Функции большеберцового нерва

Двигательная:

1) сгибание ноги в коленном и голеностопном суставах – икроножная, подколенная мышцы (m. gastrocnemius, m. popliteus);

2) сгибание стопы – камбаловидная, подошвенная мышцы (m. soleus, m. plantaris);

3) сгибание ноги в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior);

4) сгибание ногтевых фаланг II–V пальцев – длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus);

5) сгибание I пальца стопы – длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus);

6) сгибание, отведение и приведение пальцев – короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышца, отводящая большой палец, квадратная мышца подошвы, мышца, отводящая мизинец, межкостные мышцы, червеобразные мышцы (m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, m. quadratus plantae, m. abductor digiti minimi, mm. interossei, mm. lumbricales).

Чувствительная:

1) иннервация задненаружной поверхности нижней трети голени, кожи наружной поверхности стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения – икроножный нерв (n. suralis);

2) иннервация задних отделов пяточной области и задней части подошвы – внутренние пяточные кожные нервы;

3) иннервация кожи подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг I–III и половины IV пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I–III и внутренней половины IV пальца – медиальный подошвенный нерв;

4) иннервация кожи наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг V и половины IV пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца – латеральный подошвенный нерв.

 

11.62. Поражение большеберцового нерва на разных уровнях

 

Поражение нерва может встречаться при травме, инфекционных, токсических поражениях, опухолях, а также по механизму компрессионно-ишемического синдрома.

При поражении большеберцового нерва на уровне подколенной ямки наблюдаются следующие симптомы.

Чувствительные нарушения:

1) гипестезия по задней поверхности голени, наружной поверхности пятки, наружному краю стопы, подошвенной поверхности стопы и пальцев;

2) выраженный болевой синдром, каузалгия.

Двигательные нарушения:

1) невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев;

2) невозможность поворота стопы кнутри;

3) стопа находится в положении экстензии: выступающая пятка, углубленный свод, когтистое положение пальцев – pes calcaneus (пяточная стопа);

4) невозможность стоять и ходить на носках;

5) невозможность отведения и приведения пальцев стопы;

6) атрофии задней группы мышц голени и подошвы;

7) угасание ахиллова и подошвенного рефлексов.

Выраженные вазомоторные, секреторные и трофические нарушения. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными остаются только мелкие мышцы подошвенной части стопы. Если нерв поражается ниже подколенной ямки остается сохраненной чувствительность на задней поверхности голени, а при поражении на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

 

11.63. Компрессионно-ишемическое поражение большеберцового нерва
в области голеностопного сустава

 

Синдром развивается в результате компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале, который сообщает область голеностопного сустава с подошвой. Канал делится на два этажа. Верхний (залодыжковый) этаж снаружи ограничен костно-суставной стенкой, состоящей из заднего края внутренней лодыжки, внутренней поверхности таранной кости, тибиотарзального сустава, изнутри – внутренней кольцеобразной связкой, образующейся из поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний (подлодыжковый) этаж снаружи ограничен внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри – приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дубликатуру внутренней кольцеобразной связки. В канале проходит задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, заключенный в фиброзном футляре.

Синдром чаще всего развивается в результате травмы голеностопного сустава, ношения тесной обуви, тугой гипсовой повязки.

Клинически выявляются чувствительные, двигательные, вазомоторные и трофические расстройства.

Чувствительные нарушения:

1) боли и парестезии в подошвенной части стопы и пальцев, иногда распространяющиеся на заднюю поверхность голени, усиливающиеся при супинации, ходьбе, в ночное время;

2) расстройства чувствительности на подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Двигательные нарушения. Ограничение сгибания, отведения и приведения пальцев, затруднение ходьбы на пальцах. Наблюдается атрофия мелких мышц стопы.

Вазомоторные и трофические нарушения. Отмечается небольшая припухлость позади и ниже лодыжки.

Тест: появление или усиление болей в подошвенной области при пальпации или перкуссии в зоне между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием; усиление болей при наложении жгута на голень.

 

11.64. Тракционно-компрессионная невропатия подошвенных нервов

 

Синдром развивается в результате компрессии нервов в области медиальной части подошвы кпереди от пяточной кости в фиброзных отверстиях, располагающихся в верхнемедиальной части мышцы, отводящей I палец стопы. Форсированная пронация стопы приводит к резкому натяжению нервов по ходу фиброзно-ограниченных отверстий.

Для клинической картины характерны чувствительные расстройства:

1) жгучие боли в области подошвы и пальцев в соответствующей зоне иннервации;

2) расстройства чувствительности на подошве кпереди от пятки, подошвенной поверхности пальцев, ногтевой стороне концевых фаланг.

Тест: болезненность и распространение боли в переднюю часть стопы при пальпации точки, расположенной на один поперечник пальца ниже и на три поперечника пальца кпереди от внутренней лодыжки.

 

11.65. Тракционно-компрессионная невропатия

IV межпальцевого нерва

Синдром развивается в результате компрессии межпальцевого нерва между головками метатарзальных костей, чаще между III и IV утолщенной глубокой поперечной метатарзальной связкой. Перегиб нерва над этой связкой и вследствие этого развивающееся натяжение наиболее выражены при гиперэкстензии пальцев. В связи с этим синдром часто наблюдается у лиц, длительно работающих с опорой на пальцы стопы, при длительном ношении обуви с высокими каблуками.

Чувствительные нарушения:

1) боли и парестезии в III, IV межпальцевом промежутке, распространяющиеся в пальцы стопы, приступы резких, стреляющих болей длительностью до 20 мин в подошвенной области;

2) расстройства чувствительности в этой зоне. Двигательные нарушения. Снижение подошвенного рефлекса. Вегетативно-трофические нарушения. Гипергидроз или сухость подошвенной поверхности стопы.

Тест: пальпация головок метатарзальных костей с подошвенной стороны вызывает острую боль.

 

11.66. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
малоберцового нерва

 

Малоберцовый нерв (n. peroneus) формируется L_IV–L_V, S_I–S_II спинномозговыми нервами. Отделившись от основного ствола седалищного нерва, у проксимальной вершины подколенной ямки, направляется к ее латеральной стороне, спирально огибая головку малоберцовой кости, где прикрыт только фасцией и кожей. Дистальнее этого участка нерв проникает в толщу длинной малоберцовой мышцы, где разделяется на две конечные ветви – поверхностную (n. peroneus superfacialis) и глубокую (n. peroneus profundus). Выше места его деления от общего ствола отходит наружный кожный нерв голени – иннервирует латеральную и заднюю поверхности голени. На уровне нижней трети голени он анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва), образуя икроножный нерв (n. suralis).

Поверхностный малоберцовый нерв проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами. Мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В области нижней трети голени нерв прободает фасцию голени и разветвляется на конечные ветви – медиальный тыльный кожный нерв и промежуточный тыльный кожный нерв.

Глубокий малоберцовый нерв проходит через толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, переходит в переднюю область голени, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов. Далее, спускаясь вниз, нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагаясь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца (m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus). При переходе на тыл стопы нерв делится на две конечные ветви – латеральную (к коротким разгибателям пальцев) и медиальную (кожа в области первого межпальцевого промежутка).

Функции малоберцового нерва

Двигательная:

1) разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), L_IV–S_I;

2) разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis), L_IV–L_V;

3) разгибание II–V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отведение и пронация стопы – длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), L_IV–S_I;

4) разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), L_IV–S_I;

5) разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis brevis).

Чувствительная:

1) иннервация внутреннего края, части тыла стопы и обращенных друг к другу поверхностей II–III пальцев стопы – медиальный тыльный кожный нерв;

2) иннервация нижней трети голени, тыла стопы и тыльной поверхности между III–V пальцами стопы – промежуточный тыльный кожный нерв;

3) иннервация нижней трети заднебоковой поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев (кроме дистальных фаланг) – медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.

 

11.67. Поражение общего малоберцового нерва

 

Поражение малоберцового нерва наиболее часто встречается при травме, инфекционных, токсических, опухолевых заболеваниях, туннельном синдроме.

Чувствительные нарушения: расстройства чувствительности на передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы, включая первый межпальцевой промежуток.

Двигательные нарушения:

1) нарушение разгибания пальцев и стопы, отведения стопы и пронации ее наружного края;

2) при осмотре – свисающая стопа с ротацией ее кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino varus);

3) перонеальная (петушиная, лошадиная) походка: больной, чтобы не задевать пальцами пол, высоко поднимает ногу и вначале ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой, при этом он высоко поднимает ногу и чрезмерно сгибает ее в коленном и тазобедренном суставе;

4) атрофия мышц передненаружной поверхности голени;

5) невозможность становиться на пятки и ходить на них.

 

11.68. Верхний туннельный синдром малоберцового нерва

 

Синдром развивается в результате компрессии общего малоберцового нерва в верхненаружной части голени за счет длительного

прижатия сосудисто-нервного пучка при интенсивном сближении двуглавой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости. В этом месте нерв пронзает глубокую фасцию, а затем проходит через отверстие в начале длинной малоберцовой мышцы, где разделяется на поверхностную, глубокую и возвратную ветви. Невропатия развивается, как правило, у лиц определенных профессий, вынужденных сохранять на протяжении длительного времени одну и ту же стереотипную позу (копальщики луковиц тюльпанов, уборщики овощей, паркетчики и т.д.).

Клиническая картина характеризуется следующими расстройствами.

Чувствительные нарушения:

1) боли по боковой поверхности голени и стопы, усиливающиеся при приседании на корточки;

2) нарушения чувствительности на передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы.

Двигательные нарушения:

1) нарушение разгибания пальцев и стопы, отведения стопы и пронация ее наружного края;

2) свисающая стопа (pes equino varus);

3) перонеальная (петушиная, лошадиная) походка;

4) невозможность становиться на пятки и ходить на них;

5) атрофия мышц передненаружной поверхности голени.

 

11.69. Поражение чувствительной ветви
поверхностного малоберцового нерва

 

Синдром развивается в результате компрессии чувствительной ветви поверхностного малоберцового нерва на границе средней и нижней трети голени с наружной стороны, в месте прохождения нерва через фиброзное отверстие в глубокой фасции голени. При форсированном подошвенном сгибании и повороте внутрь стопы в голеностопном суставе происходит не только компрессия, но и гиперангуляция и тракция нерва.

Чувствительные нарушения:

1) боли с оттенком жжения в дистальной части латеральной поверхности голени, на тыле стопы, в первых четырех пальцах стопы;

2) гипестезия в этой же зоне.

 

11.70. Поражение глубокого малоберцового нерва
в области голеностопного сустава

 

Синдром развивается в результате компрессии глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей или на тыле стопы в области основания I кости плюсны. Проходя под сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы, нерв делится на медиальную (чувствительная) и латеральную (преимущественно двигательная) ветви.

Главный механизм повреждения нерва в его терминальной части – травма тыла стопы, так как здесь он лежит на кости и покрыт очень тонким слоем тканей. Нерв наиболее раним в той его части, которая проходит поверх тарзальных (предплюсневых) костей. При этом причиной могут быть и небольшие, но повторные травмы, вызываемые неудобной обувью или гипсовой повязкой.

Чувствительные нарушения:

1) боли в I пальце стопы или болевой дискомфорт в средней части стопы (в зависимости от того поражены обе ветви глубокого малоберцового нерва или же наружная и внутренняя порознь);

2) гипестезия в первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностях I и II пальцев (при поражении внутренней ветви).

Двигательные нарушения. Парез и атрофия мелких мышц стопы (при поражении наружной ветви).

Тест: усиление боли при форсированном подошвенном сгибании стопы и пальцев.

 

11.71. Поражение полового нерва

 

Половой нерв (n. pudentus), образованный S_II–S_IV спинномозговыми нервами, выходит из каудального отдела крестцового сплетения и связан с ним несколькими ветвями. Нерв выходит из малого таза под грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие возвращается в полость малого таза. Таким образом, нерв оказывается между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, где может происходить его компрессия. Ветви нерва обеспечивают функцию поперечно-полосатых сфинктеров, чувствительную иннервацию передней части заднего прохода, задней стороны мошонки, больших половых губ, кожу полового члена, клитора.

Клиническая картина:

1) упорные ноющие или мозжащие боли в ягодице или аногенитальной области, усиливающиеся при ходьбе, в положении сидя, при дефекации, половом акте, позывах на мочеиспускание;

2) легкие сфинктерные нарушения (легкая задержка мочи, незначительное недержание мочи, ослабление эрекции);

3) снижение анального рефлекса;

4) болезненность при пальпации седалищной ости.

Тест: резкое усиление боли при пассивном приближении колена к противоположному плечу.

 

 

Глава 12

ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Вегетативная нервная система (ВНС) как часть нервной системы представляет собой комплекс центральных и периферических структур нервной системы, деятельность которых направлена на регуляцию жизненно важных функций организма: поддержание гомеостаза, обеспечение физической и психической деятельности организма и повышение его адаптивных возможностей.

ВНС состоит из центрального и периферического отделов. В центральном отделе различают надсегментарные и сегментарные вегетативные центры (рис. 12.1).

Надсегментарные центры расположены в коре полушарий большого мозга, в подкорковых структурах, мозжечке и стволе мозга; сегментарные – в стволе головного и спинном мозге. Периферический отдел представлен нервными узлами, стволами и сплетениями.

По морфофункциональным свойствам ВНС делится на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую части. Функциональную (симпатическую или парасимпатическую) специфичность имеют только сегментарный и периферический отделы ВНС, у надсегментарных центров она отсутствует. Симпатическая часть ВНС (симпатоадреналовая система) ответственна за колебание многих гомеостатических констант и участвует в обеспечении физической и психической деятельности организма. Парасимпатическая (вагоинсулярная) система ответственна за возврат всех констант к исходному состоянию. Различие заключается также в том, что постганглионарные парасимпатические волокна выделяют ацетилхолин, а симпатические – катехоламины (адреналин, норадреналин). Морфологически вегетативную нервную систему отличают наличие двухнейронного периферического эфферентного пути, преобладание безмякотных волокон, низкая скорость проведения импульсов, широкая представленность аксон-рефлексов.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: