Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Поражение первичного нижнего пучка плечевого сплетения
Первичный нижний пучок образуется передними ветвями СVIII–ThI спинномозговых нервов. При его поражении развивается клиническая картина паралича Дежерина – Клюмпке за счет сочетанного нарушения функции локтевого нерва, нижней ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частично лучевого нерва. Чувствительные расстройства: 1) поражение кожного внутреннего нерва плеча (n. cutaneus brahii medialis) – расстройства чувствительности на внутренней поверхности плеча; 2) поражение кожного внутреннего нерва предплечья (n. cutaneus antebrahii medialis) – расстройства чувствительности на внутренней поверхности предплечья; 3) поражение локтевого нерва (n. ulnaris) – расстройства чувствительности на медиальной поверхности кисти. Двигательные расстройства. Характерно нарушение функции дистальных мышц руки (преимущественно мышцы кисти), а функция мышц верхнего плечевого пояса вообще не страдает: 1) поражение локтевого нерва (n. ulnaris) приводит к парезу мышц, им иннервируемых; 2) поражение нижней ножки срединного нерва приводит к парезу следующих мышц: – поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), СVII–ThI – нарушается сгибание средних фаланг II–V пальцев; – глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), СVII–ThI – нарушается сгибание ногтевых фаланг II–III пальцев; – длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), СVI–СVIII – нарушается сгибание ногтевой фаланги большого пальца; – квадратный пронатор (m. pronator quadratus), СVI–СVIII – нарушается вращение предплечья и кисти внутрь; – короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), СVIII–ThI – нарушается сгибание основной фаланги большого пальца; – мышца, отводящая большой палец (m. abductor brevis), СVI–СVII – нарушается отведение большого пальца. Непораженными при этом остаются m. flexor carpi radialis, m. pronator teres, m. opponens pollicis (иннервируются из первичного среднего пучка через верхнюю ножку срединного нерва); 3) поражение лучевого нерва приводит к парезу следующих мышц: – короткий разгибатель большого пальца (m. extenzor pollicis brevis) – нарушается функция разгибания большого пальца; – мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis), – нарушается функция отведения большого пальца. Синдром Горнера или синдром Пурфюр дю Пти. Возникает вследствие поражения соединительных ветвей от первичного нижнего пучка к звездчатому узлу.
11.14. Основные этиологические факторы поражений плечевого сплетения
Основными причинами поражения всего плечевого сплетения или его отдельных пучков являются: 1. Огнестрельные ранения над- и подключичной области – пулевые, осколочные, специальными ранящими снарядами, вторичными ранящими снарядами. 2. Неогнестрельные ранения над- и подключичной области – резаные, колотые, рубленые. 3. Переломы ключицы и I ребра, приводящие к поражению плечевого сплетения в виде его ушиба и (или) сдавления (костные отломки, гематома). 4. Тракционные повреждения, которые могут приводить к отрыву проксимальных отделов сплетения или к отрыву корешков спинного мозга. Они возникают при сильном отведении руки назад (травма мотоциклиста), падении на вытянутую вперед руку, резком повороте головы в противоположную сторону, в результате применения приемов по родовспоможению (вытягивание новорожденного за ручку в ходе родов), вывихе плечевого сустава, в случаях длительного запрокинутого положения руки в ходе операции («наркозный паралич»). 5. Инфекции, интоксикации, аллергические реакции. 6. Компрессионные и компрессионно-ишемические поражения, которые могут возникать вследствие сдавления сплетения или его пучка патологически измененным сосудом (аневризма), опухолью, увеличенными в размерах лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром, при некоторых мышечно-тонических и нейроваскулярных синдромах (скаленус-синдром, синдром малой грудной мышцы и др.).
11.15. Синдром передней лестничной мышцы
Синдром передней лестничной мышцы («скаленус-синдром», синдром Наффцигера) возникает в результате сдавления преимущественно первичного нижнего пучка плечевого сплетения в межлестничном промежутке, образованном нижними отделами передней и средней лестничных мышц в месте их прикрепления к I ребру или к добавочному шейному ребру. При раздражении корешков СIII–СVII возникает рефлекторное напряжение лестничных мышц, что приводит к сужению межлестничного промежутка с последующим сдавлением плечевого сплетения и подключичной артерии. Провоцирующими факторами могут быть аномалии развития в виде дополнительного шейного ребра, фиброзирование межлестничного промежутка, рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы (ношение тяжестей, остеохондроз). Чувствительные расстройства. Боли и парестезии локализуются в области шеи, надплечья, внутренней поверхности руки, в подмышечной области и грудной клетке. Они возникают или усиливаются при повороте и наклоне головы в противоположную сторону, резких движениях рукой, глубоком вдохе. Определяется болезненность при пальпации реберно-лестничной точки (располагается в подключичной области в месте прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру в зоне его бугорка), надэрбовских точек (располагаются в месте прикрепления передней лестничной мышцы к поперечным отросткам шейных позвонков). Часто боли сочетаются с гипестезией в дистальных отделах руки по ульнарной поверхности. Двигательные расстройства. Определяются в дистальных отделах руки по ульнарному типу. Характерны слабость и гипотрофия мышц тенара и особенно гипотенара, что связано с преимущественным поражением первичного нижнего пучка. Вегетативно-сосудистые расстройства. Наблюдаются бледность, акроцианоз, отечность кисти. Может отмечаться припухлость в надключичной ямке вследствие лимфостаза (псевдоопухоль Ковтуновича). При наличии добавочных ребер над ключицей пальпируется твердое образование, над которым определяется пульсация подключичной артерии. В клинической практике используются приемы, которые провоцируют существенное уменьшение кровотока в частично компримированной подключичной артерии. Для диагностики синдрома Наффцигера и других нейроваскулярных синдромов чаще всего используются следующие тесты. Тест Адсона – Коффи – исследование пульса на лучевой артерии и артериального давления как при опущенных, так и при поднятых вверх руках. Тест считается положительным в случаях существенного снижения напряжения пульса и артериального давления на стороне поражения при поднятой вверх руке. Тест Итона – исследование пульса на лучевой артерии и артериального давления при повороте головы обследуемого в сторону больной руки с одновременным глубоким вдохом. Тест считается положительным, когда на стороне поражения пульс становится менее напряженным и снижается артериальное давление. Тест Таноцци аналогичен тесту Итона, но выполняется у лежащего на спине больного и включает поворот головы в сторону здоровой конечности. Тест положителен, когда на стороне поражения наблюдается снижение напряжения пульса.
11.16. Синдром малой грудной мышцы
Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром Райта – Мендловича) возникает в результате сдавления нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины измененной малой грудной мышцей. К возникновению синдрома могут приводить мышечно-тонические и нейродистрофические изменения малой грудной мышцы вследствие остеохондроза позвоночника, сильного отведения руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция), часто повторяемые рывковые движения с отведением и поднятием руки, иммобилизация при переломах плечевой кости, сон с запрокинутой за голову рукой. Клинически синдром представлен чувствительными, двигательными, вегетативно-сосудистыми нарушениями. Чувствительные расстройства. Боли и парестезии в надплечье, плечевом суставе, области передней стенки грудной клетки, в руке. Боли усиливаются при отведении руки, заведении ее за голову, в ночное время. Может определяться гипестезия на внутренней поверхности предплечья и кисти, преимущественно в области IV и V пальцев. Выявляются напряжение и болезненность малой грудной мышцы при пальпации. Двигательные расстройства. Отмечается слабость в мышцах кисти и пальцах преимущественно по ульнарному типу. Вегетативно-сосудистые нарушения. Кисть отечная, бледная, влажная. Наблюдается варикозное расширение вен на соответствующей половине грудной клетки. Тесты: 1. Ослабление или исчезновение пульса при проведении тестов Адсона – Коффи, Итона, Таноцци. Кроме того, в подмышечной области определяется систолический шум. 2. Положительный тест отведения и заведения руки за голову. Подобное положение руки приводит к появлению болей в груди и плече, акропарестезиям в ладони, отечности и побледнению пальцев, ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии.
11.17. Реберно-ключичный синдром
Реберно-ключичный синдром (синдром I ребра, синдром верхней апертуры Фолконера – Уэделла) обусловлен компрессией нервно-сосудистого пучка между ключицей и I ребром вследствие воздействия разнообразных факторов, ведущих к сужению промежутка между ключицей и I ребром. Ими могут быть работа с постоянно поднятыми руками у лиц некоторых профессий (штукатуры, маляры), оттягивание рук книзу при переносе тяжести, избыточная полнота с сопутствующим опусканием плечевого пояса, приобретенные аномалии ключицы. Если выявляется аномалия в виде высокого расположения I ребра, то синдром именуют синдромом I ребра. Чувствительные расстройства. Боли и парестезии в подключичной области и плече, проецирующиеся в ладонь и пальцы. Боли провоцируются или усиливаются при поднятии руки вверх, поднятии тяжести, развертывании и опускании плеча или отведении руки. Вегетативно-трофические расстройства. Отечность, синюшность кисти. Среди методов оценки степени компрессии сосудистого пучка при синдроме Фолконера – Уэдделла наиболее информативным является тест Адсона – Коффи, особенно выраженный при глубоком вдохе. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 1580; Нарушение авторского права страницы