Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Информативность рентгенологического и эндоскопического



Исследований в диагностике рефлюкс-эзофагита

 

Рефлюкс-эзофагит   Исследование p
Рентгенологическое n=378 (100%) Эндоскопическое n=420 (100%)
n % n %
Катаральный 16, 7+1, 9 29, 3±2, 2 < 0, 001
Эрозивный 5, 6+1, 2 8, 6±1, 4 > 0, 05
Язвенный 2, 6±0, 8 2, 8±0, 7 > 0, 05
Стенозирующий 2, 4±0, 8 2, 6+0, 8 > 0, 05
Хронический - - 11, 7+1, 6 -
Всего 27, 3±2, 3 55, 0±2, 4 < 0, 001

Соотношение тяжести рефлюкс-эзофагита в различных группах больных показало (табл. 5.4), что наиболее высок риск развития ослож­нения ГЭРБ в виде пептического рефлюкс-эзофагита у лиц, имевших ГПОД (92 чел., 80, 7±3, 7%), при различных сочетанных заболеваниях (47 чел., 61Л±5, 5%). У пациентов с ХГДЯ это осложнение встречалось

 

Таблица 5.4

Эндоскопические изменения в дистальном отделе пищевода у больных ГЭРБ при различных заболеваниях органов брюшной полости

 

Рефлюкс-эзофагит   Группы больных
ГПОД ХГДЯ ЖКБ Сочетанные заб. Всего
n % n % n % n % n %
Катаральный 41, 2±4, 6 29, 3+3, 6 18, 1 ±4, 5 22, 1+4, 7 29, 3±2, 2
Эрозивный 14, 9+3, 3 5, 1±1, 8 - - 14, 3±3, 9 8, 6±1, 4
Язвенный 6, 1±2, 2 0, 6+0, 2 - - 5, 2±2, 5 2, 8±0, 8
Стенозирующий 8, 8+2, 6 - - - - 1, 3±0, 8 2, 6±0, 7
Хронический 9, 7±2, 8 12, 1±2, 6 6, 9+2, 9 18, 2+4, 3 11, 7+1, 5
Без изменений 19, 3±3, 7 52, 9±3, 9 75, 0±5, 1 38, 9±5, 5 45, 0±2, 4
Всего эндоскоп, исследований

 

примерно у половины больных (74 чел., 47, 1±3, 9%), а у лиц с ЖКБ реф­люкс-эзофагит выявлялся реже (18 чел., 25, 0±5, 1%).

Тяжелые поражения слизистой оболочки пищевода (язвенный и стенозирующий рефлюкс-эзофагит) также были наиболее характерны для больных, имевших ГПОД, либо ее сочетание с другими заболевани­ями, а поверхностные повреждения были характерны для лиц с ЖКБ.

Из 74 больных ХГДЯ, страдающих рефлюкс-эзофагитом, почти все (72 чел.) имели хроническую дуоденальную язву, при этом большая часть из них имела стеноз 12-перстной кишки (41 чел.) Все тяжелые формы рефлюкс-эзофагита (9 чел.) встретились у больных с субкомпен-сированным (8 чел.) и декомпенсированным (1 чел.) язвенным стенозом 12-перстной кишки. Редко наблюдали осложненное течение ГЭРБ у больных хронической язвой желудка. Было 2 человека (8, 7%) с хрони­ческим рефлюкс-эзофагитом страдающих хронической язвой желудка, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу. Из представлен­ных данных видно, что нарушение эвакуаторной функции желудка при­водит к более выраженной НЗФК.

Тяжесть течения рефлюкс-эзофагита не имеет прямой зависимости от длительности существования ГЭРБ (р> 0, 05), а определяется прежде всего его выраженностью (табл. 5.5). Представленные данные свиде­тельствуют, что стенозирующий рефлюкс-эзофагит может развиться в ближайшие годы возникновения патологического ЖПР, и напротив, катаральный рефлюкс-эзофагит без дальнейшего прогрессирования мо­жет протекать в течение нескольких десятков лет.

Сочетание дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюкса отмечено у 61 больного (14, 5%). Однако лишь у 19 чел. (4, 5%) он сопровождался легкими формами рефлюкс-эзофагита. Чаще этим стра­дали больные ХГДЯ (21, 0%) и ЖКБ (29, 2%).

При эзофагоскопии редко отмечались признаки, характерные для наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые мы отно­сили к косвенным, требующим рентгенологического подтверждения. Так у 11 больных (2, 6%) визуально определялся «второй вход» в лудок в виде двух сужений, первое из которых розетка кардии, второе - находящееся ниже, обусловлено давлением ножками диафрагмы пролабирующую кардиофундальную часть желудка в средостение. Вс указанные больные имели фиксированную ГПОД III степени.

Пролапс слизистой оболочки в пищевод при ФГДС определялся у 61 больного (14, 5±1, 7%) (табл. 15).

 

Таблица 5.5

Соотношение тяжести рефлюкс-эзофагита с давностью заболевания ГЭРБ при различных заболеваниях органов брюшной полости

 

Рефлюкс-эзофагит   n Давность существования ГЭРБ (в годах)
    До 5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет Более 20 лет
    п % п % п % п % п %
Катаральный 49, 6±4, 5 16, 3±3, 3 11, 4±2, 8 7, 3±2, 3 15, 4±3, 2
Эрозивный 50, 0±8, 3 13, 9±5, 7 22, 2±6, 9 8, 3±4, 5 5, 6±3, 8
Язвенный 50, 0+14, 4 50, 0+14, 4 - - - - -
Стенозирующий 36, 4±14, 5 45, 4+15, 0 9, 1 ±8, 6 - - 9, 1±8, 6
Хронический 48, 9±7, 1 20, 5±5, 7 10, 2+4, 3 12, 2±4, 6 8, 2±3, 9
Всего 48, 9±3, 3 19, 9+2, 6 12, 1±2, 1 7, 8+1, 8 11, 3+2, 1

 

Таблица 5.6

Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод при эзофагоскопии при различных заболеваниях органов брюшной

Полости

 

Группы больных     n Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод
    n %
ГПОД 18, 4 + 3, 6
ХГДЯ 11, 5 + 2, 5
ЖКБ 12, 5 + 3, 9
Сочетанные заб-я 14, 5 + 1, 7
Всего 14, 5+ 1, 7
Достоверность различий р > 0, 05%  

Из представленных данных видно, что статистически недостовер­ная тенденция к большему числу этих наблюдений прослеживается у больных ГПОД. Вместе с тем, этот признак был характерен не только для этой группы пациентов. Исходя из вышеизложенного, считаем этот симптом необязательным и непатогномоничным для ГПОД. Возможно, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод происходит из-за более выраженного и подвижного подслизистого слоя в пищеводно-желудочном переходе.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, взятых во время эзофагоскопии выполнили у 23 больных (5, 5%). У 11 чел. этому послужило сужение его просвета с ригидностью стенок, у 4 из них провести тубус эндоскопа за стриктуру не удалось. У 5 больных был язвенный рефлюкс-эзофагит с наличием бугристости слизистой оболочки пищевода. У 2 пациентов - с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, у 4-х - с хроническим и у 1 - с катаральным пептическим эзофагитом.

Во всех исследуемых материалах отмечалось отсутствие атипич­ных клеток, в тканях определялось хроническое воспаление, иногда встречались участки грануляционной ткани, фибринозного некроза, инфильтрированные лейкоцитами. В одном препарате в покровном эпи­телии были явления паракератоза и незначительного акантоза. В трех наблюдениях выявлена метаплазия эпителия пищевода по желудочному и кишечному типу, классифицированную нами как пищевод Баррета. При изучении биоптатов у больных с легкими формами рефлюкс-эзо­фагита (5 чел.) во всех наблюдениях имелось совпадение визуальной и гистологической картины заболевания. Однако при заборе материала из дистальной части пищевода у указанных больных (4-5 кусочков) встре­тились с кровотечением у 3-х человек, которое было остановлено лишь с применением электрокоагуляции во время процедуры. Отсутствие необходимости подтверждать видимую патологию у больных легкими формами эзофагита гистологическим материалом заставило нас в даль­нейшем производить забор биоптатов лишь у больных с подозрением на метаплазию и злокачественный процесс в стенке пищевода. Наличие пищевода Баррета, выявленного гистологически у 3-х больных из 59 человек с тяжелыми формами эзофагита (5, 1%) соответствует данным патологоанатомов, которые считают, что это заболевание встречается в 1 из 20 наблюдений [Cameron A.J., 1990].

Внутрипищеводная рН-метрия

Выявляемость ГЭРБ при использовании внутрипищеводной рН-метрии достигает по данным Г.А.Амбалова [54] - 92%, Fuchs [55] - 96%. Э.Г.Эзериетис и соавт. [56] отмечали, что в условиях нулевой кислотности с нейтральной внутрижелудочной реакцией натощак, у части больных показатели рН в пищеводе оставалась в норме, что, по их мнению, не исключает возможности наличия регургитации желудочно­го содержимого в пищевод.

По нашему мнению, наиболее полную информацию можно полу­чить, одновременно регистрируя рН на различных уровнях пищевода, начиная с абдоминального его отдела.

Для увеличения выявляемости ГЭРБ С.А.Березин и соавт., [57]; А.В.Суходольский, [58]; J.W.Battaglini et al., [59] перед проведением кратковременной рН-метрии пищевода в желудок исследуемому вво­дили около 200 мл. 0, 1% раствора соляной кислоты. Ю.М.Панцырев и соавт. [60] считали более целесообразным производить стимуляцию же­лудочной секреции гистамином, что, по их мнению, позволяет изучить внутрипищеводный рН в более естественных условиях. ГА. Амбалов [55], А.Е.Лагода [62], А.Н.Дикушин [50] полагали эти дополнения к исследованию внутрипищеводного рН необязательными.

Понижение рН пищевода ниже 4, 0 и повышение выше 7, 0 соот­ветственно расценивается как рефлюкс кислоты или рефлюкс щелочи [59, 60, 62]. По данным N.E.Schindebeck и соавт. [62], следует различать физиологический и патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. Физиологическим рефлюксом считали снижение рН пищевода ниже. До 10, 5% времени суточной регистрации рН, т.е. до 2, 5 часов за сутки, что за 1 час соответствует 6 минутам. Если общее время закисления пищевода превышало 6 минут за 1 час, то рефлюкс считали патологи­ческим. Л.И.Геллер и соавт. [63] отмечали, что почти у всех больных с длительностью внутрипищеводного закисления более 15 минут на протяжении 1 часа измерения, что соответствовало 18% от времени регистрации, выявлен рефлюкс-эзофагит.

Н.Ю.Лорие и соавт., [26]; J.W.Battaglini et al., [60] полагали, что раз­витие рефлюкс-эзофагита зависит не только от регургитации кислого содержимого, но и времени очищения и опорожнения от него (нейтра­лизации рН) просвета пищевода. Скорость убывания химического раз­дражителя из просвета пищевода называют клиренсом пищевода [30], Указанными авторами установлено, что нормальным клиренсом явля­ется очищение пищевода от соляной кислоты за 5-10 пустых глотков с интервалом между ними в 30 секунд (1, 5-3 мин.) и что при нормальном клиренсе пищевода единичные рефлюксы не вызывают пептического эзофагита. Вместе с тем, В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк [64] считают тест клиренса кислоты и нейтрализации рН в пищеводе необъективной про­бой, имеющей лишь исторический интерес.

Внутрипищеводная рН-метрия выполнена нами у 105 человек с ГПОД, у 178 больных ХГДЯ, у 34 - с ЖКБ, у 48 пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и у 42 чел. Контрольной группы.

При анализе результатов обследования контрольной группы лиц лишь у 15 из них (35, 7±7, 4%) выявлено закисление рН-среды пищевода в среднем на высоту 2, 9±0, 4 см. выше кардии при суммарном времени закисления 2, 9+0, 2 мин. за 1 час исследования, т.е. 4, 9±0, 7% от часа. Число эпизодов рефлюкса за 1 час составило 1, 9+0, 7. Отсутствие клинических и морфологических изменений позволили нам отнести указанные характеристики желудочно-пищеводного рефлюкса к физио­логическим.

Из 365 исследований рН-среды пищевода у больных ГЭРБ и раз­личными заболеваниями органов брюшной полости патологический ЖПР зафиксирован у 334 человек (91, 5±1, 5%), его характеристики достоверно превышали показатели физиологического ЖПР, за исключением числа эпизодов рефлюкса за 1 час у больных ЖКБ (табл. 5.7).

Из представленных в таблице данных видно, что наиболее высокая интенсивность и продолжительность патологического ЖПР была харак­терна для больных ГПОД. С тенденцией к уменьшению его показателей он был зафиксирован у больных с сочетанными заболеваниями и при­мерно в 2 раза меньше, характеристика рефлюкса по числу эпизодов и продолжительности закисления пищевода, отличалась от пациентов с ГПОД у больных ХГДЯ. В то время как патологический ЖПР у лиц с ЖКБ регистрировался наиболее низкими величинами из всех групп больных.

Несмотря на статистически несущественную разницу средних ве­личин по высоте рефлюкса, этот показатель отличался в группах боль­ных. Так среди 53 больных ХГДЯ с высоким рефлюксом у большинства пациентов (41 чел.) имелось стенозирующее течение язвенной болезни 12-перстной кишки.

Таблица 5.7


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 374; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.018 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь