Технические особенности метода

- операция производится одновременно двумя бригадами хирургов: одна из них располагается со стороны шеи, вторая работает на брюшной полости;

- больной находится в положении на спине с небольшим поворотом на левый бок, что позволяет при необходимости немедленно перейти на торакотомный доступ;

- через левый цервикальный доступ производится тупое выделение пищевода через модифицированный жесткий эндоскоп (медиастиноскоп), который может перемещаться вокруг периметра пищевода (Рис. 2.1.);

- выделение пищевода осуществляется под визуальным контролем с предварительной моно- или биполярной коагуляцией сосудов с помощью специальных зажимов и последующим пересечением сосуда ножницами (Рис. 2.2.);

- при опухолях дистальной трети пищевода выделение его производится одновременно средостенным и абдоминальным доступом (Рис. 2.3.);

- со стороны цервикального доступа пищевод пересекается сшивающим аппаратом с ножом, проксимальный конец пищевода извлекается на шею, дистальный низводится в брюшную полость;

- сформированный из желудка трансплантат перемещается через заднее средостение или ретростернально на шею с формированием эзофагогастроанастомоза конец в конец с подведением дренажей к цервикальному анастомозу и левому поддиафрагмальному пространству.

Braghetto I.M. et al. [13] формирование трансплантата из желудка производили через минилапаротомный разрез длиной 5 см с использо­ванием сшивающего аппарата GIA, что существенно сокращало время операции.

Средняя продолжительность операции по данным Buess G. et al. [14] составляла 205 минут, эндоскопического этапа - 61 минута. Кровопотеря средостенного этапа операции была не более 200 мл.

optic

Рис. 2.1. Устройство операционного медиастиноскопа (Из: Cuschieri А., Buess G., Perissat J. Operative Manual of Endoskopic Surgery. 1992)

Ведение послеоперационного периода

- вспомогательная вентиляция легких не менее 24 часов;

- ежедневное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения плеврального выпота, при сомнении - УЗИ;

- при плевральном выпоте более 300 мл показана плевральная пункция;

- на 7-10 дни рентгенологический контроль состоятельности анастомоза путем приема контрастного вещества через рот;

- при состоятельности цервикального анастомоза, подтвержденого рентгенологическим исследованием, на 7-10 сутки возможно питание через рот.

Послеоперационные осложнения

Buess G. et al. [14] из 17 оперированных больных у 3 чел отметил развитие плеврита, 1 больной умер от ТЛА. Brahetto et al. [13] опериро­вал одну больную, у которой развилась пневмония с плевритом, успеш­но разрешившихся.

Из-за малого числа больных раком пищевода (Т1, Т2, ТЗ), опери­рованных этим способом, и недостаточного срока наблюдения авторы не делают заключений о целесообразности этой операции при раке пищевода. Следует полагать, что метод может быть использован при заболеваниях пищевода, без вовлечения в патологический процесс па-раззофагеальной клетчатки и медиастинальной плевры.

Рис. 2.2 Трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода (Из: Cuschieri A., Buess G., Perissat J. Operative Manual of Endoskopic Surgery.1992)

 

Рис. 2.3 Одновременное выделение пищевода через цервикальный доступ

И брюшную полость (Из: Cuschieri A., Buess G., Perissat J. Operative Manual

Of Endoskopic Surgery. 1992)

Лапаро-трансхиатальное удаление пищевода под

Контролем лапароскопа

Имеются отдельные сообщения о небольшом числе больных, оперированных этим способом. Так Sadanaga N. et al. [47] распола­гают опытом одной подобных операции, DePaula A.L. et. al. [23] - 12, Swanstrom L.L. et Hansen P. [51] - 9, Yahata H et. al. [55]- 6, М.А.Алиев и соавт. [1] - 16 больных.

Сущность операции заключается в лапаротомии, медиастинотомии с абдомино- трансхиатальным выделением пищевода под контролем лапароскопа, цервикального доступа для формирования пишеводно-же-лудочного (кишечного) анастомоза на шее. Sadanaga N. et al. [47] через лапаротрансхиатальный доступ под контролем лапароскопа выделяют нижнюю и среднюю трети пищевода, а из цервикального доступа так же под контролем лапароскопа с помощью форцепса проводят диссекцию верхней трети пищевода (Рис. 2.4.).

Гемостаз осуществлялся клипированием крупных сосудов (ветвей бронхиальных артерий) и электорокоагуляцией сосудов небольшого диаметра [47, 55]. По данным Swanstrom L.L.et al. [51] продолжитель­ность всей операции в среднем составляла 6, 5 часов, кровопотеря этапа трансхиатального удаления пищевода - от 290 мл до 400 мл [47, 51]. Од­ним из частых интраоперационных осложнений является перфорация медиастинальной плевры. DePaula A.L.et al. [23] наблюдал это у 3 из 12 оперированных больных, В.И.Чиссов и соавт. [11] у 2 из 5 подверг­шихся операции пациентов. Послеоперационный койко-день по данным

Swanstrom L.L. et Hansen P. [51] в среднем составлял 6.4 дня (от 4 дней до 9 дней). По сведениям этих же авторов из 6 больных со злокачественными опухолями пищевода у 2 чел соответственно через 13 мес. и 33 мес. после операции наступил рецидив заболевания. Авторы высказываются о преждевременности выводов целесообразности выполнения этой операции при раке пищевода. Cushieri H. [18, 19] недостатками этой операции считал невозможность удаления опухолей, выходящих за пределы стенки пищевода, опасность повреждения непарной вены и возвратных нервов, нарушение сердечного ритма при выделении ретроперикардиального ретроперикардиального отдела пищевода, недоста­точный объем лимфаденэктомии.

 

Рис. 2.4. Лапаро-трансхиатальная диссекция пищевода под контролем лапаросопасного выделении.

(Из: В.И.Корепанов. Новые методы ви деоэндоскопической хирургии. М., 1996)

 

Sadanaga N. et al. [47] при удалении лимфоузлов средостения трудностей не встречал. В.И.Чиссов и соавт. [11] надежность медиастинальной лимфодиссекции контролировали интраоперационной ультрасонографией. Благоприятные результаты получены у больных с пищеводом Баррета, стенозирующим рефлюксэзофагитом с вторичным укорочением пищевода, ахалазией пищевода.

Предпринятые нами попытки выполнить лапаро-трансхитальную эзофагэктомию у 3 больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода оказались безуспешными. Наличие выраженных периэзофа-геальных сращений создавало непреодолимые трудности дифференцировки окружающих пищевод тканей и органов, что создавало угрозу их повреждения (Рис. 2.5).

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: