинаций (чаще всего зрительные), иллюзии, бред, делирий, спутанность сознания, параноидный синдром.

 

8.5. Этиопатогенетическая классификация паркинсонизма

 

Паркинсонизм – клинический синдром полиэтиологической природы. Его возникновение связано не со своеобразием повреждающего агента, а со специфической локализацией поражения головного мозга. Выделяют идиопатические формы паркинсонизма (болезнь Паркинсона) и симптоматические: инфекционные, сосудистые, интоксикационные, медикаментозные, посттравматические, туморозные и др. Кроме того, существует группа нейродегенеративных заболеваний, протекающих с синдромом паркинсонизма наряду с рядом других клинических синдромов – «паркинсонизм плюс».

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: