Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Поражение первичных корковых полей




 

Поражение первичных (проекционных) корковых полей – корковых ядер анализаторов – может проявляться двумя группами симптомов: выпадения и раздражения. Клиническая феноменология симптомов выпадения и раздражения детально рассматривается в разделах, посвященных поражению отдельных долей головного мозга, где располагаются эти проекционные центры.

Симптомы выпадения.К их возникновению может приводить одностороннее поражение поля двигательного, чувствительного, зрительного и (в ряде случаев) слухового анализаторов. Что же касается выпадения функций других полей (обонятельного, вкусового, вестибулярного), то оно может определяться только при их двустороннем поражении.

Симптомы раздражения.Они могут являться следствием одностороннего поражения любого из семи вышеперечисленных проекционных полей. Клиническая картина представлена в этих случаях соответствующими парциальными и (или) вторично генерализованными эпилептическими припадками, начинающимися с ауры в виде элементарного парциального припадка.

 

10.4. Апраксия

 

Апраксия – это нарушение тонких и сложных целенаправленных движений (навыков), вырабатываемых у человека в процессе жизни. Термин «апраксия» был впервые предложен в 1900 г. A. Lipman, который описал три вида апраксий: идеаторную, моторную и конструктивную – при очаговом поражении определенных участков мозга вне связи с парезом и атаксией. Последующие годы ознаменовались получением многочисленных экспериментальных и клинических доказательств связи этих и других видов апраксий с отдельными компонентами двигательного праксиса, обеспечивающими его целостное функционирование и страдающими при поражении определенных структур головного мозга (табл. 10.1).

Как видно из таблицы, формирование образа движения происходит в надкраевой извилине нижней теменной дольки доминантного полушария, тогда как реализация движения осуществляется благодаря связям этого центра праксиса с премоторной зоной коры обоих полушарий (ассоциативные связи с премоторной корой доминантного полушария, комиссуральные связи через мозолистое тело с премоторной зоной недоминантного полушария). В премоторной зоне у человека накапливаются и хранятся двигательные энграммы («схемы движения»), а их активация приводит к реализации сложного движения через переднюю центральную извилину (проекционное поле двигательного анализатора).

Каждому двигательному праксису присущафферентный (кинестетический) компонент, обеспечивающий контроль надлюбым сложным движением и формирующийся в парието-постцентральных отделах теменной доли благодаря информации, которую данный ассоциативный центр получает от рецепторного аппарата через заднюю центральную извилину (проекционное поле чувствительного анализатора). Важную роль в любом сложном движении играет его конструктивный компонент, формирующийся в угловой извилине нижнетеменной дольки доминантного полушария и обеспечивающий соотнесение движений в пространстве. Наконец, любое сложное движение выполняется благодаря лобному компоненту праксиса, который заключается в программировании (последовательности) и завершенности движения, а также в динамичности движения в соответствии с изменяющейся целью (видеоролик 20, «Апраксия» (динамическая); (видеоролик 21, «Апраксия» (идеаторная)).

 

 

Таблица 10.1

Двигательный праксис – компоненты, функция, ассоциативный центр

 

Компоненты праксиса Функция праксиса Ассоциативный центр
Идеаторный   Моторный   Афферентный (кинестетический)     Конструктивный     Лобный Замысел и образ движения   Непосредственная реализация движений, «условно-произвольное» движение   Тонкость и точность движений     Соотнесение движений в пространстве   Программирование (последовательность) и завершенность движения, динамичность движения в соответствии с изменяющейся целью Надкраевая извилина нижней теменной дольки доминантного полушария     Верхние и средние отделы премоторной области лобной доли обоих полушарий   Верхние и средние парието-постцентральные отделы теменной доли   Угловая извилина нижней теменной дольки доминантного полушария   Переднесредние отделы лобных долей и лобный полюс обоих полушарий

 

Исходя из вышеизложенного, расстройства двигательного праксиса могут быть следствием поражения ряда ассоциативных полей коры и их связей: центра праксиса в нижней теменной дольке доминантного полушария, премоторной и парието-постцентральной области обоих полушарий, переднесредних отделов лобных долей, угловой извилины теменной доли доминантного полушария. В соответствии с этим принято выделять следующие основные виды апраксий, отличающиеся друг от друга по соматотопической локализации очага поражения и клиническим проявлениям: идеаторную, моторную, идеомоторную, афферентную (кинестетическую), конструктивную, лобную, оральную.

Особенности клинической картины различных видов апраксий, а также локализация патологического процесса представлены ниже (табл. 10.2).

 

 

Таблица 10.2

Виды апраксий

Виды апраксии Поражаемое ассоциативное поле Общие симптомы поражения
Моторная Премоторная зона обоих полушарий головного мозга Распад движения на отдельные моторные фрагменты (распад кинетической мелодии движения) в контралатеральной очагу поражения руке и (или) ноге: простых по заданию («пяткой до колена», «как пользоваться зажигалкой», «зажечь спичку» и др.), жестов и символических движений (отдать честь, поманить пальцем), серии движений («кольцо-кулак», «ребро-ладонь-кулак») и т.д. В отличие от других видов апраксий нарушены спонтанные (автоматизированные) движения, невозможно выполнить движение в виде подражания, не помогает подсказка
Идеаторная Надкраевая (преиму­щественно наружные отделы) нижней теменной дольки доминантного полушария Нарушается выполнение сложных действий, требующих для своей реализации определенной последовательности, тогда как каждый фрагмент, входящий в состав сложного действия, выполняется правильно. Так, если попросить больного зажечь свечу, он не способен выполнить весь комплекс последовательных действий (взять коробок, достать спичку, зажечь ее, а затем зажечь саму свечу), но в отдельности эти действия он выполняет правильно. Кроме того, в отличие от моторной и идеомоторной апраксий, пациент может копировать действие (по подражанию), помогает подсказка
Идеомоторная двусторонняя Глубинные отделы и (или) ассоциативные связи от надкраевой извилины в нижней теменной дольке доминантного полушария Невозможность выполнения действий по заданию или по подражанию, тогда как спонтанно (автоматически) они выполняются правильно: больной по заданию или по подражанию не может зажечь спичку или закурить, в то же время эти действия он спонтанно выполняет. Апраксин становится особенно заметной при выполнении беспредметных действий по заданию (показать, как пользоваться ложкой, есть суп и т.д.)
Идеомоторная в левой руке Мозолистое тело Аналогично клинической картине идеомоторной апраксии, но только в левой руке
Кинестетическая (афферентная, позы) Парието-постцентральные отделы теменной доли, прилежащие к задней центральной извилине Утрата кинестетического контроля движения – малодиффе ренцированность и утрата виртуозности движений («рука-лопата», по О. Ферстеру), апраксия позы (трудность в определении положения руки), затруднение при воспроизведении положения пальцев (палец на палец, кольцо, «показать козу»). Затруднения тонких действий с предметами (иголка берется как большой предмет, трудно застегнуть пуговицу) и, особенно, воспроизведения действий без предметов (как размешивают сахар в стакане, как открывают ключом дверь) и т.д.
Оральная Нижняя часть парието-постцентральных отделов доминантного полушария Невозможность выполнения действий по заданию и подражанию губами и языком: простых артикуляционных поз (заложить язык за верхнюю или нижнюю губу, вытянуть губы трубочкой), символических движений (поцокать языком, посвистеть, послать воздушный поцелуй). Расстройствам орального праксиса, как правило, сопутствует афферентная моторная афазия (см. ниже)
Конструктивная Угловая извилина теменной доли доминантного полушария Невозможность правильного размещения предметов в двухмерном или трехмерном пространстве: больной не может сложить из спичек треугольник, рисунок из фрагментов, разместить предметы относительно друг друга (положить ручку слева от часов, а карандаш сверху)
Лобная   Передние и средние отделы лобных долей Нарушается план и программирование действий, их последовательность, действия часто становятся незавершенными. Потеря связи движения с исходным намерением. Проявляется как инертная стереотипия (в ответ на просьбу нарисовать круг и треугольник больной многократно рисует круг), эхопраксия (в ответ на просьбу «когда я хлопну в ладоши, положите руки на стол» больной многократно хлопает в ладоши), эхолалия (больной многократно повторяет одно и то же слово), нарушение последовательности действий (больной мочится в постели, а затем идет в туалет), незавершенность действий (больной начинает какое-либо действие и внезапно его прерывает)

 

10.5. Агнозия

 

Термин «агнозия» впервые предложил в 1894 г. З. Фрейд, который использовал его для обозначения различных видов нарушений узнавания и понимания информации, складывающейся из совокупности элементарных ощущений. В настоящее время в неврологической литературе особо подчеркивается, что при различных видах агнозий восприятие самих элементарных ощущений не страдает. Так, при зрительной агнозии у больного сохраняется острота зрения, при слуховой агнозии – нормальный слух, при астереогнозе – поверхностная и глубокая чувствительность и т.д. Особенности клинической картины различных видов агнозий, а также локализация патологического процесса представлены в табл. 10.3.

Таблица 10.3

Виды агнозий

 

Вид агнозии Поражаемое ассоциативное поле Общие симптомы поражения
Зрительная Одно- или двусторонние поражения преимущественно в наружных отделах затылочных долей Клинически описано 7 вариантов зрительных агнозий: предметная, прозопагнозия (на лица), цветовая, симультанная, оптико-моторная, оптико-пространственные, амнестическая
Слуховая Двустороннее поражение коры височной доли, прилежащей спереди к извилинам Гешля Описано три клинических варианта слуховых агнозий: слуховая агнозия на звуки, слуховая агнозия на шумы, слуховая агнозия речи или чистая речеслуховая глухота
Обонятельная Нижнемедиальные отделы коры височных долей преимущественно доминантного полушария, крючок гиппокампа Невозможность идентифицировать обонятельные ощущения
Вкусовая Нижнемедиальные отделы коры височных долей преимущественно доминантного полушария Невозможность идентифицировать вкусовые ощущения
Тактильная (истинный астереогноз) Верхняя теменная долька чаще доминантного полушария Больной не может узнать объект при ощупывании, но может описать его отдельные характеристики при сохранности глубокой чувствительности (минимальном дефекте) глубокой чувствительности. Возникает в контралатеральной очагу поражения руке либо в обеих руках при поражении доминантного полушария
Синдром Герстманна – Шильдера Угловая извилина нижней теменной дольки доминантного полушария   Алексия (агнозия на печатные буквы), аграфия (агнозия на написанные буквы), акаль-кулия (агнозия на цифры). Возможны также пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентировки  
Агнозии в виде нарушения восприятия частей собственного тела Нижняя теменная долька недоминантного полушария Аутотопагнозии – неузнавание частей собственного тела или их искаженно-иллюзорное восприятие (нарушение схемы тела), анозогнозии – отсутствие осознания своего дефекта с его игнорированием

 

 

10.6. Афазия

 

Афазия (термин предложен А. Труссо в 1864 г.; от греч. a– отрицание, phasis – речь) – это расстройство речи, обусловленное поражением корковых центров речепродукции и (или) речеузнавания при сохранном артикуляционном аппарате и достаточном слухе. В настоящее время общепринятым является положение, согласно которому афазии могут возникать вследствие трех групп причин: первичного нарушения экспрессивной речи (способности говорить), первичного нарушения импрессивной речи (способности понимать речь), изолированного первичного нарушения номинативной речи (нарушение называния различных предметов). В соответствии с вышеуказанными речевыми нарушениями принято выделять три основных вида афазий: моторная – возникает при первичном расстройстве экспрессивной речи (разновидности – эфферентная, афферентная, динамическая моторная), сенсорная – развивается при первичных расстройствах импрессивной речи (разновидности – чисто сенсорная и семантическая), амнестическая – наблюдается при изолированных расстройствах номинативной речи. На основании многочисленных клинических исследований и данных нейровизуализации установлено, что каждый из вышеперечисленных видов афазий связан с определенной соматотопической локализацией очага поражения и имеет ряд специфических клинических проявлений.

Эфферентная моторная афазия впервые описана в 1861 г. под названием «афемия» П. Броком, который обнаружил у этих больных очаг поражения в заднем отделе нижней лобной извилины доминантного полушария (зона Брока). В основе развития эфферентной моторной афазии лежит нарушение активации речевых энграмм, которые накапливаются и хранятся в центре Брока в виде отдельных речевых артикулем (буквы, слоги), складываясь при речепродукции в слова и целые предложения. Поэтому при поражении данного центра праксиса речи собственная речь больного нарушается, тогда как чужую речь он понимает. В зависимости от степени выраженности эфферентная моторная афазия может клинически проявляться в виде различных вариантов расстройств экспрессивной речи.

1. Речь больного представлена только отдельными «речевыми остатками» – отдельными звуками («б», «о», «м» и т.д.) или слогами («ба», «во», «ма» и т.д.). Больной в этих случаях не может назвать даже отдельные предметы, но пытается помочь себя понять мимикой и жестами. Иногда у таких пациентов в спонтанной речи и в ответах на поставленные вопросы встречаются отдельные слова-эмболы («баба», «мама» и т.д.).

2. Персеверации – расстройство плавного переключения от одной артикулемы на последующую, что ведет к «застреванию» речи и повторению одних и тех же артикулем. Так, пытаясь сказать слово «муха», больной правильно выговаривает губную артикулему «му», но оказывается не в состоянии перейти на следующую «ха», и вместо требуемого слова произносит «му... м... м... ма»; по заданию вместо «ди-да-до» он произносит «ди-ди-ди». Персеверации характерны для большинства видов экспрессивной речи (спонтанной, отраженной, номинативной, повествовательной), письма, чтения; довольно часто они внезапно исчезают при автоматизированной речи и пении.

3. При меньшей выраженности эфферентной моторной афазии для расстройств экспрессивной речи в первую очередь характерны аграмматизмы – замена отдельных букв, не сходных фонетически. Так, вместо «халат» больной произносит «хадат», вместо «мама» – «баба», вместо «жаба» – «жама».

4. «Телеграфный стиль». При данном варианте расстройства экспрессивной речи менее выражены, поскольку в ней отсутствуют персеверации. Для спонтанной речи такого больного характерно сужение словарного запаса с преобладанием в речи существительных («утро – врач – обход»). Номинативная функция речи (называние), чтение и письмо нарушается преимущественно в виде аграмматизмов. При этом возможна полная сохранность автоматизированной речи.

5. Дизартрическая фаза моторной афазии обычно наблюдается в стадии восстановления. Больной уже владеет всем запасом слов, но «спотыкается» при произнесении слов, содержащих много согласных и похожих слогов.

Афферентная (артикуляторная) моторная афазия возникает при повреждении нижних парието-постцентральных отделов доминантного полушария (кзади от нижнего отдела задней центральной извилины), которые получают информацию от проприоцепторов речедвигательного аппарата. Поэтому при данной форме моторной афазии первично нарушается кинестетическая основа движения речедвигательного аппарата. Клинически эта форма моторной афазии также характеризуется нарушением экспрессивной речи, но от эфферентной моторной афазии ее отличают следующие признаки:

1. Замена при артикуляции одних звуков другими гомоорганными (близкими по произношению). Для всех видов речи характерна замена таких гомоорганных звуков, как переднеязычные («т», «н», «д»), щелевые («ш», «щ», «з», «с»), губные («б», «м», «п»), задненёбные взрывные («х», «г», «к»). Следствием подобной артикуляторной апраксии становятся «выскакивания» созвучного и при этом часто исковерканного слова, что извращает смысл речи. Диагностика таких дефектов артикуляции основывается, прежде всего, на исследовании отраженной речи, в которой больной при повторении букв и (или) слов за врачом допускает ошибки – вместо «х» он повторяет «г», при повторении за врачом слова «шар» произносит «жар» и т.д. Обычно подобный дефект наблюдается и в спонтанной речи, которая может даже становиться непонятной для окружающих.

2. Оральная апраксия. Неспособность воспроизводить по заданию оральные артикуляторные позы (положить язык между зубами и верхней губой, сложить губы «трубочкой», надуть щеку), выполнять речедвигательным аппаратом жесты и символические движения (послать «воздушный поцелуй», посвистеть, поцокать языком).

3. Автоматизированная речь, в отличие от эфферентной моторной афазии, всегда нарушена, вышеописанная артикуляторная апраксия сохраняется при пении.

Динамическая моторная афазия возникает при поражении средних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, т.е. области, лежащей кпереди от центра Брока. Характеризуется сужением речевой активности, инициативы, при этом значительно меньше страдают репродуктивная речь (повторение вслед за обследующим слова, фразы) и автоматизированная. Больной в состоянии артикулировать все звуки, произносить слова, но у него снижена мотивация к речи. Это особенно отчетливо проявляется в спонтанной повествовательной речи. Пациенты как бы неохотно вступают в речевой контакт, речь упрощена, редуцирована, истощена в связи с затруднением поддержания в процессе речевого общения достаточного уровня психической активности. Активация речи в таких случаях возможна путем стимулирующего воздействия на больного, в частности, разговора на тему, имеющую для него высокую степень личностной значимости.

Сенсорная афазия возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария (центр Вернике). В основе развития данной формы афазии лежит расстройство фонематического слуха. При этом сам слух сохранен, но больной теряет способность различать фонемы, т. е. единицы языка, с помощью которых дифференцируются и отождествляются его составляющие. В результате возникает утрата сенсорного образа слов с отчуждением их смысла и предметной отнесенности. Другой важнейшей клинической составляющей сенсорной афазии становится нарушение собственной речи, которое возникает вследствие утраты контроля над ней (с больным все говорят на незнакомом языке, в том числе и он сам).

Таким образом, клинически сенсорная афазия проявляется симптомами, обусловленными первичными расстройствами импрессивной и вторичными расстройствами экспрессивной речи:

1. Первичные расстройства импрессивной речи характеризуются прежде всего неразличением близких по звучанию фонем и нарушением понимания слов, что приводит к невозможности повторения близких фонем, а также выполнения заданий и инструкций врача различной степени сложности. Для выявления подобных расстройств фонематического слуха используются различные методики исследования импрессивной речи: повторение за врачом близких по звучанию фонем, показывание и называние предлагаемых врачом предметов, различение близких по фонематическому звучанию слов, выполнение заданий и инструкций врача с нарастающей степенью сложности. Следует учитывать, что при нерезко выраженной сенсорной афазии больной может выполнять простые задания и инструкции. При этом клиническая картина может быть представлена только неразличением смысла фонетически близких по звучанию слов (например, «что открывают ключом – замок или замок?», «что летит по улице – пыл или пыль?», «где собирают урожай – на башне или на пашне?», «что испытывает человек при болезни – жар или шар?» и др.), а также невыполнением сложных заданий и инструкций (например, «когда я хлопну в ладоши, закройте глаза и поднимите левую руку»).

2. Вторичные расстройства экспрессивной речи в виде литеральных и вербальных парафазий. Не проявляя никаких первичных нарушений артикуляции и легко воспроизводя по заданию любые оральные позы, больной испытывает значительные затруднения при попытке произнести или повторить услышанное слово. Это проявляется как парафазии: литеральные – извращение звукового состава слова при относительной сохранности его мелодии (вместо «голос» больной говорит «холос», «голоз» и т. д.), вербальные – замещение в речи близких по фонематическому звучанию слов, имеющих другой смысл (вместо «колос» больной говорит «голос», вместо «собор» он произносит «забор» или «запор», «дочка» – «точка» и т. д.). При этом речь пациента многословна, а в выраженных случаях она приобретает характер «словесной окрошки» – состоит из бессмысленных нечленораздельных слов и звуков, непонятных для окружающих. Такие больные не осознают собственного дефекта речи и поэтому обижаются на окружающих, которые их не понимают.

3. Нарушения чтения и письма. Они проявляются как непонимание читаемого, а также как паралексии и параграфии – ошибки в виде замен букв при чтении и письме (особенно под диктовку).

Семантическая афазия. Ее развитие связывают с поражением центра Вернике нижнетеменной дольки доминантного полушария. При ней отсутствуют основные симптомы сенсорной афазии (нет отчуждения смысла слов, словесной окрошки, парафазий) и вторичные расстройства экспрессивной речи, а расстройства импрессивной речи характеризуются различными семантическими нарушениями.

1. Нарушение понимания временных и пространственных соотношений: больной не в состоянии выполнить команду «нарисуйте треугольник над квадратом», ответить на вопрос «что перед чем наступает: зима перед весной или весна перед зимой?» и т.д.

2. Расстройства анализа логико-грамматических конструкций в родительном («брат отца и отец брата», «мамина дочка и дочкина мама») и творительном падежах («покажите ручкой карандаш, карандаш ручкой, ручку карандашом»), а также инвертированных конструкций («Васю ударил Петя; кто драчун?») и т.д.

3. Пациент не воспринимает переносный смысл слов: не может объяснить значение выражений «золотые руки», «каменное сердце», «черствая душа».

4. Неспособность объяснить смысл пословиц и поговорок: больной не может объяснить смысл таких популярных пословиц, как «выбирай жену не в хороводе, а в огороде», «куй железо, пока горячо», «без труда не выловишь и рыбку из пруда» и т.п.

5. Неспособность правильно проанализировать фразы, содержащие междометия, предлоги или наречия («под», «над», «за», «сверху», «снизу»).

6. Больной в состоянии читать, но для него крайне сложен пересказ прочитанного и при этом он в значительной степени обедняется.

Методика выявления расстройств импрессивной речи на семантическом уровне представлена в подразделе 10.7.

Амнестическая афазия. Возникновение связывают с поражением нижневисочной области доминантного полушария. Основное клиническое проявление – невозможность (затруднение) называть конкретный предмет при понимании его предназначения: вместо слова «карандаш» он произносит «то, чем пишут», вместо «спичка» – «то, чем зажигают» и т.п. При этом пациенту помогает подсказка, но в дальнейшем он может снова быстро забыть название данного предмета. Спонтанная речь таких больных содержит мало существительных и в ней преобладают глаголы, другие виды речевой продукции, а также чтение и письмо не нарушены.

Смешанная афазия. К ней относят формы, включающие одновременно как моторную, так и сенсорную афазию. Выраженность этих видов афазий может быть различной, причем в большинстве случаев клинические проявления одного из видов афазий превалируют над другим.

Тотальная афазия проявляется как полное отсутствие всех видов экспрессивной и импрессивной речи. Данная форма афазии наблюдается при обширных поражениях лобно-височной области доминантного полушария (в острый период обширных инсультов). При ней речевой и жестовый контакт с больным практически невозможен, а сам он время от времени (иногда почти постоянно) издает только отдельные звуки. Со временем возможна положительная динамика, но основные клинические проявления моторной и сенсорной афазии регрессируют очень медленно и незначительно.

Таким образом, нарушения речи по преимуществу связаны с поражением доминантного полушария. Вместе с тем это не означает, что субдоминантное полушарие не принимает участия в речевой функции. Области субдоминантного полушария опосредуют ряд процессов, связанных с речью, в большинстве случаев это относится не к устной, а к вокальной речи: нередко больные с моторной афазией способны петь, даже с неплохой артикуляцией. Имеются некоторые особенности в латерализации функции речи у левшей: установлено, что у них функция речи менее латерализована, чем у праворуких. Во многих случаях у них развиваются нарушения речи при поражении как правого, так и левого полушарий.

 

10.7. Методика исследования речи для выявления различных видов афазий

 

Для диагностики моторной, сенсорной, амнестической афазии и их разновидностей предложены специальные методики исследования речи, которые широко используются афазиологами. Тем не менее, для установления факта и вида афатических расстройств невролог обязан применять в клинической практике ряд простых и доступных методик оценки различных видов экспрессивной и импрессивной речи.

Экспрессивная речь. При ее исследовании необходимо оценивать следующие виды речепродукции:

1. Спонтанная речь – беседа с врачом, разговор с окружающими, речевой контакт со средним медперсоналом и т.д.

2. Автоматизированная речь – называние по порядку чисел (чисел от 1 до 10), перечисление по порядку дней недели и месяцев.

3. Отраженная речь. Больного просят повторить отдельные артикуляционные звуки, несходные («б», «о», «ж») и сходные по произношению (переднеязычные: «н», «д», «т»; губные: «б», «м», «п»; щелевые: «ш», «щ», «с»; задненёбные взрывные: «х», «г», «к»), отдельные слоги («ди-да-до»), отдельные слова из двух несходных по звучанию артикулем («муха», «Саша»), слова из трех и более речевых артикулем («вариант», «мухомор», «корабль»).

4. Номинативная речь – называние показываемых больному предметов (авторучка, чашка, ложка и т.п.).

5. Повествовательная речь. Ее исследование должно включать рассказ больного о каком-либо событии, пересказ содержания последней прочитанной книги, просмотренного фильма и т.д.

Импрессивная речь. При ее оценке необходимо исследовать следующие варианты речевого гнозиса:

1. Исследование фонематического слуха на близкие по звучанию фонемы. Оно включает повторение за врачом отдельных оппозиционных фонем («б» и «п», «т» и «д», «ж» и «ш»), фонематических пар («жаша», «зосо», «теде»), фонематических серий («ди-да-до»), коротких слов с отличием по одной фонеме («пыл» и «пыль», «род» и «рот», «гол» и «кол», «забор» и «собор», «трава» и «дрова»).

2. Понимание смысла отдельных слов. Исследование предусматривает показывание больным отдельных предметов, находящихся вне поля его зрения («покажите глаз», «покажите нос», «покажите ухо») и в поле его зрения («покажите ключи», «покажите карандаш», «покажите простыню»), сенсибилизированную пробу с многократным повторением одной и той же группы слов («покажите глаз, ухо, нос, глаз, карандаш, глаз, нос» и т.д.), показывание сразу двух предметов («покажите пальцами одной руки одновременно правый глаз и правое ухо» и т.д.), показывание малознакомых и сложных предметов («покажите скулу», «покажите камертон», «покажите заусеницу»), выбор слова для называния предмета с отличием только по одной фонеме («что гонит ветер – пыл или пыль?», «что находится в двери – замок или замок», «что окружает дом – запор, забор или собор?»).

3. Выполнение простых и усложненных заданий. Среди простых заданий чаще всего используются обиходные – «поднимите левую руку», «дотроньтесь указательным пальцем правой руки до мочки левого уха», «положите карандаш на книгу» и т. д. В качестве усложненных заданий могут быть использованы опыт Пьера Мари с тремя задачами в одном предложении («возьмите стакан и поставьте его на окно, а ключи положите на блюдце»), задания вне их связи с предыдущими по контексту («достаньте расческу и причешитесь, и при этом пройдите до двери»), сложные инструкции («выберите из предметов, лежащих на столе, то, чем разжигают печку»), а также ряд других проб, которые приводятся в специальной афазиологической литературе.

4. Проверка понимания больным различных семантических оборотов. Для этого пациенту задаются вопросы на объяснение различных временных и пространственных соотношений («нарисуйте треугольник над квадратом», «объясните, что следует раньше: зима перед весной или весна перед зимой?» и т.д.), на понимание отличающихся по родительному и творительному падежам логико-грамматических конструкций («кто брат отца и отец брата?», «кто мамина дочка и дочкина мама?», «покажите ручкой карандаш, карандашом ручку и затем ручку карандашом»), на объяснение сложных («показать из двух предметов более светлый и более темный», «вы позавтракали после того, как прочли газету. Что вы делали раньше?») и инвертированных инструкций («Васю ударил Петя; кто драчун?»), на понимание переносного смысла слов (объяснить значение выражений «золотые руки», «каменное сердце», «черствая душа»), на объяснение смысла пословиц и поговорок («выбирай жену не в хороводе, а в огороде», «куй железо, пока горячо», «без труда не выловишь и рыбку из пруда»), на анализ предложений с различными предлогами и междометиями («под» и «над», «сверху» и «снизу», «за» и «спереди»).

Чтение и письмо. Исследование экспрессивной и импрессивной речи должно также включать чтение и письмо. Оценивают чтение отдельных букв (простых и стилизованных), чтение бессмысленных слогов («то-ку-ни», «стро-кси-мла»), чтение привычных слов («Николай», «Петр», «Алексей», «Павел», «Андрей», «дом», «лето», «окно», «дерево»), чтение сложных и редко встречающихся слов («включатель», «разброд», «балалайка», «подбородок»), чтение неверно написанных слов («Ебелдос», «галз», «окко», «абыр-валг»), чтение коротких отрывков («бежала по лесу лиса»). При исследовании письма обращают внимание на автоматизированное письмо (например, написание полностью фамилии и просто подпись), письмо букв и слов, написание фраз.

 

10.8. Дифференциальная диагностика афазий и других расстройств речи

 

Следует иметь в виду, что нарушение речи может не только возникать в структуре вышеописанных форм афазий, но и клинически проявляться как дизартрия, скандированная речь, мутизм.

1. Дизартрия (анартрия) – нарушение артикуляции речи. Клинически характеризуется следующими признаками: смазанность согласных, «оглушение» гласных и звонких согласных, гнусавость (назолалия), замедленность речи и быстрая утомляемость больного. Дефект речи осознается пациентом, но его преодоление невозможно. В наиболее тяжелых случаях (анартрия) речь становится почти полностью непонятной для окружающих, а голос – слабым, тихим, истощающимся. Диз- и анартрия являются одним из клинических симптомов бульбарного или псевдобульбарного паралича.

2. Скандированная речь – асинергия мышц речедвигательного аппарата – проявляется как замедленность и прерывистость речи, взрывчатость произношения некоторых слов, неправильная постановка ударений, бедность речевой артикуляции. Возникает вследствие поражения мозжечка или его связей.

3. Мутизм – полная утрата речи при полной сохранности понимания, а также чтения и письма. Этот синдром наиболее характерен для истерических и постконтузионных (преимущественно реактивных) состояний в форме моносимптома либо в сочетании с глухотой (сурдомутизм). Истерический мутизм характеризуется полной утратой речи, чем и отличается от большинства случаев моторной афазии, при которой имеются «речевые остатки» – слова-эмболы, персеверации, отдельные фонемы и др. Пациент с истерическим мутизмом даже не делает попыток произнести какой-либо звук. Дифференциальную диагностику следует проводить с мутизмом при психических заболеваниях (например, при шизофрении), а также с мутизмом при синдроме «запертого человека» (синдром Филимонова), при котором на фоне мутизма у больного могут сохраняться только отдельные движения глазами («труп с живыми глазами»).

 

10.9. Очаговые синдромы поражения отдельных долей головного мозга

 

При проведении клинического обследования для уточнения локализации очагового патологического процесса в коре больших полушарий авторам представляется целесообразным выделить в структуре симптомокомплексов поражений отдельных долей мозга следующие синдромы.

Очаговые синдромы поражения лобной доли:

1. Синдром передней центральной извилины.

2. Синдром премоторной области.

3. Синдром передних и средних отделов лобной доли.

4. Синдром медиобазальных отделов лобной доли.

Очаговые синдромы поражения височной доли:

1. Синдром наружных (латеральных) отделов височной доли.

2. Синдром медиобазальных отделов височной доли.

3. Синдром височно-теменно-затылочного стыка.

4. Синдром поражения проводящих путей височной доли.

Очаговые синдромы поражения теменной доли:

1. Синдром задней центральной извилины и прилежащих парието-постцентральных отделов.

2. Синдром верхней теменной дольки.

3. Синдром нижней теменной дольки доминантного и недоминантного полушария.

Очаговые синдромы поражения затылочной доли:

1. Синдром внутренних отделов коры затылочной доли по берегам шпорной борозды.

2. Синдром наружных отделов затылочной доли.

 

10.10. Синдром поражения передней центральной извилины

 

Данный синдром может быть клинически представлен двумя группами симптомов – выпадения в виде корковых парезов (параличей) и (или) раздражения в виде простых парциальных соматомоторных эпилептических припадков (джексоновская эпилепсия).

1. Корковые парезы (параличи). В случаях локализации патологического очага в передней центральной извилине они характеризуются следующими особенностями: контралатеральный очагу монопарез преимущественно дистальной локализации (кисть, стопа) соответственно соматотопической ло





Рекомендуемые страницы:


Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 608; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.021 с.) Главная | Обратная связь