Вены. (Из: A.Cuschieri et al. Operative

Manual of Endoskopic Surgery, 2).

 

Больного укладывал на спину для абдоминоцервикального этапа опе­рации. Если при торакоскопии воз­никали сомнения в резектабельности опухоли, то первоначально пытался ее выделить, а затем продолжить операцию указанным ранее спосо­бом. Н.М.Кузин и соавт. [3] вначале пересекали нижнюю легочную связ­ку, а затем непарную вену сшивающим аппаратом или ножницами с прехгварительным ее клипированием. С помощью эндокрючка и ножниц пищевод выделяли вверх на 4-5 см выше непарной вены, вниз - до но­жек диафрагмы. На 2-3 см выше непарной вены пищевод пересекали Endo GIA-30. На проксимальный и дистальный концы его накладывали прошивные лигатуры длиной до 40 см и связывали их между собой. Это использовалось для последующего проведения желудочной трубки в заднее средостение путем подтягивания за нити.

В.А.Марийко и соавт. [4, 5, 6] у больных с Рубцовыми стенозами пи-Щевода при незначительных периэзофагеальных рубцовых сращениях производили рассечение медиастинальной плевры с диссекцией пище вода тупым и острым путем. У большей части этих больных над непар­ной веной пищевод пересекали с помощью GIA-30 и путем тракции за культю пищевода выделяли его из средостения. Непарную вену не пере­секали, перемещая под нее дистальную культю пищевода. Дальнейшее совершенствование техники операции позволило авторам отказаться от пересечения пищевода для его выделения. В результате В.А.Марийко и соавт. [4, 5.6] наиболее оптимальным считают следующий вариант эзофагэктомии. В положении больного на спине первый этап операции - шейная медиастинотомия с выделением шейного отдела пищевода, что сокращает время на поиск пищевода при торакоскопии. Выделение, перевязка и пересечение v.azigos. При опухолях пищевод выделяли единым блоком с медиастинальной плеврой и параэзофагеальными лимфоузлами. Иногда торакальный и абдоминальный этапы операции в положении больного на спине выполнялись двумя бригадами хирургов одновременно.

А.С. Слесаренко и соват. [8, 9] у больных Рубцовыми стенозами пищевода выделяют следующие основные этапы операции - выделение среднегрудного отдела пищевода и взятие его на держалку, диссекция пищевода в дистальном направлении и пересечение его абдоминально­го отдела аппаратом EndoGIA, выделение пищевода в проксимальном направлении до непарной вены, ее выделение и пересечение тем же аппаратом. При опухолях пищевода авторы тупым и острым путем выделяли неизмененный пищевод выше или ниже опухоли и брали его на держалку. Затем с помощью эндокрючка пищевод выделяли в проксимальном и дистальном направлениях с оценкой возможности радикального удаления опухоли. Диссекция пищевода в проксимальном направлении производилась до визуализации бифуркации трахеи. Вслед за этим из цервикального доступа мобилизованный грудной отдел пи­щевода вместе с опухолью извлекали. Формировали эзофагостому для возможного реконструктивного этапа операции. Непосредственно перед торакоскопическим этапом операции у пациентов с ахалазией пи­щевода или выраженным предстенотическим расширением его считаем обязательным опорожнение пищевода через зонд. Техника выделения грудного отдела пищевода, которой мы придерживаемся, определялась характером заболевания. При доброкачественных заболеваниях (рубцовый стеноз, стенозирующий рефлюкс-эзофагит, ахалазия пищевода) вначале в 1-2 см выше непарной веной над пищеводом граспером за­хватывали и оттягивали вверх медиастинальную плевру. В этом месте эндокрючком плевру вскрывали и в режиме электрокоагуляции про­дольно по ходу пищевода рассекали вверх до верхней апертуры правой плевральной полости. Ориентиром являлась наружная поверхность поз­воночного столба. Лишь у первых двух больных для поиска пищевода использовали фиброэзофагоскопию. Затем в 3-4 см над непарной веной пищевод захватывали зажимом Эндо-Бебкокк и, используя его для трак-ции пищевода вверх и в боковые стороны, на протяжении около 4 см выделяли его по всей окружности. Диссекция пищевода производилась с помощью диссектора и эндокрючка. Выделение пищевода меньшей протяженности существенно затрудняет последующие манипуляции на этом участке пищевода. Выделенный участок пищевода пересекали или сшивающими аппаратами (Endo GIA 30, Endopat 45, Endopat 60), или ножницами Метценбаума (Рис. 2.17).

Рис. 2.17. Пересечение пищевода эндостеплером

Если стенка пищевода пересекалась в предстенотической части или это бьши пациенты с ахалазией пищевода, то использовались сшивающие аппараты с длиной браншей, соответствующих диаметру пищевода. Пере­вязка пищевода свободной лигатурой оказалось не эффективным, посколь­ку в процессе его мобилизации лигатуры соскальзывали, открывая просвет пищевода, что создавало угрозу микробного обсеменения плевральной по­лости. Если пересекали стенозированную часть пищевода, то из-за сущес­твенного утолщения его стенки в этом месте, наложение сшивающих аппа­ратов оказывалось не возможным. В связи с этим у таких больных пищевод пересекали ножницами Метценбума с электрокоагуляцией. Пересечение пищевода у пациентов с Рубцовыми стенозами производили из-за наличия выраженных периэзофагеальных сращений, существенно затрудняющих, а, иногда и делающих невозможным, осуществлять визуальный контроль выделения задней стенки пищевода и осуществлять надежный гемостаз. Полагаем, что при коротких стриктурах пищевода (до 4 см) этот прием не является обязательным. После пересечения пищевода, путем тракции за проксимальную культю пищевода, с помощью эндокрючка производили ее выделение до верхней апертуры грудной клетки. Тракцией за дистальную культю пищевода производили ее выделение по передней и боковым стен­кам до непарной вены, сзади до тех пор, пока непарная вена не препятство­вала тракции пищевода вверх. В результате по задней поверхности пище­вод удавалось выделить до нижнего края непарной вены. Ниже непарной вены по ходу пищевода на протяжении 5-6 см рассекали медиастинальную плевру, сохраняя ее над веной, чтобы не вызвать термическое поврежде­ние указанного сосуда. Оттягивая вену изогнутым зажимом кверху тупым путем создавали между задней стенкой вены и стенкой пищевода туннель. Сращений между этими структурами не было ни одного из больных. Под веной проводили Эндо-Бебкокк, захватывали им дистальную культю пище­вода и перемещали ее под вену вниз (Рис. 2.18.).

 

Рис. 2.18. Перемещение дистальной культи пищевода под непарной веной (видеофрагмент операции)

Иногда переместить пищевод под непарную вену не удавалось из-за наличия сращений по боковым и задней его стенки с окружающими тканями. У таких больных проводили клипирование непарной вены с использованием больших или средне-больших клипс (по две с каждой стороны). При пересечении вены у внутренней культи ее располагали страховочный зажим, который можно было бы немедленно наложить при недостаточном гемостазе.

Путем тракции зажимом Эндо-Бебкокк пищевод выделяли до но­жек диафрагмы, когда начинала определяться париетальная брюшина. Выделение производили эндокрючком непосредственно у стенки пи­щевода. Из-за отсутствия дифференцировки тканей бронхиальные и аортальные ветви сосудов пищевода не определялись. Сосуды, которые начинали кровоточить после выделения пищевода эндокрючком (моно-нолярная диатермокоагуляция), подвергались биполярной коагуляции. Медиастинальная плевра над пищеводом рассекалась по мере его выде­ления. Тракция за культю пищевода позволяла легко ориентироваться в его расположении. Во время диссеции проводили постоянное орошение операционного поля теплым раствором фурацилина с тщательным ге­мостазом. Почти всегда его удавалось достигнуть биполярной диатермокоагуляцией. Крайне редко возникала необходимость клипировать бронхиальные или аортальные ветви сосудов пищевода. Лишь после того, как достигали полной остановки кровотечения, продолжали дальнейшую препаровку пищевода. Скапливающаяся в плевральной полости кровь создавала плохую освещенность операционного поля, что устранялось постоянной ее аспирацией. К тому же электроотсос использовался и для тупой диссекции пищевода. При опухолях пищево­да первоначально оценивали ее резектабильность. Для этого выделяли пищевод выше и ниже опухоли, затем с помощью изогнутых зажимов и Эндо-Бебкокка производили тракцию пищевода в различных направле­ниях с попыткой выделения опухоли эндокрючком. Этот прием вполне достаточен, чтобы определить резектабильность опухоли не используя держалки, проведение которых удлиняет время операции. Если опухоль оказывалась удалимой, клипировали и пересекали непарную вену, над ней эндостеплером пересекали пищевод и производили выделение его проксимальной и дистальной культи вместе с околопищеводной клет­чаткой. Дальнейшее извлечение из плевральной полости мобилизован­ных сегментов пищевода производилось, как и при рубцовом стенозе.

Величина кровопотери на торакоскопическом этапе операции по данным литературы колеблется в широком диапозоне - от мл. (Табл. 2.2.), что может определяться тщательностью гемостаза и трудностями предварительного клипирования или коагуляции бронхи­альных или аортальных сосудов пищевода. Чаще всего кровопотеря составляла не более 1000 мл. Продолжительность торакоскопического этапа операции составляла от 60 мин до 330 мин, но чаще была в преде­лах 90 мин - 120 мин. Для завершения всей операции, включая абдоми­нальный и цервикальныи доступы, требовалось от 180 мин до 570 мин.

Таблица 2.2

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: