Манометрия пищеводно-желудочного перехода у больных различными заболеваниями органов брюшной полости

 

Группы больных	N	ДЛИНА КАРДИИ (см) 1	НПЗВД (мм.рт.ст.) И	Тонус желудка (мм.рт.ст.) III	ПЖГД (мм.рт.ст.) IY	Коэффи­циент
1. Показатели группы сравнения		3, 91 ±0, 33	19, 02 ± 0, 66	6, 04 + 0.58	13, 01±!, 27	3, 15: 1
2. ГПОД		1, 84 + 0, 04	17, 24 ±0, 32	9, 53 + 0, 91	7, 72 ± 0, 2	1, 81: 1
3. ХГДЯ		2, 96 ± 0, 05	14, 24 г 0, 27	6, 34 ±0, 31	7, 92 + 0, 93	2, 25: 1
4. ЖКБ		2, 63 ± 0, 06	17, 31 ±0.34	8, 15 ±0, 45	9, 15 ±0, 54	2, 12: 1
5. Сочетанные заболевания		1, 99 ±0, 09	14, 87+ 1, 21	7, 49 ± 0, 65	7, 46 + 0, 56	1, 99: 1

 

Примечание к таблице 5.8

 

 

Достоверность различий	I	II	III	IY
Р 1-3			> 0, 05
Р2-3				> 0, 05
Р 2 - 4		> 0, 05
Р2-5	> 0, 05			> 0, 05
Р 3 - 5		> 0, 05		> 0, 05
Р4-5			> 0, 05

 

Остальные различия достоверны.

В основе ГЭРБ у больных ЖКБ было повышенное внутрижелудоч-ное давление (8, 15 ± 0, 45 мм.рт.ст.), способствовавшему уменьшению пищеводно-желудочного градиента давления, что при небольшом сни­жении давления в кардии и малом его укорочении приводило к срыву механизмов компенсации ее замыкательной функции.

Анализ полученных данных во всех группах больных выявил об­ратную корреляционную зависимость тяжести рефлюкс-эзофагита от длины кардии (г = - 0, 387) и состояния тонуса НПЗВД (г = - 0, 436). С укорочением длины кардии наблюдались более выраженные морфоло­гические изменения в слизистой оболочке пищевода. Так, длина кардии при стенозируюшем рефлюкс-эзофагите почти в 3 раза была меньше длины кардии у больных, не имевших пептического эзофагита. Сни­жение тонуса НПЗВД также способствовало развитию более тяжелых морфологических изменений в стенке пищевода: у лиц со стенозирующим рефлюкс-эзофагитом тонус НПЗВД был более чем в 2 раза ниже по сравнению с больными, не имевшими их. Показатели пищеводно-желудочного градиента давления (ПЖГД) и коэффициента (отношение тону­са НПЗВД к внутрижелудочному давлению) не отличались от величин группы сравнения у больных хроническим рефлюкс-эзофагитом и у па­циентов, не имевших морфологических изменений в пищеводе. Однако у лиц с более тяжелыми проявлениями ГЭРБ они были в 2 и более раза ниже величин физиологической нормы.

Нарушение перистальтики пищевода регистрировали у 10, 5% больных ГЭРБ. У 37 больных отмечалось снижение амплитуды перис­тальтических сокращений до 28, 4+1, 2 мм.рт.сх, учащение ритма со­кращений (повышение скорости распространения волны), увеличение скорости подъема волны и ее падения (укорочение продолжительности сокращения). Мы характеризовали это состояние перистальтики как «раздраженный пищевод». Эти изменения в основном были характер­ны для пациентов с острыми формами пептического эзофагита от катаральных до язвенных морфологических изменений. Обычно после успешного консервативного лечения рефлюкс-эзофагита или после операции нормальная пищеводная перистальтика восстанавливалась. У 6 больных со стенозирующим рефлюкс-эзофагитом наблюдали редкие сокращения пищевода (до 2, 7+0, 8 в 1 мин.) малой силы и третичные перистальтические волны, которые, как известно, не имеют пропульсивной силы. Исследование пропульсивной функции пищевода важно у больных пептическим эзофагитом при необходимости хирургического вмешательства и предотвращении послеоперационной дисфагии.

Выявление основных причин, способствующих развитию ГЭРБ, характер осложнений, развившихся вследствие желудочно-гшщеводного рефлюкса, являются основными факторами в выборе метода лечения.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений

Показания к операции

В литературе существуют разноречивые мнения о показаниях к хирургическому лечению ГЭРБ. Часть хирургов ставят широкие пока­зания к оперативной коррекции НЗФК, поскольку довольно часто через короткий промежуток времени после медикаментозного лечения насту­пает рецидив симптомов, а желудочно-пишеводный рефлюкс осложня­ется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. Медикаментозное лечение у многих больных лишь отдаляет сроки развития осложнений, после чего оперативное вмешательство становится неотвратимым [27]. M.Meinero и соавт. [75] показанием к хирургическому лечению считают неэффективность консервативной терапии ГЭРБ в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи, а также развитие осложнений - пептических язв или стеноза пищевода. А.Н.Дикушин [49] оперировал больных ГЭРБ вследствие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы при неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель, Г.А.Амбалов [54] - при наличии катараль­ного рефлюкс-эзофагита с частыми обострениями, несоблюдение режи­ма консервативного лечения (часто по экономическим соображениям), Richardson W.S. et al. [76] - снижении качества жизни. А.Ф.Черноусое и соавт. [77], Д.И.Тамулевичюте и соавт. [30], Redind von R. (1983) напротив, считали, что основная часть больных рефлюкс-эзофагитом нуждается в консервативном лечении. Оперативное вмешательство они применяли только при наличии строгих показаний: кровотечении, пептической стриктуре пищевода, подозрении на рак, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с анемическим синдромом, наличии сопутствующего заболевания, требующего хирургического лечения. В.Н.Васильев [78] полагал, что медикаментозная терапия у больных с тяжелым эрозивным эзофагитом предпочтительнее в сравнении с опе­рацией. Menin R.A. и соавт. [70] предлагали ориентироваться не только на наличие рефлюкс-эзофагита, но и снижении давления в нижней пи­щеводной зоне высокого давления ниже 10 мм.рт.ст. и наличии интен­сивного закисления пищевода.

Некоторые авторы считали оптимальным оперировать больных при «внепищеводных» проявлениях рефлюкс-эзофагита - повторные пневмонии, частое обострение хронического бронхита, хронический рефлюксный ларингит и фарингит, поражение зубов [26, 79]. При опера­тивном вмешательстве по поводу хронической гастродуоденальной язве, сочетанной с ГЭРБ, необходимость коррекции кардии решается не одно­значно. Согласно данным В.В.Вахидова и соавт. [80], К.И.Палтанавичюс [81] ГЭРБ у этих больных может развиться уже в ближайшие дни после ваготомии или резекции желудка. Целенаправленное рентгенологическое исследование позволило им выявить ГЭРБ у 35—49, 1% больных после операций на желудке, не имевших клинических и рентгенологических признаков недостаточности кардии до вмешательства. Сотрудница нашей клиники Г.И.Климова [82] установила, что у 91, 7% больных хронической язвой желудка и 12-перстной кишки, нуждающихся в оперативном лече­нии, имеется НЗФК вследствие снижения тонуса НПЗВД и пищеводно-желудочного градиента давления, особенно выраженное у пациентов со стенозом 12-перстной кишки. После резекции желудка, особенно в пер­вый год после операции, наступало прогрессирование признаков НЗФК и увеличение числа пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что указывает, по ее мнению, на необходимость одновременно с основным оперативным вмешательством по поводу язвенной болезни (резекцией желудка) выпол­нять антирефлюксные операции. А.И.Горбашко и соавт. [4], Ю.Е.Березов и соавт. [83] также считали, что профилактическое применение антирефлюксных операций при резекции желудка у пациентов с НЗФК должно быть обязательным элементом. В.М.Буянов и соавт. [14], А.И.Горбашко и соавт. [84] проводили обязательную коррекцию кардии при ее недоста­точности, когда в объем оперативного вмешательства был включен любой вид ваготомии. Другую точку зрения имеют А.Ф.Черноусое и соавт. [40] считая, что коррекцию НЗФК, сочетанной с язвой 12-перстной кишки или желудка, нужно проводить только при выраженном рефлюкс-ззофагите и полагали, что резекция желудка по Бильрот - 2 устраняет пептический фактор и тем нивелирует развитие рефлюкс-эзофагита.

При сочетании ГЭРБ с желчнокаменной болезнью показания к коррекции кардии В.А.Кубышкин и соавт. [85] делят на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям они относили: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которой свойственны все осложнения рефлюкса; пульмональная или ларингеальная симптома­тика желудочно-пищеводного рефлюкса, пищевод Баррета. Относи­тельными показаниями к симультанным антирефлюксным операциям они считали: большую длительность заболевания и отсутствие эффекта от комплексной антирефлюксной терапии, наличие рентгенологически документированного рефлюкса, эндоскопические признаки эзофагита 2-3 ст. по Savary-Miller, подтвержденные данными биопсии, давление в НПЗВД ниже 15-10 мм.рт.ст., рН ниже 4, 0 на протяжении 10% всего времени исследования, нарушение моторики пищевода. К.В.Пучков и соавт. [86, 87], А.Г.Хитарьян и соавт. [17] сообщили о возможности одномоментного хирургического лечения триады Кастена (хронической язвы 12-перстной кишки, желчнокаменной болезни и грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы) видеолапароскопическим способом.

Нами было проведено оперативное лечение 397 больным гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с различными заболе­ваниями органов брюшной полости. Выделяли абсолютные, настойчи­вые и относительные показания к операции (табл. 5.9).

Из таблицы видно, что большинство больных (323 чел., 81, 4%) опе­рировали по абсолютным и настойчивым показаниям. По абсолютным показаниям оперированы больные из-за метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по желудочному или кишечному типу с высоким риском малигнизации дистального его отдела (пищевод Баррета) или не возможности адекватного питания вследствие стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Коррекцию замыкательной функции кардии, независимо от того имеется или не имеется ее недостаточность, выполняли всегда, когда производили селективную проксимальную ваготомию, т.к. эта операция приводит к разрушению анатомических образований этой зоны.

 

 

Таблица 5.9

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: