А - вид спереди; б - вид сбоку

(Из:. Д.И.Тамулевичюте и A.M. Витенас. Болезни пищевода и кардии.

1986)

1 - трахеальный (надаортальный) сегмент;

2 - аортальный сегмент;

3 - бронхиальный сегмент;

4 - аортально-бронхиальный сегмент;

5 - подбронхиадъный сегмент;

6 - ретроперикардиальный сегмент;

7 - наддиафрагмалькый сегмент;

8 - внутридиафрагмальный сегмент;

9 - брюшной сегмент.

Это деление широко используется в практике рентгенологов и хи­рургов.

Границы сегментов пищевода

Наименование сегмента пищевода	Верхняя граница сегмента	Нижняя граница сегмента
Трахеальный	На уровне перстневид­ного хряща	Верхний край дуги аорты
Аортальный	Соответствует диаметру дуги аорты
Аортально-бронхиаль­ный	Край дуги аорты	Верхне-наружный край левого бронха
Бронхиальный	На уровне бифуркации трахеи
Подбронхиальный	Уровень бифуркации трахеи	Верхний край левого предсердия
Ретроперикардиальный	Верхнезадняя поверхность левого пред­сердия	Нижнезадняя поверхность левого желу­дочка
Наддиафрагмальный	3 см-4 см над диафраг­мой
В нутри диафрагмаль-ный	Находится в фиброзном кольце диафрагмы
Брюшной	Нижняя поверхность диафрагмы	Кардиальная часть желудка

Шейная часть пищевода

Шейная часть пищевода у взрослых начинается на уровне нижнего края пластинки перстневидного хряща, что соответствует шестому шей­ному позвонку и заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что сзади соответствует второму грудному позвонку.

В области перехода глотки в пищевод, между нижним сжимателем глотки и перстнеглоточной мышцей имеется участок слаборазвитых мышц глотки - треугольник Ланье-Геккермана, который иногда стано­вится местом образования глоточно-пищеводных дивертикулов. Вход в пищевод расположен на расстоянии 14 см - 15 см от переднего края резцов, а граница между шейным и грудным отделом пищевода - 19 см - 20 см. Длина шейной части пищевода 4 см - 8 см. Расположен пищевод впереди позвоночника и сзади трахеи.

Начальная часть пищевода до уровня седьмого шейного позвонка расположена строго по средней линии, после чего на 6 мм - 9 мм откло­няется влево от нее и так проходит на всем протяжении шейной части.

Спереди пищевода располагается трахея, с задней стенкой ко­торой он фиксирован фиброзной тканью. Из-за уклонения пищевода влево левый край его выходит из-под края трахеи. Между пищеводом и трахеей имеется углубление или трахеопищеводная бороздка (sulcus traeheooesophageus), в которой проходит возвратный нерв. Слева воз­вратный нерв располагается на передней поверхности пищевода у края трахеи, справа - у правой стенки пищевода сзади правого края трахеи (Рис. 1.4).

А Б

Рис. 1.4. Правая (а) и левая (б) зад небоковые стенки пищевода (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфорлогия пищевода. 1987)

1 - треугольник Киллиана;

2 - поперечная порция перстнеглоточной мышцы;

3 - треугольник Лаймера;

4 - возрастные гортанный нерв;

5 - косая порция перстнеглоточной мышцы.

В начальном отделе пищевода на уровне С7 с боков его вплотную располагаются доли щитовидной железы. Около 2 см ниже входа в пи­щевод к нему с боков подходят нижние щитовидные артерии, которые в начале своем отдают ветви к пищеводу, после чего идут к боковым долям щитовидной железы (Рис. 1.5).

Рис. 1.5. Пищевод, щитовидные артерии и блуждающие нервы -вид сзади (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - сонная артерия;

2 - блуждающий нерв;

3 - яремная вена;

4 - нижняя щитовидная артерия;

5 — возвратный нерв;

6 - подключичная артерия;

7 - пищевод;

8 - аорта.

Параллельно пищеводу на расстоянии нескольких миллиметров слева и 1 см - 2 см справа располагается сосудисто-нервный пучок. Сзади пищевода между ним и предпозвоночной фасцией находится ретроэ-зофагеальное клетчаточное пространство, которое продолжается кверху в позади глоточную клетчатку, а внизу - в клетчатку заднего средос­тения, что необходимо учитывать при развитии гнойного воспаления в этой области. Рыхлая клетчатка в ретроэзофагеальном пространстве позволяет пищеводу по отношению к ней значительно смещаться.

Поскольку большая часть пищевода расположена слева от средней линии, то доступ к его шейной части осуществляться с левой стороны шеи.

Следует помнить, что левая сонная артерия на уровне второго грудного позвонка располагается спереди пищевода, левая подключич­ная артерия прилежит к его левой боковой стенки.

Рис. 1.6. Схема деления грудного отдела пищевода на трети по отношению к телам позвонков (Из: В.С.Рогачева. Рак пищевода и его хирургическое лечение. 1968)

Грудной отдел пищевода

Грудная часть пищево­да располагается в заднем средостении, начинается от яремной вырезки (второй грудной позвонок) и закан­чивается на уровне вхожде­ния пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, что соответствует Thl0-Thl1. Длина грудного отдела пи­щевода колеблется в преде­лах 17 см-19 см. При входе в заднее средостение и до уровня 4 грудного позвон­ка пищевод располагается ближе к левой стороне поз­воночника, далее, на уровне перекрестка с дугой аорты (Th4-Th5) он отклоняется вправо, а на уровне 7 груд­ного позвонка вновь начи­нает отклоняться влево и на уровне Th8-Th9 отходит от позвоночника кпереди, располагалось впереди грудной аорты (рис. 1.1.).

 

Грудную часть пищевода делят на три отдела - верхняя треть (Th2-Th3-Th4) длиной до 5 см, средняя треть (Th5, Th6, Th7) длиной 6 см-7 см, нижняя треть (Th8 до диафрагмы) длиной около 7 см - (Рис. 1.6.).

Ориентирами со стороны плевральной полости являются: граница между верхней и средней третью - верхний край дуги аорты (Th4), между средней и нижней третью - нижний край корня левого легкого (Th7).

При входе в средостение пищевод на уровне 3-4 грудных позвон­ков находится несколько левее средней линии. Спереди пищевода рас­положена трахея, соединенная с ним соединительнотканными перемыч­ками. Прочность соединения пищевода с трахеей бывает различной, что иногда требует приложения значительных усилий для их разделения. Из-за некоторого смещения трахеи вправо левый край пищевода вы­ходит из-под нее. К левой выступающей части пищевода спереди при­лежит левый возвратный нерв, выходящий из-под дуги аорты, и левая общая сонная артерия, соприкасается дуга аорты. К правой и частично к задней стенке пищевода прилежит непарная вена (v.azygos), идущая в верхнюю полую вену, слева - грудная аорта, между ними грудной лим­фатический проток.

Средняя часть пищевода обычно расположена справа от средней линии позвоночника. На уровне 4-5 грудного позвонка спереди и слева к пищеводу прилежит дуга аорты, бифуркация трахеи, главный левый

бронх.

Между заднелевой стенкой пищевода и вогнутой частью дуги аорты имеется постоянная пищеводно-аортальная связка. Пищевод-нобронхиальная связка соединяет переднелевую стенку пищевода с основанием левого бронха.

Стенка дуги аорты и левый главный бронх вызывают незначитель­ное вдавление на пищеводе (аортальное сужение пищевода, которое видно при его рентгеновском исследовании). Таким образом, в средне-грудном отделе пищевод со всех сторон окружен крупными сосудами (аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток), а рядом с ним (кпереди и латерально) расположены элементы левого и правого корней легких (Рис. 1.7.). Подобные взаимоотношения пищевода с окружаю­щими органами создают трудности для выделения его из средостения.

В клетчатке позади пищевода проходят бронхиальные артерии, участвующие в кровоснабжении пищевода и других органов грудной полости. Повреждение этих сосудов при мобилизации пищевода сопро­вождается значительным кровотечением.

На уровне 7 грудного позвонка впереди пищевода располагаются тесно прилегающие к нему перикард и задняя стенка левого предсердия. В результате опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а содер­жимое перикарда или увеличенное предсердие сдавливать просвет пи­щевода. На этом же уровне впереди пищевода располагается и легочная вена, являющаяся самым нижним элементом корня легкого.

 

 

Рис. 1.7. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода с соседними органами (Из: В.Х.Василенко и соавт Болезни пищевода. 1971)

 

До уровня 8 грудного позвонка слева от пищевода располагается нисходящая часть аорты, справа - непарная вена, сзади прилежит груд­ной лимфатический проток и позвоночник.

На уровне 8-9 грудных позвонков пищевод отклоняется от позво­ночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты. Ниже пищевод отклоняется влево от средней линии и, пересекая переднюю поверх­ность аорты справа налево, идет к пищеводному отверстию диафрагмы. Это явилось основанием для многих эндохирургов выполнять у больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза наддиафрагмальную стволовую ваготомию из левостороннего доступа.

Вместе с тем, проведенные нами исследования [22], на 14 биологи­ческих маникенах взаимоотношений пищевода с окружающими органа­ми от легочно-диафрагмальной связки до диафрагмы со стороны левой и правой плевральной полости показали, что этот участок пищевода имел длину от 5, 5 см до 8 см, в среднем составляя 6, 75+1, 25 см. В левой плевральной полости на уровне Th8 - Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th 9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех на­блюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне ТЫО) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0, 5 см от средней линии, а у 6 - его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафраг­му он располагался у 6 биологических манекенов впереди аорты, у 8 - впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 см до 4 см, в среднем 3 ± 1 см. (Рисунок 1.8.)

Рис. 1.8. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой

1 - медиастинальная плевра

2 - пищевод

3 - аорта

4 - непарная вена

 

При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать ме-диастинальную плевру по правому краю аорты, чем и создавалась зна­чительная угроза её повреждения. Кроме этого на этом уровне доступ к пищеводу затрудняет располагающийся в этой области перикард.

В правой плевральной полости на уровне Th8-Th9 медиастиналь­ная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пище­вода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков и органов проходящих позади него он- отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне Th 10 пищевод находился впереди аорты и на значительном рас­стоянии от нее. Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, снизу - более толстой внутрибрюшной фасцией. В пищеводном отверстии эти две фасции объединяются и соединяются с пищеводом соединительноткан­ными перемычками [1] по всей его окружности, образуя пищеводно-диафрагмальные соединительнотканные мембраны.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: