Экспресс-тесты для диагностики поражения локтевого нерва

 

В клинической практике применяют следующие симптомы и тесты, позволяющие быстро диагностировать повреждение локтевого нерва:

1) «когтистая» форма кисти;

2) тест сжатия в кулак (не сжимаются III, IV, V пальцы);

3) затруднено царапанье мизинцем по столу;

4) затруднено сведение и разведение пальцев;

5) тест большого пальца (тест Фромана) – невозможность удержать лист бумаги между II и выпрямленным I пальцами;

6) атрофии в области гипотенара, в первом межпальцевом промежутке;

7) автономная зона иннервации – ладонная поверхность концевой фаланги V пальца.

 

11.32. Поражение локтевого нерва в кубитальном канале

 

В рамках кубитального туннельного синдрома рассматривают варианты сдавления локтевого нерва в надмыщелково-локтевом желобе и в щ ели между двумя головками локтевого сгибателя кисти. Надмыщелково-локтевой желоб ограничен спереди и снаружи задней и внутренней поверхностями локтевого отростка, сзади и изнутри – медиальным надмыщелком плеча и «надмыщелково-локтевой» лентой, подкрепляющей апоневроз предплечья. Продолжением желоба является щель локтевого сгибателя кисти, которая спереди и сзади ограничена надмыщелковым и локтевым пучками локтевого сгибателя кисти, снаружи – локтевым отростком, изнутри – медиальным надмыщелком (кубитальный канал). Крыша кубитального канала образована фиброзной аркой – апоневрозом локтевого сгибателя запястья.

Компрессия нерва в этих каналах происходит вследствие их сужения во время перелома костей в локтевой области с последующим посттравматическим фиброзом, при артритах, артрозах локтевого сустава, за счет постоянной опоры на локоть у лиц канцелярского труда, велосипедистов. Давление в кубитальном канале значительно повышается при сгибании предплечья, отведении плеча, форсированном сгибании запястья.

Кроме туннельного синдрома, нерв на этом уровне может поражаться вследствие травмы (перелом, вывих локтевого сустава), опухолей, инфекционных поражений, интоксикаций ртутью, хлорофосом и т.д.

Клиническая картина включает чувствительные и двигательные расстройства.

Чувствительные расстройства:

1) боли и парестезии в области локтевой ямки с внутренней стороны, распространяющиеся на предплечье, IV–V пальцы, по ульнарному краю кисти, усиливающиеся в ночное время;

2) снижение чувствительности по ульнарному краю кисти и по волярной поверхности IV–V, реже III пальцев.

Двигательные расстройства: слабость сгибания и отведения кисти в локтевую сторону, сгибания IV и V пальцев, сведения и разведения пальцев. Наблюдаются атрофии межкостных мышц с западением межпальцевых промежутков, снижение карпоульнарного рефлекса.

Тест: возникновение парестезий или боли при сдавлении или поколачивании по проекции нерва в желобе между надмыщелком и локтевым отростком плеча (симптом Тиннеля).

 

11.33. Поражение локтевого нерва в средней трети предплечья

 

Причинами поражения локтевого нерва в средней трети предплечья, как правило, являются травматические поражения.

Клиническая картина поражения локтевого нерва отличается от синдрома кубитального канала (см. подраздел 11.32) следующими признаками:

– сохранена функция локтевого сгибателя кисти;

– сохранена функция глубокого сгибателя пальцев.

 

11.34. Компрессия локтевого нерва в канале Гийона

 

Канал Гийона образован: с медиальной стороны – гороховидной костью, с латеральной – крючком крючковидной кости, дно канала формируют кости запястья и удерживатель сгибателей, крышу – ладонная связка запястья.

Причинами развития туннельной невропатии являются длительное давление рабочим инструментом (вибрирующие инструменты, отвертка, щипцы), профессиональные нагрузки (скрипач, резчик кожи), артрозы, рубцовая ткань. Нерв на этом уровне может поражаться также вследствие травм, опухолей, инфекционных и токсических поражений.

Чувствительные расстройства:

1) боли и парестезии по внутренней поверхности кисти, в лучезапястном суставе, усиливающиеся при движении кисти, в ночное время;

2) гипестезия ладонной поверхности IV–V пальцев, на тыле кисти чувствительность сохранена.

Двигательные расстройства. Слабость сгибания V и приведения I пальцев, сведения и разведения пальцев, отмечаются медленно нарастающие атрофии межкостных мышц.

Тест: усиление болей в кисти при перкуссии области гороховидной кости и нерва в канале.

Клинически выделяют три типа дистальной компрессии локтевого нерва:

I тип – компрессия проксимальной части общего ствола в канале Гийона – характеризуется болями, парестезиями, двигательными и чувствительными расстройствами;

II тип – дистальная компрессия глубокой двигательной ветви локтевого нерва – характеризуется двигательными нарушениями, атрофиями мышц кисти без чувствительных нарушений;

III тип – дистальная компрессия поверхностной, преимущественно чувствительной ветви – характеризуется только чувствительными нарушениями.

 

11.35. Дифференциальная диагностика поражения локтевого нерва
в канале Гийона и поражения С_VIII корешка

 

Отличительными клиническими признаками поражения корешка С_VIII являются:

1) зона чувствительных расстройств при поражении корешка С_VIII значительно больше, чем при синдроме канала Гийона;

2) при корешковом поражении отсутствуют парезы и атрофии межкостных мышц, так как они получают иннервацию в том числе и из Th_I корешка;

3) при корешковых поражениях снижается карпорадиальный рефлекс, который сохранен при синдроме канала Гийона.

 

11.36. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
срединного нерва

 

Срединный нерв (n. medianus) образован передними ветвями С_VI–Th_I спинномозговых нервов. После слияния латерального и медиального корешков (соответственно от наружного и внутреннего вторичных пучков плечевого сплетения) нерв вместе с плечевой артерией располагаются под фасцией плеча в sulcus bicipitalis medialis. Достигнув середины плеча, нерв обходит артерию спереди и располагается с ее локтевой стороны. В области локтевой ямки нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, затем переходит на предплечье, где располагается вначале между головками круглого пронатора, а ниже – между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В области предплечья от нерва отходят ветви к круглому пронатору, лучевому сгибателю предплечья, поверхностному сгибателю пальцев, длинной ладонной мышце. На уровне круглого пронатора от основного ствола отходит передний межкостный нерв предплечья, который иннервирует длинный сгибатель большого пальца, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев, квадратный пронатор. В области нижней трети предплечья отходит кожная ладонная ветвь срединного нерва, иннервирующая кожу ладонной поверхности области лучезапястного сустава, I пальца и ладони. Проксимальнее лучезапястного сустава нерв располагается между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы, далее через запястный канал переходит на ладонную поверхность кисти и делится на конечные ветви – общие ладонные пальцевые нервы.

Функции срединного нерва

Двигательная:

1) пронация предплечья – круглый пронатор (m. pronator teres), С –С;

2) сгибание и отведение кисти в лучевую сторону – лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis), С_VI–С_VII, длинная ладонная мышца (m. palmaris longus), С_VII–С_VIII;

3) сибание средних фаланг II–V пальцев – поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), С_VII–Th_I;

4) сгибание ногтевых фаланг II–III пальцев – глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), С_VII–Th_I;

5) сгибание ногтевой фаланги большого пальца – длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), С_VI–С_VIII;

6) вращение предплечья и кисти внутрь – квадратный пронатор (m. pronator quadratus), С_VI–С_VIII;

7) сгибание основной фаланги большого пальца – короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), С_VIII–Th_I;

8) противопоставление большого пальца – мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis), С_VI–С_VII;

9) отведение большого пальца – короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor brevis), С_VI–С_VII;

10) сгибание основных и разгибание средних и ногтевых фаланг II–III пальцев – червеобразные мышцы (mm. lumbricales).

Чувствительная: иннервация кожи ладонной поверхности кисти с лучевой стороны, I, II, III и лучевой половины IV пальца, тыльной поверхности ногтевых фаланг I–III пальцев на ладонной поверхности кисти, части ладонной поверхности кисти.

 

11.37. Экспресс-тесты для диагностики поражения срединного нерва

 

В клинической практике применяют следующие симптомы и тесты, позволяющие быстро диагностировать повреждение срединного нерва:

1) форма кисти «обезьянья кисть»;

2) тест сжатия в кулак (не сжимаются I и II пальцы) – «кисть акушера»;

3) атрофия мышц тенара;

4) затруднено царапанье указательным пальцем по столу;

5) невозможность сгибания концевой фаланги I пальца;

6) невозможность противопоставления I пальца;

7) невозможность соединить в кольцо I и II палец и удерживать таким образом лист бумаги – тест Деку;

8) выраженные вазомоторные и трофические расстройства на кисти;

9) часто наблюдаются каузалгические боли и hypestesia dolorosa;

10) автономная зона иннервации – концевая фаланга ладонной поверхности II пальца.

 

11.38. Поражение срединного нерва в области плеча

 

Данный туннельный синдром возникает в результате компрессии нерва в надмыщелковом канале, в образовании которого основное место занимает добавочный надмыщелковый отросток, встречающийся в 0, 5–1% случаев. Обычно он располагается на 6 см выше медиального надмыщелка с локтевой стороны, на середине расстояния между надмыщелком и передним краем плечевой кости. От его верхушки к медиальному надмыщелку натянута фиброзная лента (связка Стразера), в результате чего образуется костно-связочный канал, через который проходят срединный нерв и плечевая артерия. Наличие апофиза приводит к натяжению срединного нерва. Следует подчеркнуть, что вследствие наличия апофиза может травмироваться и локтевой нерв, что будет сопровождаться соответствующей клинической картиной.

Клиническая картина характеризуется сочетанием чувствительных, двигательных и вегетативно-трофических расстройств.

Чувствительные расстройства:

1) боли и парестезии в зоне иннервации срединного нерва;

2) гипестезия по лучевой поверхности ладони, I, II, III и половины IV пальцев, на тыльной поверхности концевых фаланг этих пальцев.

Двигательные расстройства. Слабость пронации предплечья и кисти, сгибания кисти и пальцев, противопоставления большого пальца. Атрофия тенара, кисть приобретает форму «обезьяньей лапы».

Выраженные вегетативно-трофические расстройства. Синюшность или бледность кисти, истончение кожи, гиперкератоз, нарушение потоотделения.

Тест: усиление боли при разгибании и пронации предплечья в сочетании с форсированным сгибанием пальцев.

 

11.39. Поражение срединного нерва в проксимальной части предплечья

 

Синдром возникает в результате компрессии нерва в канале, образованном ульнарной и плечевой головками круглого пронатора («мышечная табакерка») и аркадой поверхностных сгибателей пальцев. Синдром проявляется после значительного мышечного перенапряжения, многочасовой перегрузки пронатора и сгибателя пальцев (пианисты, скрипачи, зубные врачи, работа отверткой). Возможно также поражение нерва у кормящих матерей головкой ребенка, при длительном положении головы на предплечье партнера («паралич любовника»).

Чувствительные расстройства:

1) боли и чувство жжения в области ниже локтевого сустава, распространяющиеся на предплечье, кисть, I–III пальцы;

2) гипестезия по лучевой поверхности ладони, I, II, III и половины IV пальцев, на тыльной поверхности пальцевых фаланг этих пальцев.

Двигательные расстройства. Слабость сгибания, пронации кисти, сгибания I–III пальцев, противопоставления I пальца. Наблюдается атрофия мышц тенара.

Тест: усиление боли при пронации с тесно сжатым кулаком, при пальпации в области пронатора.

 

11.40. Поражение срединного нерва в запястном канале

 

Синдром возникает в результате компрессии нерва в запястном канале, дно и стенки которого образованы фиброзным футляром, покрывающим кости запястья и межкостные связки, крыша – поперечной запястной связкой. Канал начинается у дистальной кожной складки запястья.

Компрессия нерва происходит вследствие сужения канала при травмах, артритах, тендовагинитах, дисгормональных изменениях, коллагенозах, опухолях, профессиональных перенапряжений (машинистки, зубные врачи, доярки, уборщицы).

Чувствительные расстройства:

1) боли и парестезии, чаще ночные, в I–III пальцах;

2) гипестезия на ладонной поверхности I–III пальцев. Двигательные расстройства. Слабость противопоставления

большого пальца («бутылочный» тест). Наблюдается умеренная гипотрофия тенара.

Вегетативно-трофические расстройства: цианоз пальцев.

Тесты. К усилению болей и парестезий приводит выполнение следующих проб:

1) поколачивание по проекции срединного нерва на уровне лучезапястной складки кожи (симптом Тиннеля);

2) поднятие вытянутых рук над головой и удержание в течение 1 мин (постуральная провокация);

3) форсированное сгибание кисти в лучезапястном суставе под прямым углом и удержание в таком положении в течение 1–2 мин (признак Фалена);

4) сдавление плеча манжетой тонометра до исчезновения пульса в течение 1 мин – турникетный тест;

5) отрывистые движения кистью типа «встряхивания термометра».

 

11.41. Поражение переднего межкостного нерва предплечья

 

Передний межкостный нерв предплечья является ветвью срединного нерва, отходит от него на 5–8 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, располагаясь между двумя головками круглого пронатора. Он иннервирует глубокий сгибатель пальцев кисти, длинный сгибатель большого пальца кисти и квадрантный пронатор. Чувствительная иннервация – суставы запястья. Поражение нерва может возникать в результате его сдавления сухожилием глубокой головки круглого пронатора, перелома костей на уровне локтевого сустава.

Чувствительность. Глубокие боли в предплечье, при этом нарушений чувствительности нет.

Двигательные расстройства. Нарушено сгибание концевых фаланг большого, указательного и среднего пальцев (больной не может сложить I–II, I–III пальцами букву «О»). Слабость квадратного пронатора определяется при исследовании пронации, когда рука полностью согнута в локте, чтобы исключить влияние круглого пронатора. Наблюдаются гипотрофия мышц-сгибателей пальцев, гиперэкстензия дистальных межфаланговых суставов I, II и частично III пальцев.

 

11.42. Компрессия пальцевых нервов в интерметакарпальных каналах кисти

 

Интерметакарпальные каналы (туннели) занимают пространство между глубокой и поверхностной поперечной запястно-пястной (метакарпальной) связками. В туннелях проходят межпальцевые нервы, сосуды, червеобразные мышцы. Межпальцевые нервы являются продолжением срединного (III–IV пальцы) и локтевого (IV–V) нервов.

В патогенезе развития синдрома значение имеют травмы, сопровождающиеся гиперэкстензией пальцев с некоторым боковым отклонением, коллагенозы, подагра.

Чувствительные расстройства:

1) боли (нередко жгучего характера) и парестезии по внутренним поверхностям смежных пальцев;

2) в этих же зонах определяются расстройства чувствительности.

Вегетативно-трофические расстройства. Наблюдаются вазоспастические феномены, напоминающие клиническую картину болезни Рейно.

Тесты:

1) резкая локальная боль с иррадиацией вдоль пальца, возникающая при пальпации межпальцевого промежутка с ладонной стороны;

2) резкая боль при гиперэкстензии пальца в пястно-фаланговом суставе.

 

11.43. Поражение грудных спинномозговых нервов

 

Каждый грудной спинномозговой нерв является смешанным. Выйдя из межпозвоночного отверстия, он дает следующие ветви: оболочечные, соединительные к пограничному симпатическому стволу; дорсальные, которые иннервируют кожу задней поверхности туловища, и вентральные – межреберные нервы (nn. intercostales). Мышечные ветви межреберных нервов иннервируют межреберные мышцы, подреберные мышцы, верхнюю и нижнюю задние зубчатые мышцы, мышцы брюшной стенки. Кожные ветви иннервируют кожу передней, боковой и заднебоковой поверхности туловища.

Наиболее часто в клинической практике встречаются вертеброгенные поражения грудных спинномозговых нервов. Следует помнить, что клинические проявления поражения грудного отдела позвоночника связаны с симпатическими спинномозговыми и ганглионарными образованиями, а также с органами грудной и брюшной полости (зоны Захарьина – Геда). Это обусловливает разнообразие клинической картины сенсорных проявлений со стороны кожи и подкожной клетчатки.

При вертеброгенных поражениях грудного отдела выделяют следующие неврологические синдромы:

1) рефлекторные;

2) корешковые;

3) спинномозговые.

Среди рефлекторных синдромов выделяют дорсалгии (синдромы, сопровождающиеся болью в спине) и пекталгии (синдромы, сопровождающиеся болью в области передней грудной стенки).

Клиническая картина дорсалгии:

1) глубинная боль, которая имеет мозжащий, ломящий, ноющий, иногда жгучий характер, усиливается при вращении туловища, при попытке удержать его в положении полуоборота, при езде по неровной дороге, охлаждении;

2) болезненность при пальпации остистых отростков и капсул бугорков ребер;

3) рефлекторное напряжение паравертебральных мышц;

4) вегетативные изменения кожи в соответствующих зонах (вазомоторные изменения, местное повышение температуры, потливость).

Пекталгию (синдром передней грудной стенки) следует рассматривать в трех вариантах, обусловленных шейной, грудной и шейно-грудной патологией. При всех этих вариантах болевые и рефлекторные мышечно-тонические, дистрофические и нейроваскулярные изменения развертываются в большой грудной мышце и других тканях передней грудной стенки.

Клиническая картина пекталгии:

1) продолжительная боль в области передней грудной стенки ноющего, иногда жгучего характера, усиливающаяся при физической нагрузке на мышцы грудной клетки, при поворотах головы и туловища;

2) болевые точки в местах прикрепления мышц (наиболее болезненны точки по среднеключичной линии на уровне третьего-четвертого костохондрального сочленения и по свободному краю большой грудной мышцы);

3) синдром болезненности грудины – зоны начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы (боль из зоны мечевидного отростка распространяется в обе подключичные области и по передневнутренним поверхностям пояса верхних конечностей).

В некоторых случаях боль в области передней грудной стенки обусловлена врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдромы:

1) грудино-реберный отек Титце – проявляется односторонней болезненной припухлостью грудино-ключичного или грудино-реберных сочленений;

2) болезненный мечевидный отросток (ксифоидалгия) – боль за мечевидным отростком, в предсердной области, ноющего или мозжащего характера, усиливающаяся при движениях туловища, ходьбе, после обильного приема пищи;

3) болезненный скользящий реберный хрящ – тупые, упорные местные боли, повышенная подвижность и болезненность ложных ребер.

Следует учитывать, что торакогенные импульсы могут не только имитировать сердечную патологию, но и видоизменять истинную коронарную боль. Вертеброгенные рефлекторные синдромы средне-грудного уровня могут имитировать картину «острого живота» и требуют детального обследования органов брюшной полости.

Компрессионные корешковые синдромы развиваются при выпячивании дисков и выпадении грыж дисков, сдавлении корешков в межпозвоночных отверстиях остеофитами, опухолью. Компрессия корешка, происходящая при этих процессах, проявляется опоясывающей болью, усиливающейся при нагрузке, охлаждении, дыхательных движениях, кашле, и гипалгезией в соответствующих дерматомах.

Кроме компрессионно-ишемических радикулопатий, часто встречаются межреберные невропатии. Причинами их развития являются артрозы и периартрозы суставов головки ребра, так как в нижних отделах грудной клетки рядом с ними располагаются проксимальные отделы межреберных нервов. Иногда невропатию межреберных нервов некорректно называют межреберной невралгией. Следует помнить, что истинной межреберной невралгией является только острый герпетический ганглионеврит (опоясывающий лишай).

Спинальные синдромы развиваются при компрессии грыжей межпозвоночного диска спинного мозга, а также радикуломедуллярных артерий или их ветвей.

 

11.44. Межреберная невралгия (острый герпетический ганглионеврит)

 

Опоясывающий лишай представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое нейротропным вирусом herpes zoster. В основе заболевания лежит воспаление одного или нескольких спинномозговых ганглиев, корешков и нервов. Заболевание может возникать спонтанно или на фоне иммунодефицитных состояний (злокачественная опухоль, радиационное поражение, химиотерапия), диабета.

Клиническая картина:

1) общеинфекционные симптомы – общее недомогание, вялость, разбитость, лихорадка, изменение формулы крови;

2) боли жгучего характера, постоянные, иррадиирующие от позвоночника в зону иннервации одного или нескольких корешков. Парестезии и гиперестезия в этих же зонах;

3) изменения кожи, проявляющиеся ее покраснением, появлением папул, а затем везикул, заполненных прозрачной серозной, позже – мутной гнойной, иногда геморрагической жидкостью;

4) увеличение размеров региональных лимфоузлов;

5) в патологический процесс могут вовлекаться межреберные и брюшные мышцы, диафрагма в результате поражения нижнего мотонейрона.

 

11.45. Анатомия поясничного сплетения.
Возможные причины его поражения

 

Поясничное сплетение расположено кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы в толще большой поясничной мышцы. Формируется из передних ветвей трех верхних поясничных и части Th_XII, L_IV спинномозговых нервов.

Из поясничного сплетения формируются следующие крупные нервные стволы:

1) подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus), Th_XII, – иннервирует нижние отделы мышц брюшной стенки – поперечной, внутренней косой (m. transversus abdominis, m. obliguus internus abdominis), кожу верхней латеральной поверхности бедер и надлобковой области выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала;

2) подвздошно-паховый нерв (n. ilioingiunalis), L_I, – иннервирует нижние отделы поперечной, наружной и внутренней косых мышц живота (m. transversus abdominis, m. obliguus internus et externus abdominis), кожу лобка и верхний участок внутренней поверхности бедра, корень полового члена, проксимальные отделы мошонки или верхней части больших половых губ;

3) нерв половых органов и бедра (n. genitofemoralis), L_I–L_II, – иннервирует мышцу, поднимающую мошонку, кожу верхней части бедренного треугольника, верхней части мошонки или больших половых губ, внутренней поверхности бедра;

4) запирательный нерв (n. obturatorius), L_I–L_V (см. подраздел 11.49);

5) латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis), L_II–L_III, – иннервирует кожу передненаружной поверхности бедра, кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра;

6) бедренный нерв (n. femoralis), L_I–L_IV (см. подраздел 11.53).

Поясничное сплетение может поражаться при массивных травмах, сопровождающихся переломами позвоночника, костей таза, при сдавлении гематомами, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс), инфильтратом вследствие воспалительных процессов в яичнике, червеобразном отростке.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: