Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
II. Вторичные поражения головного мозга.
1. Метаболические энцефалопатии; причины: а) гипогликемия; б) диабетический кетоацидоз; в) гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза; г) уремия; д) печеночная недостаточность; е) гипонатриемия; ж) гипотиреоз; з) гипер- или гипокальциемия. 2. Гипоксическая энцефалопатия, причины: а) тяжелая сердечная недостаточность; б) декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких; в) гипертоническая энцефалопатия. 3. Отравления: а) тяжелыми металлами; б) угарным газом; в) фармакологическими средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином); г) алкоголем. 4. Температурные повреждения: а) тепловой удар; б) гипотермия. 5. Поражения мозга вследствие нарушений питания (например, энцефалопатия Вернике).
14.2.2. Патогенез коматозных состояний
В основе нарушений сознания лежат три основных патогенетических механизма. 1. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга при сохранности механизмов активации (восходящая активирующая ретикулярная формация) – чаще при диффузной гипоксии мозга или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний (рис. 14.1, а). 2. Первичное или вторичное (сдавление) поражение ствола головного мозга с нарушением механизмов активации – чаще при нарушениях мозгового кровообращения или при дислокации вследствие травмы и при опухолях мозга (рис. 14.1, б). 3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения – чаще при отравлениях и метаболических энцефалопатиях.
14.3. Критерии диагностики коматозных состояний
При проведении диагностики ком безусловно важен алгоритм, обеспечивающий полноту и своевременность постановки диагноза. Анамнез. Примерно в 20% случаев помогают сведения, полученные от сопровождающих лиц или родственников, найденные у больного рецептурные бланки, антидиабетические или противосудорожные препараты и др. Общий осмотр. Дыхательные пути; кожа (цвет, влажность, наличие воспалительных, ишемических повреждений, следов обморожений или инъекций, состояние поверхностного венозного русла); выделения гноя, крови, СМЖ из носа или ушей; сухость, прикусывание языка, кровоизлияния в конъюнктиву; изменения размеров и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта. При оценке общесоматического статуса важно исследовать прямую кишку. Осмотр головы и шеи: травмы на лице и волосистой части головы, ригидность шейных и затылочных мышц. Осмотр туловища и конечностей – спонтанная двигательная активность и объем пассивных движений (гиперкинез, тремор, плегия, характер мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков); деформации грудной клетки и конечностей; увеличение размеров печени, селезенки, мочевого пузыря (задержка мочи); признаки перелома позвоночника. Характер дыхания требует отдельной оценки, что часто имеет самостоятельное значение в определении локализации области поражения мозга (рис. 14.2). Дыхание Чейна – Стокса, часто как следствие двустороннего повреждения глубинных структур полушарий, базальных ядер или верхних отделов ствола. Центральная нейрогенная гипервентиляция – ритмичное глубокое дыхание с частотой около 25 в 1 мин. Является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об углублении комы. Но нужно учитывать, что ее причиной может быть метаболический ацидоз, соответственно прежде чем делать вывод, необходимо его исключить. Апноэстическое дыхание – инспираторный спазм, возникающий при повреждении варолиевого моста. Те же причины вызывают дыхание Биота. Неврологический осмотр проводится по общим правилам. Некоторые глазодвигательные симптомы и состояние зрачков и реакции их на свет имеют собственное диагностическое значение. Проба «кукольных глаз» – отрицательна при повреждении среднего мозга и при отравлении барбитуратами. Зрачки. При височно-тенториальном вклинении определяются зрачки Гетчинсона – средних размеров, не реагирующие на свет, – повреждение среднего мозга, наличие зрачковых реакций при отсутствии роговичных рефлексов и движений глаз более характерно для метаболических нарушений, отравлений. Узкие, но реагирующие на свет зрачки указывают на повреждение варолиева моста или на передозировку наркотиков (морфиноподобных), пилокарпина гидрохлорида. Расширение зрачка в ответ на болевое раздражение шеи – спиноцервикальный симптом – признак сохранности нижней части ствола. Анизокория чаще всего связана с формированием полушарной гематомы. Дополнительные методы исследования в значительной мере способствуют уточнению характера патологических процессов, манифестирующих угнетением сознания. Исследование спинномозговой жидкости. Обнаруживается увеличение количества клеток и содержания белка при менингите. Ликворная гипертензия и белково-клеточная диссоциация характерны для опухолей головного и спинного мозга, примесь крови или ксантохромия – для субарахноидальных кровоизлияний и геморрагического инсульта, обнаружение атипичных клеток – для карциноматоза оболочек мозга. Краниография позволяет обнаружить трещины костей черепа, признаки внутричерепной гипертензии, а также смещение обызвествленной шишковидной железы, свидетельствующее о дислокации мозга. При травмах необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника и краниовертебрального стыка. Рентгеноконтрастные исследования (ангиография), радионуклидное сканирование, компьютерная или магнитно-резонансная томография нередко оказываются решающими для установления правильного диагноза. Офтальмоскопия. Признаком внутричерепной гипертензии является экскавация дисков зрительных нервов, их побледнение, иногда определяется скопление крови между стекловидным телом и сетчаткой – это симптом разрыва микроаневризмы. Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительных нервов при опухолях мозга и других объемных процессах; атрофию дисков вследствие неврита зрительного нерва, окклюзионной гипертензии или сдавления зрительного нерва; ангиопатию сетчатки в качестве симптома атеросклероза, диабета или гипертонической болезни. Электроэнцефалография дает возможность определить межполушарную асимметрию электрической активности при очаговых процессах; дизритмию, гипоксические медленные волны, снижение спонтанной электрической активности мозга при терминальных состояниях; высоковольтные комплексы «пик – медленная волна» при эпилептических припадках. Лабораторное исследование включает в себя оценку дисэлектролитемии, ферментопатии, осмоляльности сыворотки крови, а также скрининг токсичных веществ (психотропных препаратов, этанола, дериватов алкоголя и др.). Исследуют кровь, мочу, содержимое желудка. При многих состояниях угнетенного сознания решающее значение имеют результаты исследований внутренних органов, желез внутренней секреции, гомеостаза. Так, содержание остаточного азота в крови повышается при уремической коме; концентрация билирубина в крови – при печеночной коме; содержание сахара в крови возрастает при гипергликемической коме, а снижается – при гипогликемической; сахар в моче появляется при гипергликемической коме и т.д. Для оценки степени угнетения сознания в мире наиболее широко используется шкала комы Глазго – Glasgow Coma Scale, GCS (Teasdale G., Jennett B., 1974), предусматривающая оценку состояния трех функций (открывание глаз, вербальный и двигательный ответы) в баллах (табл. 14.1).
Таблица 14.1 Шкала комы Глазго
Общая сумма баллов составляет от 3 до 15, 3 – наихудшее значение, 9 – граница между сопором и комой, 15 – наилучшее. Общая сумма состоит из трех компонентов (E, V, M). Помимо суммарной оценки (например, «GCS11») необходимо представить значение каждого компонента (например, «E3 + V3 + M5 = GCS11»). Следует учитывать, что шкала была разработана для пациентов с черепно-мозговой травмой, поэтому при других клинических состояниях необходимо ее адаптированное использование. Например, при инсульте двигательная активность должна оцениваться в непораженных конечностях, а при оценке вербального ответа нужно иметь в виду наличие афазии. У пациентов со спинальной травмой в наибольшей степени изменится моторный ответ, в случае тяжелой травмы орбиты может быть утрачена способность к открыванию глаз, а у интубированных больных не представляется возможным оценить вербальный ответ, что предопределяет необходимость тщательной оценки каждого пункта, а не только подсчет общей суммы баллов. При поражении стволовых структур головного мозга необходимо использовать Питсбургскую шкалу состояния ствола головного мозга. Шкала Глазго проста в использовании, обладает высокой воспроизводимостью результатов оценки и хорошо коррелирует с исходом. Количественная оценка уровня сознания удобна для численного выражения градаций степени нарушения сознания: оглушения, сопора, комы. Значение GCS 13 и выше соответствует умеренному повреждению мозга; от 9 до 12 – средней степени; 8 и менее – тяжелому. При GCS 3–4 85% больных умирают или остаются в персистирующем вегетативном состоянии, при GCS> 11 5–10% пациентов умирают, а 85% имеют умеренную недееспособность или хорошее восстановление. В 1981 г. А.Р. Шахновичем и соавторами из 50 признаков разработанной ими шкалы оценки нарушенного сознания были отобраны 12 наиболее информативных, отражающих динамику изменения сознания и глубину комы. Авторы рекомендуют определять с помощью этих признаков степень комы в послеоперационном периоде. А.Н. Коновалов и соавт. (1982) выделяют три степени комы: I – умеренную, II – глубокую и III – запредельную по клиническим признакам. Подробное изложение различных аспектов проблемы коматозных состояний представлено Н.К. Боголеповым (1962), Л.М. Поповой (1983), Е.И. Гусевым и Г.С. Бурдом (1986), В.А. Неговским и соавт. (1987), Б.С. Виленским (1986, 2004), А.Н. Кузнецовым и соавт. (2003). Учитывая важность оценки состояния функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы (в частности, чувствительной, двигательной сфер, рефлексов, сознания, речи, вегетативных реакций), Г.А. Акимов (1971, 1989) доказывает целесообразность выделения следующих четырех степеней тяжести комы: I – неглубокая, или подкорковая, кома; II – переднестволовая, или «гиперактивная», III – заднестволовая, или «вялая»; IV – запредельная, или терминальная, кома. Общая сумма баллов по шкалам GCS и ПШСМ (Питсбургская шкала оценки состояния головного мозга, представленная в табл. 14.2) также может служить ориентиром для оценки состояния и прогноза пациента: хороший результат – 30, неудовлетворительный результат – 9.
Таблица 14.2 |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 1489; Нарушение авторского права страницы