Экспресс-тесты для диагностики поражения лучевого нерва

 

В клинической практике применяют следующие симптомы и тесты, позволяющие быстро диагностировать повреждение лучевого нерва:

1) внешний вид – «свисающая» кисть;

2) невозможность выполнить жест «отдание чести»;

3) невозможность положить палец на палец;

4) невозможность выполнения супинации в положении «смирно»;

5) тест большого пальца – невозможность его разгибания и отведения;

6) нарушение чувствительности в автономной зоне (первый межпястный промежуток кисти).

 

11.23. Поражение лучевого нерва на уровне
подмышечной ямки и верхней трети плеча

 

Лучевой нерв проходит по задней стенке подмышечной ямки вниз и на уровне верхней трети плеча (плечемышечный угол) отдает свои первые двигательные (m. triceps brachii) и чувствительные ветви (задняя поверхность кожи плеча). К поражению нерва на данном уровне могут приводить различные факторы: сдавление нерва при пользовании костылями («костыльный» паралич), сдавление нерва спинкой стула, перелом верхней трети плечевой кости, длительное положение руки в запрокинутом состоянии (при наркозе), ранения и травмы подмышечной области, сдавление нерва имплантированным под кожу грудной клетки водителем сердечного ритма.

Клиническая картина представлена чувствительными и двигательными расстройствами.

Чувствительные расстройства. Анестезия или гипестезия определяются на задней поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья, тыльной поверхности лучевой части кисти и 2¹/₂ пальцев (I–III).

Двигательные расстройства. Нарушаются разгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, сгибание предплечья в положении пронации, супинация разогнутого предплечья и кисти, отведение кисти в лучевую сторону, разгибание пальцев кисти, разгибание и отведение большого пальца. Отсутствует разгибательно-локтевой рефлекс, снижается карпорадиальный рефлекс.

 

11.24. Поражение лучевого нерва в спиральном канале
на уровне средней трети плеча

 

Спиральный канал образован одноименной бороздой плечевой кости и наружной и внутренней головками трехглавой мышцы. В этом канале нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и сзади в передневнутреннем направлении. Компрессия нерва в канале возникает, как правило, в результате длительного прижатия его во время ночного сна, особенно на жесткой постели, в неудобной позе («ночной субботний паралич», «паралич садовой скамейки»).

Клиническая картина поражения лучевого нерва в спиральном канале отличается от картины его поражения в подмышечной впадине следующими признаками:

Чувствительные расстройства:

1) могут появляться боли в области плеча;

2) нарушения чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва, но при этом сохранена иннервация задней поверхности плеча.

Двигательные расстройства. Соответствуют картине, наблюдающейся при поражении нерва в подмышечной ямке, однако остается сохранной функция разгибания предплечья. Снижается карпорадиальный рефлекс, остается сохранным разгибательно-локтевой рефлекс.

Тест: усиление болей и нарастание слабости разгибателей при перкуссии или сжатии лучевого нерва в области плеча.

 

11.25. Синдром ущемления заднего кожного нерва предплечья
в латеральной межмышечной перегородке

 

Синдром развивается в результате компрессии заднего кожного нерва предплечья (чувствительная ветвь лучевого нерва) в средней трети плеча, где этот нерв покидает спиральный канал и пронизывает латеральную межмышечную перегородку.

Клиническая картина синдрома представлена чувствительными расстройствами: болями, парестезиями, гипестезией в области тыльной поверхности предплечья и «анатомической табакерки».

 

11.26. Поражение лучевого нерва в области локтевого сустава

 

Причинами поражения лучевого нерва в области локтевого сустава могут являться травмы, воспалительные заболевания сустава, опухоли, наружный эпикондилит («локоть теннисиста»).

Чувствительные расстройства. Боли и парестезии в области тыла кисти и тыльной поверхности I–III пальцев.

Двигательные расстройства. Слабость супинации предплечья, разгибания пальцев, отведения I пальца. При этом сохраняются функции разгибания предплечья, сгибания предплечья в положении пронации, разгибания и отведения кисти в лучевую сторону.

 

11.27. Поражение лучевого нерва в верхней трети предплечья

 

Синдром развивается вследствие компрессии задней двигательной ветви лучевого нерва (задний межкостный нерв) различными структурами:

– широкий фиброзный край лучевого разгибателя кисти;

– фиброзное кольцо (аркада Фрозе – плотный верхний край поверхностного супинатора);

– туннель, образованный поверхностным и глубоким пучками супинатора, фиброзным краем короткого разгибателя кисти.

Клиническая картина включает чувствительные и двигательные расстройства.

Чувствительные расстройства. Боли, преимущественно ночные, в наружных отделах локтевой области, запястье, тыле кисти, провоцирующиеся ротационным движением предплечья.

Двигательные расстройства. Слабость супинации предплечья, разгибания пальцев, отведения I пальца. При этом сохраняются функции разгибания предплечья, сгибания предплечья в положении пронации, разгибания и отведения кисти в лучевую сторону (рис. 8).

Тесты:

1) усиление болей и симптомов при надавливании в области наружной поверхности локтевой ямки, а также при переразгибании в локтевом суставе и одновременной пронации;

2) обе ладони пациента фиксируются на столе, предплечье сгибается под углом 45° и максимально супинируется; врач пытается пронировать предплечья – при положительной пробе появляется боль на разгибательной стороне предплечья (супинационный тест);

3) усиление боли в локте и верхней трети предплечья при форсированной экстензии III пальца и одновременном разгибании руки в локтевом суставе.

При компрессии нерва на уровне нижней части супинатора клиническая картина будет отличаться от классической сохраненной функцией супинатора.

 

11.28. Поражение поверхностной ветви лучевого нерва
в области нижней трети предплечья

 

Причинами поражения поверхностной ветви лучевого нерва на уровне дистальных отделов предплечья и лучезапястного сустава могут служить травмы запястья и нижней трети предплечья (перелом лучевой кости в типичном месте), ношение узкого ремешка часов, браслета, наручников («арестантский паралич»), лигаментит первого канала тыльной связки запястья (болезнь де Кервена), операционные рубцы в этой области.

Клиническая картина характеризуется следующими чувствительными расстройствами:

1) боль и парестезии на тыле I пальца, реже кисти;

2) нарушения чувствительности на внутренней тыльной стороне I пальца.

 

11.29. Поражение первого тыльного пальцевого нерва

 

Первый тыльный пальцевой нерв является ветвью поверхностной ветви лучевого нерва, отходящей на уровне проксимальной фаланги I пальца или I пястной кости. В развитии невропатии основное значение придается хронической травматизации кольцом ножниц (резка картона, профессиональные нагрузки).

Клиническая картина: боли и парестезии на тыльной поверхности I пальца.

 

11.30. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
локтевого нерва

 

Локтевой нерв (n. ulnaris) образован передними ветвями С_VII–С_VIII спинномозговых нервов. После выхода из подмышечной ямки располагается медиально от подкрыльцовой и плечевой артерий, затем на уровне средней трети плеча направляется к медиальной межмышечной перегородке плеча, и, проходя через отверстие в ней, идет вниз, располагаясь между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком локтевой кости. Между этими образованиями натянута надмыщелковая связка, в результате чего образуется костно-фиброзный канал (надмыщелково-локтевой желоб). Продолжением желоба является кубитальный туннель, выходя из которого, нерв располагается на предплечье между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. В верхней трети предплечья от нерва отходят ветви к локтевому сгибателю предплечья и глубокому сгибателю пальцев. На границе средней и нижней трети ствол локтевого нерва делится на тыльную ветвь кисти и ладонную ветвь кисти. Более тонкая тыльная ветвь иннервирует кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев. Более толстая ладонная ветвь является продолжением основного ствола нерва, переходит из предплечья на кисть через костно-фиброзный канал Гийона, в котором делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь через гороховидно-крючковидный канал проходит в глубокое пространство ладони, где делится на ветви к собственным мышцам кисти. Поверхностная ветвь иннервирует кожу ладонной поверхности локтевой стороны V пальца, ладонной поверхности IV пальца, тыльной поверхности ногтевых и средних фаланг V и IV пальцев.

Функции локтевого нерва

Двигательная:

1) сгибание и отведение кисти в локтевую сторону – локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris), С_VIII–Th_I;

2) сгибание ногтевых фаланг IV–V пальцев – глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), С_VIII–Th_I;

3) сгибание основных фаланг с одновременным разгибанием средних и ногтевых фаланг, отведение и приведение II–V пальцев – червеобразные, межкостные мышцы (mm. lumbricales, interossei);

4) приведение большого пальца – мышца, приводящая большой палец (m. adductor pollicis), С_VIII;

5) сгибание, отведение, противопоставление мизинца – короткий сгибатель мизинца; мышца, отводящая мизинец; мышца, противопоставляющая мизинец (m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi).

Чувствительная: иннервация локтевой части кисти с ладонной стороны, ладонной поверхности V и локтевой стороны IV пальцев, тыльной поверхности V, IV и половины III пальцев.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: