Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


II. Вторичные поражения головного мозга.



1. Метаболические энцефалопатии; причины:

а) гипогликемия;

б) диабетический кетоацидоз;

в) гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза;

г) уремия;

д) печеночная недостаточность;

е) гипонатриемия;

ж) гипотиреоз;

з) гипер- или гипокальциемия.

2. Гипоксическая энцефалопатия, причины:

а) тяжелая сердечная недостаточность;

б) декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких;

в) гипертоническая энцефалопатия.

3. Отравления:

а) тяжелыми металлами;

б) угарным газом;

в) фармакологическими средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином);

г) алкоголем.

4. Температурные повреждения:

а) тепловой удар;

б) гипотермия.

5. Поражения мозга вследствие нарушений питания (например, энцефалопатия Вернике).

 

14.2.2. Патогенез коматозных состояний

 

В основе нарушений сознания лежат три основных патогенетических механизма.

1. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга при сохранности механизмов активации (восходящая активирующая ретикулярная формация) – чаще при диффузной гипоксии мозга или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний (рис. 14.1, а).

2. Первичное или вторичное (сдавление) поражение ствола головного мозга с нарушением механизмов активации – чаще при нарушениях мозгового кровообращения или при дислокации вследствие травмы и при опухолях мозга (рис. 14.1, б).

3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения – чаще при отравлениях и метаболических энцефалопатиях.

 

14.3. Критерии диагностики коматозных состояний

 

При проведении диагностики ком безусловно важен алгоритм, обеспечивающий полноту и своевременность постановки диагноза.

Анамнез. Примерно в 20% случаев помогают сведения, полученные от сопровождающих лиц или родственников, найденные у больного рецептурные бланки, антидиабетические или противосудорожные препараты и др.

Общий осмотр. Дыхательные пути; кожа (цвет, влажность, наличие воспалительных, ишемических повреждений, следов обморожений или инъекций, состояние поверхностного венозного русла); выделения гноя, крови, СМЖ из носа или ушей; сухость, прикусывание языка, кровоизлияния в конъюнктиву; изменения размеров и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта. При оценке общесоматического статуса важно исследовать прямую кишку. Осмотр головы и шеи: травмы на лице и волосистой части головы, ригидность шейных и затылочных мышц. Осмотр туловища и конечностей – спонтанная двигательная активность и объем пассивных движений (гиперкинез, тремор, плегия, характер мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков); деформации грудной клетки и конечностей; увеличение размеров печени, селезенки, мочевого пузыря (задержка мочи); признаки перелома позвоночника.

Характер дыхания требует отдельной оценки, что часто имеет самостоятельное значение в определении локализации области поражения мозга (рис. 14.2).

Дыхание Чейна – Стокса, часто как следствие двустороннего повреждения глубинных структур полушарий, базальных ядер или верхних отделов ствола.

Центральная нейрогенная гипервентиляция – ритмичное глубокое дыхание с частотой около 25 в 1 мин. Является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об углублении комы. Но нужно учитывать, что ее причиной может быть метаболический ацидоз, соответственно прежде чем делать вывод, необходимо его исключить.

Апноэстическое дыхание – инспираторный спазм, возникающий при повреждении варолиевого моста. Те же причины вызывают дыхание Биота.

Неврологический осмотр проводится по общим правилам. Некоторые глазодвигательные симптомы и состояние зрачков и реакции их на свет имеют собственное диагностическое значение.

Проба «кукольных глаз» – отрицательна при повреждении среднего мозга и при отравлении барбитуратами.

Зрачки. При височно-тенториальном вклинении определяются зрачки Гетчинсона – средних размеров, не реагирующие на свет, – повреждение среднего мозга, наличие зрачковых реакций при отсутствии роговичных рефлексов и движений глаз более характерно для метаболических нарушений, отравлений. Узкие, но реагирующие на свет зрачки указывают на повреждение варолиева моста или на передозировку наркотиков (морфиноподобных), пилокарпина гидрохлорида. Расширение зрачка в ответ на болевое раздражение шеи – спиноцервикальный симптом – признак сохранности нижней части ствола. Анизокория чаще всего связана с формированием полушарной гематомы.

Дополнительные методы исследования в значительной мере способствуют уточнению характера патологических процессов, манифестирующих угнетением сознания.

Исследование спинномозговой жидкости. Обнаруживается увеличение количества клеток и содержания белка при менингите. Ликворная гипертензия и белково-клеточная диссоциация характерны для опухолей головного и спинного мозга, примесь крови или ксантохромия – для субарахноидальных кровоизлияний и геморрагического инсульта, обнаружение атипичных клеток – для карциноматоза оболочек мозга.

Краниография позволяет обнаружить трещины костей черепа, признаки внутричерепной гипертензии, а также смещение обызвествленной шишковидной железы, свидетельствующее о дислокации мозга. При травмах необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника и краниовертебрального стыка.

Рентгеноконтрастные исследования (ангиография), радионуклидное сканирование, компьютерная или магнитно-резонансная томография нередко оказываются решающими для установления правильного диагноза.

Офтальмоскопия. Признаком внутричерепной гипертензии является экскавация дисков зрительных нервов, их побледнение, иногда определяется скопление крови между стекловидным телом и сетчаткой – это симптом разрыва микроаневризмы. Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительных нервов при опухолях мозга и других объемных процессах; атрофию дисков вследствие неврита зрительного нерва, окклюзионной гипертензии или сдавления зрительного нерва; ангиопатию сетчатки в качестве симптома атеросклероза, диабета или гипертонической болезни.

Электроэнцефалография дает возможность определить межполушарную асимметрию электрической активности при очаговых процессах; дизритмию, гипоксические медленные волны, снижение спонтанной электрической активности мозга при терминальных состояниях; высоковольтные комплексы «пик – медленная волна» при эпилептических припадках.

Лабораторное исследование включает в себя оценку дисэлектролитемии, ферментопатии, осмоляльности сыворотки крови, а также скрининг токсичных веществ (психотропных препаратов, этанола, дериватов алкоголя и др.). Исследуют кровь, мочу, содержимое желудка. При многих состояниях угнетенного сознания решающее значение имеют результаты исследований внутренних органов, желез внутренней секреции, гомеостаза. Так, содержание остаточного азота в крови повышается при уремической коме; концентрация билирубина в крови – при печеночной коме; содержание сахара в крови возрастает при гипергликемической коме, а снижается – при гипогликемической; сахар в моче появляется при гипергликемической коме и т.д.

Для оценки степени угнетения сознания в мире наиболее широко используется шкала комы Глазго – Glasgow Coma Scale, GCS (Teasdale G., Jennett B., 1974), предусматривающая оценку состояния трех функций (открывание глаз, вербальный и двигательный ответы) в баллах (табл. 14.1).

 

Таблица 14.1

Шкала комы Глазго

Симптомы Баллы
Открывание глаз (Eye Opening Response, E)  
Отсутствует
В ответ на болевой стимул
В ответ на обращенную речь
Произвольное
Вербальный ответ (Best Verbal Response, V)  
Отсутствует
Нечленораздельные звуки
Неадекватные слова или выражения
Спутанная, дезориентированная речь
Ориентированный ответ
Двигательный ответ (Best Motor Response, M)  
Отсутствует
Тоническое разгибание конечности в ответ на болевой стимул (децеребрация)
Тоническое сгибание конечности в ответ на болевой стимул (декортикация)
Отдергивание конечности в ответ на болевой стимул
Целенаправленная реакция на болевой стимул
Выполнение команд

 

Общая сумма баллов составляет от 3 до 15, 3 – наихудшее значение, 9 – граница между сопором и комой, 15 – наилучшее. Общая сумма состоит из трех компонентов (E, V, M). Помимо суммарной оценки (например, «GCS11») необходимо представить значение каждого компонента (например, «E3 + V3 + M5 = GCS11»).

Следует учитывать, что шкала была разработана для пациентов с черепно-мозговой травмой, поэтому при других клинических состояниях необходимо ее адаптированное использование. Например, при инсульте двигательная активность должна оцениваться в непораженных конечностях, а при оценке вербального ответа нужно иметь в виду наличие афазии. У пациентов со спинальной травмой в наибольшей степени изменится моторный ответ, в случае тяжелой травмы орбиты может быть утрачена способность к открыванию глаз, а у интубированных больных не представляется возможным оценить вербальный ответ, что предопределяет необходимость тщательной оценки каждого пункта, а не только подсчет общей суммы баллов. При поражении стволовых структур головного мозга необходимо использовать Питсбургскую шкалу состояния ствола головного мозга.

Шкала Глазго проста в использовании, обладает высокой воспроизводимостью результатов оценки и хорошо коррелирует с исходом. Количественная оценка уровня сознания удобна для численного выражения градаций степени нарушения сознания: оглушения, сопора, комы. Значение GCS 13 и выше соответствует умеренному повреждению мозга; от 9 до 12 – средней степени; 8 и менее – тяжелому. При GCS 3–4 85% больных умирают или остаются в персистирующем вегетативном состоянии, при GCS> 11 5–10% пациентов умирают, а 85% имеют умеренную недееспособность или хорошее восстановление.

В 1981 г. А.Р. Шахновичем и соавторами из 50 признаков разработанной ими шкалы оценки нарушенного сознания были отобраны 12 наиболее информативных, отражающих динамику изменения сознания и глубину комы. Авторы рекомендуют определять с помощью этих признаков степень комы в послеоперационном периоде. А.Н. Коновалов и соавт. (1982) выделяют три степени комы: I – умеренную, II – глубокую и III – запредельную по клиническим признакам. Подробное изложение различных аспектов проблемы коматозных состояний представлено Н.К. Боголеповым (1962), Л.М. Поповой (1983), Е.И. Гусевым и Г.С. Бурдом (1986), В.А. Неговским и соавт. (1987), Б.С. Виленским (1986, 2004), А.Н. Кузнецовым и соавт. (2003).

Учитывая важность оценки состояния функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы (в частности, чувствительной, двигательной сфер, рефлексов, сознания, речи, вегетативных реакций), Г.А. Акимов (1971, 1989) доказывает целесообразность выделения следующих четырех степеней тяжести комы: I – неглубокая, или подкорковая, кома; II – переднестволовая, или «гиперактивная», III – заднестволовая, или «вялая»; IV – запредельная, или терминальная, кома.

Общая сумма баллов по шкалам GCS и ПШСМ (Питсбургская шкала оценки состояния головного мозга, представленная в табл. 14.2) также может служить ориентиром для оценки состояния и прогноза пациента: хороший результат – 30, неудовлетворительный результат – 9.

 

 

Таблица 14.2


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 1489; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.016 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь